Профилактика гипотермии при ожогах: как сохранить тепло во время наркоза

Профилактика гипотермии при ожогах во время наркоза является одной из важнейших задач анестезиологии и реаниматологии, поскольку переохлаждение значительно ухудшает прогноз и увеличивает риски осложнений у пациентов с обширными ожогами. Эти пациенты особенно уязвимы к потере тепла из-за нарушения кожного барьера, массивной потери жидкости и повышенного метаболизма. Сохранение нормальной температуры тела, или нормотермии, требует комплексного подхода и тщательного контроля на всех этапах лечения. Понимание механизмов потери тепла и применение эффективных стратегий согревания помогают обеспечить безопасность и ускорить выздоровление.

Что такое гипотермия и почему она опасна при ожогах

Гипотермия — это снижение температуры тела ниже 35°C. В нормальных условиях организм поддерживает стабильную внутреннюю температуру в пределах 36,5–37,5°C благодаря сложным механизмам терморегуляции. Однако при ожогах эти механизмы нарушаются, и риск развития гипотермии, или переохлаждения, значительно возрастает, особенно во время хирургических вмешательств под общим наркозом.

Различают несколько степеней гипотермии:

• Легкая гипотермия: температура тела 32–35°C.
• Умеренная гипотермия: температура тела 28–32°C.
• Тяжелая гипотермия: температура тела ниже 28°C.

При ожогах даже легкая степень переохлаждения может иметь серьезные последствия. Опасность гипотермии (ГТ) заключается в том, что она запускает каскад патологических реакций, усугубляющих тяжесть состояния пациента. Например, снижается свертываемость крови, что может привести к увеличению кровопотери во время операции и повышению потребности в переливании крови. Также угнетается иммунная система, что делает обожженного пациента более восприимчивым к инфекциям, которые являются частым и крайне опасным осложнением ожоговой болезни. Нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возрастает риск аритмий и ишемии миокарда. Замедляется метаболизм лекарственных препаратов, что может привести к их накоплению и токсическому действию, а также удлиняет время пробуждения после анестезии.

Почему переохлаждение особенно опасно при ожогах под наркозом

Переохлаждение или гипотермия (ГТ) при ожогах представляет собой уникальную и особенно опасную проблему, которая многократно усиливается в условиях общей анестезии. Понимание этих причин помогает медицинским специалистам более эффективно разрабатывать и применять стратегии профилактики.

Ключевые факторы, делающие обожженных пациентов уязвимыми к ГТ во время наркоза:

• Обширное нарушение кожного барьера. Кожа является основным органом, регулирующим потерю тепла. При глубоких и обширных ожогах этот барьер разрушен, что приводит к значительным неконтролируемым потерям тепла через испарение воды с поверхности раны. Площадь ожога прямо пропорциональна объему теплопотерь.
• Изменение метаболизма. Пациенты с ожогами находятся в состоянии гиперметаболизма, но при этом их механизмы терморегуляции ослаблены. Организм тратит огромное количество энергии на восстановление тканей и борьбу с инфекцией, что при понижении температуры может быть еще более затруднено.
• Массивная инфузионная терапия. Лечение ожогов часто включает введение больших объемов внутривенных растворов, которые, если их предварительно не подогреть, быстро охлаждают организм изнутри.
• Влияние общего наркоза. Препараты для анестезии подавляют центр терморегуляции в гипоталамусе, расширяют периферические сосуды (вазодилатация), что увеличивает теплоотдачу с поверхности тела, и снижают общий метаболизм, уменьшая выработку тепла. В результате, способность организма поддерживать нормотермию значительно ослабевает.
• Открытые полости и холодная среда операционной. Во время хирургических вмешательств ожоговые раны часто остаются открытыми на длительное время. Температура в операционной, как правило, ниже комфортной для обнаженного пациента, а холодные инструменты и поверхности дополнительно способствуют потере тепла.

Сочетание этих факторов приводит к тому, что даже при стандартных операциях по поводу ожогов температура тела пациента может быстро снижаться, создавая угрозу для жизни и здоровья.

Механизмы потери тепла и развитие гипотермии во время анестезии

Потеря тепла организмом происходит по нескольким основным механизмам, которые особенно активно проявляются у пациентов с ожогами, находящихся под воздействием общего наркоза. Понимание этих механизмов имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий профилактики гипотермии (ГТ).

Таблица: Основные механизмы потери тепла и их особенности при ожогах под наркозом

Общий наркоз (анестезия) усугубляет все эти механизмы, поскольку он вызывает:

• Вазодилатацию (расширение кровеносных сосудов), увеличивая приток крови к поверхности кожи и тем самым усиливая излучение и конвекцию.
• Подавление центра терморегуляции в гипоталамусе, который в норме запускает механизмы сохранения тепла (дрожь, сужение сосудов) в ответ на холод.
• Снижение метаболической выработки тепла, так как мышечная активность снижается, и нет дрожи.

В сочетании с уже нарушенным кожным барьером и потребностью в массированной инфузионной терапии, эти факторы делают пациентов с ожогами исключительно восприимчивыми к гипотермии, что требует постоянной бдительности и активного применения методов согревания.

Комплексный подход к профилактике гипотермии: основные методы

Эффективная профилактика гипотермии (ГТ) у пациентов с ожогами, особенно во время анестезии, требует применения комплексного подхода, охватывающего все этапы лечения: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. Цель состоит в поддержании нормотермии, то есть нормальной температуры тела, чтобы минимизировать риски и способствовать скорейшему выздоровлению.

Основные направления комплексного подхода включают:

• Оценка риска. Перед операцией анестезиолог проводит тщательную оценку состояния пациента, площади и глубины ожога, общего состояния организма. Пациенты с обширными ожогами, маленькие дети и пожилые люди имеют более высокий риск развития ГТ.
• Подготовка операционной. Температура в операционной поддерживается на уровне 24–26°C, что выше обычных 20–22°C, чтобы уменьшить конвективные потери тепла. Все поверхности, с которыми будет контактировать пациент, должны быть подогреты или изолированы.
• Предварительное согревание пациента. Если это возможно и состояние пациента позволяет, начинают активное согревание еще до введения в наркоз. Это может включать использование подогретых одеял или систем принудительной подачи теплого воздуха. Цель — создать "запас тепла" в организме.
• Согревание инфузионных растворов и крови. Все внутривенные растворы, кровь и кровезаменители, которые вводятся пациенту, должны быть подогреты до температуры тела с помощью специальных устройств. Это предотвращает внутреннее охлаждение организма.
• Согревание дыхательной смеси. Дыхательные смеси, подаваемые через аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), должны быть подогреты и увлажнены. Это минимизирует потери тепла через дыхательные пути и предотвращает высушивание слизистых оболочек.
• Постоянный мониторинг температуры. Температура тела пациента должна измеряться непрерывно с помощью пищеводного, ректального, назофарингеального или мочепузырного термометра. Это позволяет оперативно реагировать на любые отклонения.
• Изоляция и укрытие. Любые участки тела, не задействованные в операции, должны быть укрыты подогретыми одеялами или специальными термоизолирующими пленками, чтобы уменьшить потери тепла через излучение и конвекцию.
• Минимизация времени воздействия холода. Время, когда ожоговые раны остаются открытыми, должно быть сокращено до минимума.

Этот многогранный подход позволяет эффективно бороться с переохлаждением, значительно повышая безопасность и эффективность лечения ожогов.

Активные и пассивные методы согревания: что применяется в стационаре

Для поддержания нормальной температуры тела и профилактики гипотермии (ГТ) у пациентов с ожогами во время наркоза применяются как активные, так и пассивные методы согревания. Каждый из них имеет свои особенности и механизмы действия, а их комбинированное использование обеспечивает максимальную эффективность.

Активные методы согревания

Активные методы направлены на целенаправленное добавление тепла организму пациента. Они являются наиболее эффективными для предотвращения или коррекции уже развившейся ГТ.

Основные активные методы:

• Системы принудительной подачи теплого воздуха (конвекционное согревание). Это наиболее распространенный и эффективный метод. Гибкие одеяла с каналами для воздуха помещаются над или под пациентом, а специальный аппарат подает в них подогретый воздух. Теплый воздух равномерно распределяется по поверхности тела, активно согревая пациента и минимизируя потери тепла через конвекцию и излучение.
• Подогрев внутривенных растворов и крови. Все растворы для инфузии, а также кровь и ее компоненты, проходящие через специальный прибор-подогреватель, доводятся до температуры тела (37°C) перед введением пациенту. Это имеет решающее значение, так как введение холодных растворов является одной из главных причин внутреннего охлаждения.
• Подогретые и увлажненные дыхательные смеси. Смеси газов, подаваемые через аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проходят через увлажнитель и подогреватель, чтобы предотвратить потерю тепла через дыхательные пути и избежать высушивания слизистых оболочек.
• Подогрев операционного стола. Современные операционные столы могут быть оснащены встроенными системами подогрева, которые поддерживают комфортную температуру поверхности, предотвращая кондуктивную потерю тепла.
• Системы с циркулирующей водой. Это матрасы или одеяла, через которые циркулирует подогретая вода. Они также обеспечивают эффективное контактное согревание.

Пассивные методы согревания

Пассивные методы направлены на уменьшение потерь тепла организмом пациента без активного добавления тепла извне. Они играют важную вспомогательную роль.

Основные пассивные методы:

• Термоизолирующие одеяла и пленки. Специальные многослойные одеяла, фольгированные или обычные хлопчатобумажные одеяла используются для укрытия тех частей тела, которые не участвуют в операции. Это помогает уменьшить потери тепла через излучение и конвекцию.
• Шапочки и носки/бахилы. Голова является значительной поверхностью для теплопотери, поэтому использование шапочки помогает сохранить тепло. Те же принципы применяются и к конечностям.
• Поддержание высокой температуры окружающей среды. Повышение температуры в операционной до 24–26°C значительно снижает температурный градиент между телом пациента и окружающей средой, тем самым уменьшая конвективные и радиационные потери тепла.
• Минимизация воздействия холодных поверхностей. Использование сухих, теплых простыней и салфеток, а также избегание контакта с холодными металлическими поверхностями.

Совместное применение этих методов позволяет достичь наилучших результатов в борьбе с переохлаждением и обеспечить оптимальные условия для выздоровления пациента с ожогами.

Мониторинг температуры тела: ключ к безопасности

Мониторинг температуры тела — это неотъемлемая часть профилактики и управления гипотермией (ГТ) у пациентов с ожогами, особенно находящихся под анестезией. Постоянное и точное измерение температуры позволяет медицинскому персоналу своевременно выявлять снижение температуры и оперативно применять корректирующие меры, тем самым предотвращая развитие серьезных осложнений.

Почему мониторинг так важен:

• Раннее выявление переохлаждения. Температура тела может снижаться достаточно быстро, особенно при обширных ожогах. Непрерывный мониторинг позволяет заметить тенденцию к снижению температуры на самых ранних этапах.
• Оценка эффективности согревающих мероприятий. Мониторинг показывает, насколько успешно применяются активные и пассивные методы согревания, и позволяет корректировать их интенсивность.
• Предотвращение осложнений. Поддержание нормотермии напрямую влияет на снижение риска аритмий, коагулопатии, инфекций и других патологических состояний, связанных с ГТ.
• Оптимизация действия лекарств. Многие лекарственные препараты метаболизируются по-разному при изменении температуры тела. Точный мониторинг помогает анестезиологу правильно дозировать препараты.
• Улучшение исходов. Доказано, что поддержание нормотермии улучшает результаты лечения, сокращает время пребывания в стационаре и снижает смертность.

Методы измерения температуры тела:

Выбор метода измерения зависит от клинической ситуации, возраста пациента и доступного оборудования.

Таблица: Методы измерения температуры тела

Обычно у пациентов под общим наркозом предпочтение отдается измерению температуры в центральных областях тела (пищевод, прямая кишка, мочевой пузырь), поскольку они наиболее точно отражают истинную температуру внутренних органов. Постоянный контроль и фиксация изменений температуры являются залогом безопасного и успешного ведения пациента.

Роль пациента и команды в борьбе с переохлаждением

Эффективная профилактика гипотермии (ГТ) у пациентов с ожогами — это результат слаженной работы всей медицинской команды и, в определенной степени, сотрудничества с пациентом. Понимание роли каждого звена этой цепи имеет решающее значение для достижения наилучших результатов.

Роль пациента:

Хотя пациент во время наркоза не может активно участвовать в процессах терморегуляции, его информированность и доверие к медицинскому персоналу играют важную роль.

• Сообщение о дискомфорте до наркоза. Если пациент чувствует холод или озноб до начала операции, он должен сообщить об этом медицинскому персоналу. Это дает возможность начать активное согревание заблаговременно.
• Психологическая подготовка. Осознание того, что врачи принимают все необходимые меры для сохранения тепла, помогает снизить тревогу и страх, что также способствует лучшему физиологическому ответу организма.
• Соблюдение рекомендаций после пробуждения. После операции, при восстановлении сознания, пациент может ощущать холод. Сообщение об этом и следование рекомендациям по согреванию (например, укрывание дополнительным одеялом) помогает стабилизировать температуру.

Роль медицинской команды:

Медицинская команда, включающая анестезиолога-реаниматолога, хирургов, операционных сестер и медицинских сестер отделения реанимации, несет основную ответственность за поддержание нормотермии.

• Анестезиолог-реаниматолог:
  • Отвечает за оценку риска ГТ до операции.
  • Выбирает и контролирует применение активных методов согревания (подогрев растворов, дыхательных смесей, конвекционные системы).
  • Осуществляет постоянный мониторинг температуры тела пациента.
  • Корректирует дозы анестетиков с учетом возможного влияния на терморегуляцию.
• Хирург:
  • Минимизирует время, в течение которого ожоговые раны остаются открытыми.
  • Использует подогретые растворы для обработки ран.
  • Сотрудничает с анестезиологом для оптимизации операционного поля и сохранения тепла.
• Операционная сестра:
  • Обеспечивает подогрев операционной, простыней и одеял.
  • Участвует в подготовке и использовании систем активного согревания.
  • Помогает в укрытии пациента термоизолирующими материалами.
  • Следит за температурой инструментов и оборудования.
• Медицинские сестры отделения реанимации:
  • Продолжают мониторинг температуры в послеоперационном периоде.
  • Применяют активные и пассивные методы согревания до полной стабилизации температуры пациента.
  • Оказывают психологическую поддержку пациенту.

Только скоординированные действия и внимательное отношение каждого члена команды позволяют эффективно противостоять гипотермии, значительно улучшая прогноз для пациента с ожогами.

Значение профилактики гипотермии для исхода лечения ожогов

Профилактика гипотермии (ГТ) — это не просто дополнительная мера комфорта, а ключевой компонент комплексного лечения ожоговых пациентов, оказывающий прямое влияние на исход заболевания. Поддержание нормотермии, то есть нормальной температуры тела, является одним из ключевых факторов, определяющих успешность восстановления и минимизацию осложнений.

Значение профилактики гипотермии для исхода лечения ожогов заключается в следующем:

• Снижение смертности и заболеваемости. Исследования показывают, что пациенты, у которых удается поддерживать нормотермию во время и после операции, имеют значительно более низкий риск летального исхода и развития серьезных осложнений по сравнению с теми, кто страдает от переохлаждения.
• Уменьшение кровопотери. Гипотермия нарушает процесс свертывания крови, что приводит к увеличению кровотечений во время хирургических вмешательств. Предотвращение ГТ способствует нормальной коагуляции и сокращает необходимость в переливании крови.
• Снижение риска инфекционных осложнений. Переохлаждение угнетает иммунную систему, делая организм более восприимчивым к бактериальным и грибковым инфекциям. Поддержание нормотермии способствует сохранению адекватной иммунной защиты, что имеет решающее значение для пациентов с обширными ожогами, которые и так подвержены высокому риску инфицирования.
• Ускорение заживления ран. Нормальная температура тела необходима для оптимального метаболизма и клеточной активности, которые являются основой процессов регенерации и заживления ожоговых ран. Гипотермия замедляет эти процессы, увеличивая время до восстановления кожных покровов.
• Сокращение времени пребывания в стационаре. Меньшее количество осложнений, более быстрое заживление и стабилизация состояния пациента напрямую влияют на сокращение продолжительности госпитализации, что является важным экономическим и социальным аспектом.
• Улучшение переносимости анестезии и послеоперационного периода. Пациенты с нормотермией быстрее пробуждаются после наркоза, испытывают меньше послеоперационной тошноты и боли, что значительно улучшает их общее самочувствие и психологическое состояние.
• Снижение метаболического стресса. Поддержание нормальной температуры тела помогает уменьшить энергетические затраты организма на терморегуляцию, позволяя ему направить ресурсы на борьбу с ожоговой болезнью.

Таким образом, активная и последовательная профилактика гипотермии при ожогах является не просто частью рутинной анестезиологической практики, а фундаментальным элементом, который существенно улучшает все аспекты лечения, обеспечивая безопасность и способствуя скорейшему и полноценному восстановлению пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Термические и химические ожоги". Протокол ведения больных. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Интенсивная терапия: Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Ожоги: Руководство. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1999.
5. Perioperative hypothermia: management and prevention. European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) Guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2018 Sep;35(9):661-678.