Препараты для анестезии при ожогах: что использует врач и почему

Боль от ожогов является одной из самых интенсивных и продолжительных в медицине, требующей немедленного и эффективного обезболивания. Выбор препаратов для анестезии при ожогах — это сложный и ответственный процесс, который учитывает множество факторов: от площади и глубины поражения до возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в обеспечении комфорта и безопасности пациента, подбирая оптимальную стратегию анестезии и анальгезии, которая поможет справиться с болью во время перевязок, диагностических процедур и операций, а также в послеоперационный период. Эта статья подробно расскажет о различных препаратах и методах, используемых для облегчения боли у пациентов с ожогами, и объяснит, почему врачи делают тот или иной выбор.

Почему ожоги требуют особого подхода к обезболиванию

Интенсивность болевых ощущений при ожогах часто превосходит боль от других травм, что обусловлено глубоким повреждением нервных окончаний и тканей. Ожог — это не только местное повреждение, но и мощный стрессовый фактор для всего организма, вызывающий системную воспалительную реакцию, ожоговый шок и психоэмоциональные расстройства. Помимо постоянной фоновой боли, пациенты регулярно испытывают сильные болевые приступы во время медицинских манипуляций, таких как перевязки, некрэктомия (удаление омертвевших тканей) или аутодермопластика (пересадка кожи). Без адекватного обезболивания эти процедуры становятся невыносимыми, замедляют выздоровление и могут привести к развитию посттравматического стрессового расстройства. Поэтому применение анестезии и анальгезии является не просто способом устранить дискомфорт, но и важной частью комплексного лечения, направленной на стабилизацию состояния пациента, улучшение качества жизни и ускорение регенерации тканей.

Основные задачи анестезии и анальгезии при ожогах

Эффективное обезболивание при ожоговой травме преследует несколько ключевых целей, которые обеспечивают не только физический комфорт, но и способствуют скорейшему выздоровлению пациента. Важнейшие задачи, которые ставит перед собой врач-анестезиолог-реаниматолог при выборе стратегии обезболивания, включают:

• Купирование острой боли: Немедленное и эффективное устранение болевых ощущений, возникающих сразу после травмы и на протяжении всего периода лечения. Это крайне важно для предотвращения развития болевого шока и снижения уровня стресса.
• Обеспечение безболезненности процедур: Создание условий для проведения необходимых медицинских манипуляций (перевязок, обработки ран, хирургических вмешательств) без причинения пациенту чрезмерных страданий. Это позволяет качественно выполнять лечебные мероприятия и уменьшает психологическую травму.
• Снижение стресс-ответа организма: Боль и тревога вызывают выработку стрессовых гормонов, которые могут усугублять состояние ожогового пациента, влиять на сердечно-сосудистую систему и иммунитет. Адекватная анестезия помогает свести эту реакцию к минимуму.
• Улучшение психологического состояния: Устранение постоянной боли и страха перед процедурами значительно улучшает психоэмоциональный фон, способствует сотрудничеству пациента с медицинским персоналом и ускоряет реабилитацию.
• Предотвращение хронизации боли: Недостаточное купирование острой боли может привести к формированию хронического болевого синдрома. Правильно подобранная анестезия снижает риск его развития.
• Сведение к минимуму побочных эффектов: Выбор препаратов и методов, которые обеспечивают эффективное обезболивание при минимальных системных воздействиях и побочных реакциях, особенно важен для пациентов с ожогами, у которых часто нарушены функции внутренних органов.

Классификация методов анестезии, применяемых при ожогах

Для обеспечения адекватного обезболивания при ожогах используется широкий спектр анестезиологических методов, каждый из которых имеет свои показания и особенности. Выбор конкретного метода анестезии или их комбинации всегда индивидуален и определяется площадью и глубиной ожога, общим состоянием пациента, типом предстоящей процедуры и другими факторами. Основные методы анестезии, применяемые в ожоговой практике, включают:

• Местная анестезия: Препараты вводятся непосредственно в область вокруг ожога или на его поверхность, временно блокируя нервные окончания и болевые импульсы в этой ограниченной зоне. Применяется для небольших поверхностных ожогов или при незначительных процедурах.
• Регионарная анестезия: Обезболивание достигается путем блокирования нервных стволов или сплетений, иннервирующих более обширную область тела, чем при местной анестезии. Это могут быть блокады периферических нервов, а также эпидуральная или спинальная анестезия, позволяющие обезболить конечность или значительную часть туловища.
• Общая анестезия (наркоз): Состояние, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, не чувствует боли и не помнит происходящего. Используется для обширных и глубоких ожогов, при длительных и болезненных хирургических вмешательствах, а также в ситуациях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны.
• Седация: Введение препаратов, которые снижают уровень тревоги и вызывают сонливость, но при этом пациент может сохранять сознание и реагировать на команды. Часто применяется для уменьшения страха и дискомфорта во время перевязок или перед проведением регионарной или общей анестезии.
• Системная анальгезия: Применение обезболивающих препаратов (чаще всего опиоидных или нестероидных противовоспалительных средств), которые действуют на весь организм, снижая общее восприятие боли. Этот метод часто используется в комбинации с другими для обеспечения фонового обезболивания.

Местная анестезия при ожогах: что и когда используют

Местная анестезия — это один из наиболее доступных и безопасных способов купирования боли при ограниченных ожогах, особенно при поверхностных поражениях. Она позволяет временно блокировать нервные импульсы непосредственно в зоне повреждения, устраняя болевые ощущения. Для местной анестезии при ожогах обычно применяют следующие препараты:

• Лидокаин: Один из наиболее распространенных местных анестетиков. Он быстро начинает действовать и обеспечивает обезболивание средней продолжительности. Используется в виде растворов для инфильтрационной анестезии (введение препарата под кожу вокруг ожога) или в составе специальных гелей и мазей для поверхностного нанесения на неповрежденные участки кожи перед процедурами.
• Бупивакаин: Отличается более длительным действием по сравнению с лидокаином, что делает его предпочтительным для процедур, требующих продолжительного обезболивания. Также может использоваться для инфильтрации или в составе растворов для проводниковой анестезии, но с осторожностью из-за потенциальной кардиотоксичности при превышении дозировки.

Местную анестезию используют в следующих случаях:

• Поверхностные ожоги небольшой площади (первой и второй степени А).
• Локальные болезненные процедуры, такие как удаление пузырей, биопсия тканей, установка периферических венозных катетеров в неповрежденных зонах.
• При перевязках небольших ожоговых ран, когда системное обезболивание может быть избыточным или противопоказано.

Однако местная анестезия имеет свои ограничения. Она малоэффективна или противопоказана при обширных ожогах, глубоких поражениях (третья степень и выше), а также на поврежденных тканях, где нарушено кровообращение и всасывание препарата может быть непредсказуемым. Кроме того, существует риск системной токсичности при использовании больших доз анестетиков, особенно у детей и пациентов с нарушенной функцией почек или печени. Врач всегда тщательно рассчитывает дозировку, исходя из веса пациента и площади предполагаемой обработки, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов.

Регионарная анестезия для ожоговых пациентов: преимущества и применение

Регионарная анестезия — это метод обезболивания, при котором анестетик вводится в непосредственной близости от крупных нервных стволов или сплетений, блокируя передачу болевых импульсов от обширной области тела к центральной нервной системе. Этот вид анестезии предлагает значительные преимущества для пациентов с ожогами, особенно при поражении конечностей или туловища. Основные преимущества регионарной анестезии:

• Мощное и продолжительное обезболивание: Регионарные блокады обеспечивают высокоэффективное купирование боли, часто превосходящее действие системных опиоидных анальгетиков, при этом с меньшими побочными эффектами.
• Меньшее системное воздействие: В отличие от общей анестезии или высоких доз системных обезболивающих, регионарная анестезия оказывает минимальное влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, что особенно важно для ослабленных пациентов с обширными ожогами.
• Уменьшение потребности в опиоидах: Эффективное регионарное обезболивание позволяет значительно снизить дозу или полностью отказаться от опиоидных анальгетиков, уменьшая риск побочных эффектов, таких как угнетение дыхания, тошнота, рвота и запоры.
• Сохранение сознания: Пациент остается в сознании, что позволяет ему общаться с врачом, а при необходимости выполнять его просьбы, например, при изменении положения тела. Это также снижает психологический стресс, связанный с потерей контроля.
• Улучшение исходов: Снижение болевого синдрома и стресс-ответа способствует лучшему заживлению ран, уменьшению частоты инфекционных осложнений и сокращению сроков госпитализации.

Применение регионарной анестезии при ожогах:

• Блокады периферических нервов: Введение анестетика рядом с нервом, иннервирующим обожженную конечность или ее часть. Например, блокада плечевого сплетения для обезболивания руки или блокада бедренного нерва для ноги.
• Эпидуральная анестезия: Введение анестетика в эпидуральное пространство позвоночника. Используется для обезболивания обширных ожогов туловища или нижних конечностей. Позволяет установить катетер для длительного введения анестетика, обеспечивая продолжительное купирование боли в течение нескольких дней.
• Спинальная анестезия: Однократное введение анестетика в спинномозговое пространство. Обеспечивает быстрое и мощное обезболивание нижней части тела, но действует ограниченное время. Применяется для коротких, но очень болезненных процедур на нижних конечностях.

Врач-анестезиолог-реаниматолог тщательно оценивает показания и противопоказания к регионарной анестезии, учитывая общее состояние пациента, наличие инфекции в месте инъекции, нарушения свертываемости крови и другие факторы. При правильном выборе и проведении регионарная анестезия является мощным инструментом для эффективного и безопасного обезболивания ожоговых пациентов.

Общая анестезия или наркоз при ожогах: ингаляционные и внутривенные препараты

Общая анестезия, или наркоз, является наиболее радикальным методом обезболивания и применяется при обширных, глубоких и крайне болезненных ожогах, а также при длительных и сложных хирургических вмешательствах, таких как некрэктомия и аутодермопластика. Она обеспечивает полное выключение сознания, отсутствие боли, амнезию и мышечную релаксацию. При общей анестезии при ожогах анестезиолог-реаниматолог использует комбинацию препаратов, которые вводятся либо ингаляционно (через дыхательные пути), либо внутривенно.

Ингаляционные анестетики

Эти препараты вводятся через специальную маску или эндотрахеальную трубку, смешиваясь с вдыхаемым воздухом. Они быстро достигают мозга через легкие, вызывая потерю сознания, и так же быстро выводятся из организма, что обеспечивает хороший контроль над глубиной наркоза и быстрое пробуждение.

• Севофлуран: Широко используется благодаря быстрому наступлению и окончанию действия, а также минимальному раздражающему эффекту на дыхательные пути. Считается одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков, особенно для детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы.
• Десфлуран: Обладает еще более быстрым началом и окончанием действия, что делает его идеальным для коротких процедур и ситуаций, требующих быстрого пробуждения. Однако может вызывать раздражение дыхательных путей и требует специальных испарителей.

Внутривенные анестетики

Эти препараты вводятся непосредственно в вену и быстро распределяются по организму, достигая центральной нервной системы.

• Пропофол: Популярный препарат для индукции и поддержания анестезии. Обеспечивает быстрое засыпание и пробуждение, обладает противорвотным действием. Однако может вызывать значительное снижение артериального давления, что требует тщательного контроля, особенно у пациентов в ожоговом шоке.
• Кетамин: Уникальный анестетик, который обладает мощным анальгетическим и седативным действием, не вызывая при этом угнетения дыхания и сердечно-сосудистой системы (а иногда даже стимулирует их). Часто используется при ожогах, особенно у детей и пациентов в шоковом состоянии, когда другие анестетики могут быть опасны из-за их способности снижать давление. Однако кетамин может вызывать психомоторное возбуждение и галлюцинации во время пробуждения, поэтому его часто комбинируют с бензодиазепинами.
• Мидазолам: Бензодиазепин, который используется для премедикации (подготовки к наркозу), седации и в составе комбинированной анестезии. Обладает анксиолитическим (противотревожным), седативным и амнестическим действием, помогая пациенту забыть неприятные моменты.
• Опиоидные анальгетики (Фентанил, Морфин, Промедол): Являются неотъемлемой частью общей анестезии, обеспечивая мощное обезболивание. Фентанил обладает быстрым и коротким действием, что удобно для хирургических манипуляций. Морфин и промедол применяются для более длительного обезболивания, в том числе в послеоперационном периоде. Их использование требует контроля за дыханием, так как опиоиды могут вызывать угнетение дыхательного центра.

Выбор конкретных препаратов и их дозировок при общей анестезии всегда осуществляется индивидуально, исходя из состояния пациента, объема и травматичности операции, а также потенциальных рисков и пользы.

Специфика выбора препаратов для анестезии у различных групп пациентов с ожогами

Выбор анестетиков и тактики анестезиологического обеспечения при ожогах существенно зависит от индивидуальных особенностей пациента. Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать возраст, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и площадь поражения, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность обезболивания.

Анестезия у детей с ожогами

Дети с ожогами требуют особого внимания из-за их физиологических и психологических особенностей:

• Физиологические различия: У детей более быстрый метаболизм, большая площадь поверхности тела относительно веса, незрелость ферментных систем печени и почек, что влияет на дозировку и выведение препаратов. Они более подвержены гипотермии (переохлаждению) и быстрому развитию гипогликемии (снижению уровня сахара в крови).
• Психологический аспект: Дети испытывают сильный страх и тревогу перед медицинскими процедурами.
• Препараты:
  • Кетамин: Часто является препаратом выбора для седации и анальгезии у детей с ожогами, особенно при перевязках, благодаря его способности не угнетать дыхание и поддерживать гемодинамику. Однако для предотвращения психомоторного возбуждения его часто комбинируют с мидазоламом.
  • Пропофол: Используется с осторожностью из-за риска выраженного снижения артериального давления.
  • Ингаляционные анестетики (Севофлуран): Предпочтительны для индукции и поддержания общей анестезии у детей благодаря быстрому и мягкому действию, а также минимальному раздражающему эффекту.
  • Регионарная анестезия: Очень эффективна и часто используется в педиатрии, позволяя снизить дозы системных препаратов.

Анестезия у пожилых пациентов с ожогами

Пожилые люди с ожогами имеют ряд особенностей, которые усложняют выбор анестезии:

• Сопутствующие заболевания: Часто страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, хронических болезней легких, почек и печени, сахарного диабета.
• Сниженный резерв органов: С возрастом снижается функциональный резерв всех систем организма, что делает их более чувствительными к действию анестетиков и склонными к осложнениям.
• Препараты:
  • Дозировки всех препаратов должны быть значительно снижены, учитывая возрастные изменения метаболизма и выведения.
  • Предпочтение отдается препаратам с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
  • Регионарная анестезия может быть особенно полезна, так как позволяет уменьшить системное воздействие.
  • Тщательный контроль жизненных функций является обязательным.

Анестезия при обширных и глубоких ожогах (массивных ожогах)

Пациенты с обширными ожогами часто находятся в критическом состоянии, связанном с ожоговым шоком, системной воспалительной реакцией и нарушением функции многих органов:

• Потеря жидкости и электролитов: Требует агрессивной инфузионной терапии.
• Нарушение терморегуляции: Риск гипотермии.
• Острая почечная недостаточность, легочные осложнения, нарушения свертываемости крови.
• Препараты:
  • Кетамин: Часто является препаратом выбора благодаря своему минимальному влиянию на гемодинамику и способности поддерживать артериальное давление.
  • Опиоидные анальгетики: Используются для мощного обезболивания, но дозы тщательно титруются с учетом состояния пациента.
  • Мышечные релаксанты: Необходимы для обеспечения искусственной вентиляции легких при обширных операциях.
  • Выбор всегда основан на сведении к минимуму негативного воздействия на уже скомпрометированные системы организма.

Как врач принимает решение о выборе анестетика при ожогах

Выбор препаратов для анестезии и общей стратегии обезболивания при ожогах — это многофакторный процесс, требующий от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний и клинического опыта. Решение принимается после тщательного анализа множества данных и обсуждения с хирургической бригадой. Вот ключевые факторы, влияющие на выбор тактики анестезии:

1. Площадь и глубина ожога:
   • Малые, поверхностные ожоги могут быть обезболены местной или регионарной анестезией.
   • Обширные и глубокие ожоги, требующие длительных хирургических вмешательств, почти всегда требуют общей анестезии и комбинированной системной анальгезии.
2. Возраст пациента:
   • У детей и пожилых пациентов применяются особые подходы к дозировке и выбору препаратов из-за физиологических особенностей, незрелости или снижения функций органов.
   • Дети могут требовать большей седации или кетамина для поддержания гемодинамики.
   • Пожилым пациентам нужны сниженные дозы и тщательный контроль сопутствующих заболеваний.
3. Общее состояние пациента:
   • Наличие ожогового шока, сердечно-сосудистой недостаточности, почечной или печеночной дисфункции, анемии или инфекции существенно влияет на выбор анестетика.
   • Пациентам в тяжелом состоянии предпочтительны препараты, минимально влияющие на гемодинамику (например, кетамин) или регионарная анестезия.
4. Тип и длительность предстоящей процедуры:
   • Для коротких перевязок могут быть достаточны седация и местное обезболивание.
   • Для обширной некрэктомии или аутодермопластики, требующей полной неподвижности и безболезненности, необходима общая анестезия.
   • Длительные процедуры могут потребовать применения препаратов пролонгированного действия или постоянной инфузии.
5. Наличие сопутствующих заболеваний:
   • Аллергия на конкретные препараты, астма, эпилепсия, заболевания сердца или почек — все это учитывается при выборе анестетика, чтобы избежать осложнений.
   • Например, пациентам с бронхиальной астмой предпочтительны ингаляционные анестетики, не вызывающие бронхоспазм.
6. Психоэмоциональное состояние пациента:
   • Выраженная тревога или фобия могут потребовать более глубокой седации или применения препаратов с амнестическим эффектом (например, мидазолам).
7. Опыт анестезиолога:
   • Врач всегда выбирает те методы и препараты, с которыми он имеет наибольший опыт и уверен в их безопасности для данного пациента.

После сбора всей необходимой информации анестезиолог разрабатывает индивидуальный план анестезиологического обеспечения, который может включать комбинацию нескольких методов и препаратов для достижения максимального эффекта при минимальных рисках.

Возможные риски и побочные эффекты анестезии при ожогах

Любое медицинское вмешательство, в том числе и анестезия, сопряжено с определенными рисками и потенциальными побочными эффектами. Особенно это актуально для пациентов с ожогами, чье состояние часто бывает нестабильным из-за системных реакций организма на травму. Анестезиолог-реаниматолог всегда тщательно оценивает эти риски и принимает меры для их сведения к минимуму. Важно понимать, что современная анестезиология значительно продвинулась в вопросах безопасности, но некоторые риски остаются:

• Аллергические реакции: Могут возникнуть на любой анестетик или вспомогательный препарат. Варьируются от легкой кожной сыпи до жизнеугрожающего анафилактического шока. Анестезиологи готовы к таким ситуациям и имеют необходимые средства для экстренной помощи.
• Нарушения дыхания: Некоторые препараты (особенно опиоидные анальгетики и общие анестетики) могут угнетать дыхательный центр, приводя к поверхностному или замедленному дыханию. В таких случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Снижение артериального давления (гипотензия), нарушения сердечного ритма, повышение или снижение частоты сердечных сокращений. Эти эффекты могут быть вызваны как самими анестетиками (например, пропофол), так и реакцией организма на операцию или травму.
• Тошнота и рвота: Часто возникают после общей анестезии или применения опиоидов. Существуют эффективные противорвотные препараты, которые помогают справиться с этим побочным эффектом.
• Психоневрологические расстройства: Могут включать спутанность сознания, дезориентацию, галлюцинации (особенно после кетамина) или длительное послеоперационное возбуждение. Эти эффекты чаще наблюдаются у детей и пожилых пациентов и часто купируются дополнительной медикаментозной терапией.
• Осложнения регионарной анестезии: К ним относятся повреждение нерва, кровотечение или инфекция в месте инъекции. Эти осложнения редки и обычно связаны с анатомическими особенностями пациента или нарушением техники выполнения процедуры.
• Осложнения со стороны почек и печени: В редких случаях некоторые анестетики могут оказывать токсическое воздействие на эти органы, особенно у пациентов с уже существующими нарушениями их функции.

Для сведения этих рисков к минимуму анестезиолог-реаниматолог проводит тщательное предоперационное обследование, индивидуально подбирает дозы препаратов, осуществляет непрерывный контроль жизненно важных функций пациента во время и после процедуры, а также готов к немедленному устранению любых возникших осложнений.

Роль анестезиолога-реаниматолога в лечении ожогов

Анестезиолог-реаниматолог занимает центральное место в мультидисциплинарной команде, занимающейся лечением пациентов с ожогами. Его роль выходит далеко за рамки простого обезболивания и включает в себя комплексное ведение пациента на всех этапах лечения. Основные функции анестезиолога-реаниматолога в ожоговой практике:

• Оценка состояния пациента: Проведение детального предоперационного осмотра, сбор анамнеза, оценка степени тяжести ожога, выявление сопутствующих заболеваний и аллергических реакций. Это позволяет анестезиологу составить полную картину состояния пациента и выбрать наиболее безопасную тактику анестезии.
• Разработка индивидуального плана анестезии: На основе полученных данных анестезиолог-реаниматолог подбирает оптимальный метод и комбинацию препаратов для анестезии и анальгезии, учитывая вид предстоящей процедуры (перевязка, операция), ее длительность, возраст и общее состояние пациента.
• Проведение анестезии и анальгезии: Осуществление выбранного метода обезболивания, будь то местная, регионарная или общая анестезия, а также проведение седации.
• Непрерывный контроль жизненных функций: Постоянное наблюдение за дыханием, сердечным ритмом, артериальным давлением, уровнем насыщения крови кислородом, температурой тела и другими показателями во время всей процедуры и в послеоперационном периоде. Это позволяет своевременно выявить и скорректировать любые отклонения.
• Коррекция системных нарушений: Участие в лечении ожогового шока, коррекция электролитных нарушений, поддержание адекватного кровообращения, управление дыхательной функцией и предотвращение развития полиорганной недостаточности.
• Интенсивная терапия: Введение препаратов для поддержания жизненно важных функций, проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии и других мероприятий в реанимационном отделении.
• Послеоперационное обезболивание: Обеспечение адекватного контроля боли в течение всего послеоперационного периода, используя различные методы и препараты для повышения комфорта пациента и ускорения его восстановления.
• Психологическая поддержка: Взаимодействие с пациентом, объяснение предстоящих процедур, снижение тревоги и страха, что способствует лучшему психологическому состоянию и сотрудничеству.

Таким образом, анестезиолог-реаниматолог является не только специалистом по обезболиванию, но и ключевым врачом, обеспечивающим безопасность и стабильность состояния ожогового пациента на всех этапах его лечения.

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Острый ожог" (Российская Федерация). Утверждены Министерством здравоохранения РФ. Доступны на сайте Минздрава или профильных медицинских ассоциаций.
3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии для медицинских сестер и фельдшеров / Под ред. А.П. Зильбера, Э.В. Недашковского. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011.
4. Всемирная организация здравоохранения (WHO). Руководство по ведению острой боли. Женева: Издательство ВОЗ; 2019.
5. Анестезия по Миллеру / Под ред. Р. Д. Миллера и соавт. 9-е изд. Elsevier, 2020.