Общий наркоз при ожирении: особенности проведения и снижение рисков

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

06.11.2025

6 мин.

Проведение общего наркоза, или общей анестезии, является сложным и ответственным процессом, требующим от анестезиолога-реаниматолога глубоких знаний и опыта. Когда речь идет об общем наркозе при ожирении, задачи существенно усложняются из-за множества физиологических особенностей, характерных для пациентов с избыточной массой тела. Понимание этих нюансов и следование четкому плану действий позволяет минимизировать риски и обеспечить безопасность пациента на всех этапах: от предоперационной подготовки до полного восстановления.

Ожирение как фактор риска при общем наркозе

Ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, что приводит к значительному увеличению индекса массы тела (ИМТ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ожирение как ИМТ 30 кг/м² и выше. Для пациентов с ожирением проведение любой операции под общим наркозом сопряжено с повышенными рисками по сравнению с людьми с нормальной массой тела. Это обусловлено тем, что избыток жировой ткани влияет практически на все системы организма, изменяя их функционирование и реакции на анестезиологические препараты и хирургическое вмешательство.

Ключевые факторы риска, связанные с ожирением при проведении общей анестезии, включают: увеличенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, нарушения функции дыхания, изменения в метаболизме лекарственных средств, а также технические сложности при доступе к венам, интубации трахеи и позиционировании пациента. Понимание этих аспектов позволяет анестезиологу разработать индивидуализированную стратегию анестезии, направленную на обеспечение максимальной безопасности и эффективности.

Физиологические особенности пациентов с избыточным весом и их влияние на анестезию

Избыточный вес и ожирение приводят к серьезным изменениям в анатомии и физиологии организма, которые имеют прямое отношение к планированию и проведению общего наркоза. Эти изменения затрагивают ключевые системы, ответственные за дыхание, кровообращение и метаболизм лекарственных препаратов.

Дыхательная система

У пациентов с ожирением часто наблюдается снижение объема легких, особенно функциональной остаточной емкости, из-за давления избыточной жировой ткани на диафрагму и грудную клетку. Это затрудняет нормальное дыхание и приводит к уменьшению запасов кислорода. Распространенной проблемой является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который характеризуется эпизодами полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна, что вызывает гипоксемию (снижение уровня кислорода в крови) и гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа). СОАС значительно увеличивает риск дыхательных осложнений во время и после общей анестезии, включая трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей, десатурацию и послеоперационную дыхательную недостаточность.
Сердечно-сосудистая система

Ожирение тесно связано с развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. Увеличенная масса тела требует большего объема циркулирующей крови и повышенной работы сердца, что приводит к хронической нагрузке на миокард. Это делает пациентов с ожирением более чувствительными к гипотензивному действию некоторых анестетиков и увеличивает риск развития аритмий и ишемических событий во время операции и в послеоперационном периоде.
Обмен веществ и желудочно-кишечный тракт

Нарушения обмена веществ, такие как сахарный диабет 2 типа и дислипидемия, часто сопутствуют ожирению. Эти состояния требуют особого внимания при подготовке к операции, поскольку могут влиять на заживление ран, функцию почек и сердца. Кроме того, у пациентов с ожирением выше риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) из-за повышенного внутрибрюшного давления. Это повышает вероятность регургитации желудочного содержимого и аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции анестезии, что является крайне опасным осложнением.

Подготовка к общему наркозу при ожирении: ключевые этапы

Эффективная предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасности общего наркоза у пациентов с ожирением. Она включает в себя тщательную оценку состояния здоровья и, по возможности, оптимизацию выявленных нарушений.

Для обеспечения максимальной безопасности во время общей анестезии при ожирении крайне важны следующие этапы:

Этап подготовки	Описание и обоснование
Комплексная предоперационная оценка	Оценка начинается с подробного сбора анамнеза, выяснения сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, СОАС), принимаемых медикаментов и перенесенных операций. Проводится физикальный осмотр для оценки состояния дыхательных путей (оценка по Маллампати, измерение окружности шеи), выявления особенностей телосложения и возможных трудностей с доступом к венам. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, электролиты, уровень глюкозы. Инструментальные методы диагностики могут включать ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, спирометрию. Особое внимание уделяется выявлению и оценке тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Консультации смежных специалистов	В зависимости от выявленных проблем, могут потребоваться консультации терапевта, кардиолога, пульмонолога, эндокринолога. Их рекомендации направлены на стабилизацию хронических заболеваний, коррекцию артериального давления, гликемии и функции дыхания, что значительно снижает анестезиологические риски.
Оптимизация состояния здоровья	По возможности, за несколько недель или месяцев до плановой операции рекомендуется снижение веса под контролем диетолога, нормализация артериального давления, строгий контроль уровня глюкозы в крови, а также коррекция дыхательных нарушений, например, с помощью СИПАП-терапии (постоянного положительного давления в дыхательных путях) при СОАС. Отказ от курения и алкоголя также улучшает прогноз. Цель — привести состояние пациента к максимально стабильным показателям до вмешательства, чтобы организм был лучше готов к стрессу общей анестезии и операции.
Информирование пациента	Подробное объяснение пациенту всех особенностей предстоящего общего наркоза, возможных рисков и мер по их предотвращению. Это помогает снизить тревожность и повышает доверие к медицинскому персоналу.

Особенности проведения общей анестезии у пациентов с ожирением

Само проведение общего наркоза у пациентов с избыточным весом требует от анестезиолога-реаниматолога особого внимания к деталям и применения специализированных техник. Каждый этап анестезии — от индукции до поддержания и выхода из нее — имеет свои сложности.

Выбор анестетиков и расчет дозировки

Выбор анестезиологических препаратов и их дозировка представляют собой одну из главных задач. Дозировка многих препаратов для общего наркоза обычно рассчитывается исходя из идеальной или скорректированной массы тела, а не из фактической, поскольку жировая ткань слабо перфузируется и не участвует в метаболизме многих лекарств. Тем не менее, некоторые липофильные препараты (растворимые в жирах) могут накапливаться в жировой ткани, что приводит к пролонгированному действию и более медленному выведению. Анестезиолог-реаниматолог должен тщательно подходить к расчету доз, чтобы избежать как недостаточной, так и избыточной анестезии, а также пролонгированного пробуждения. Применяются внутривенные и ингаляционные анестетики, мышечные релаксанты и анальгетики, с учетом индивидуальных фармакокинетических особенностей пациента.
Обеспечение проходимости дыхательных путей

Интубация трахеи у пациентов с ожирением может быть значительно затруднена из-за особенностей анатомии: короткая толстая шея, увеличенный язык, избыточные мягкие ткани в области глотки и гортани, ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника. Это повышает риск трудной интубации и, как следствие, десатурации (резкого снижения уровня кислорода в крови). Анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к применению различных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, таких как видеоларингоскопы, фиброоптические бронхоскопы и другие специальные инструменты. Предоксигенация (насыщение крови кислородом перед индукцией) проводится дольше и более тщательно.
Поддержание вентиляции и газообмена

Во время общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с ожирением могут возникать ателектазы (спадение участков легких), гипоксия и гиперкапния из-за давления избыточного жира на диафрагму и уменьшения податливости легочной ткани. Для оптимизации вентиляции часто применяются специальные режимы ИВЛ, например, с использованием положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), которое помогает поддерживать альвеолы открытыми. Также используется рекрутмент-маневр, направленный на раскрытие спавшихся участков легких. Правильное позиционирование пациента на операционном столе (например, в положении «положение пляжного кресла» или с приподнятым головным концом) также способствует улучшению механики дыхания.
Интраоперационный мониторинг

Расширенный мониторинг крайне важен. Помимо стандартных показателей (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография), может потребоваться инвазивный мониторинг артериального давления, измерение центрального венозного давления, мониторинг нервно-мышечной проводимости для адекватного контроля действия миорелаксантов, а также мониторинг температуры тела. Из-за особенностей терморегуляции у людей с ожирением возрастает риск гипотермии или, наоборот, перегревания. Тщательный контроль всех параметров помогает анестезиологу оперативно реагировать на любые изменения в состоянии пациента.

Послеоперационный период: минимизация осложнений после общего наркоза

Послеоперационный период является не менее критичным этапом для пациентов с ожирением после общего наркоза. Здесь также существует ряд особенностей, требующих пристального внимания.

После пробуждения от общего наркоза пациенты с ожирением требуют особого наблюдения и интенсивных мер для предотвращения осложнений:

Пробуждение и экстубация

Пробуждение после общей анестезии у пациентов с ожирением может быть замедленным из-за пролонгированного действия анестетиков и мышечных релаксантов, накапливающихся в жировой ткани. Экстубация (удаление интубационной трубки) проводится только при полном восстановлении сознания, адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса. Часто для безопасности пациент находится в приподнятом положении (полусидя), чтобы облегчить дыхание и уменьшить давление на диафрагму. Анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к повторной интубации в случае развития дыхательной недостаточности.
Контроль боли и поддержание дыхания

Адекватное обезболивание после операции является ключевым для ранней активизации пациента и предотвращения дыхательных осложнений. При этом выбор анальгетиков должен учитывать особенности метаболизма и дыхательной функции. Некоторые опиоиды могут угнетать дыхание, что особенно опасно для пациентов с СОАС. Часто используются мультимодальные подходы к обезболиванию, включающие комбинацию препаратов и методов (например, регионарная анестезия), чтобы минимизировать побочные эффекты. Тщательный мониторинг дыхания, пульсоксиметрия, а при необходимости и капнография, проводятся в послеоперационном периоде. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная кислородная терапия или применение СИПАП-маски для поддержания проходимости дыхательных путей.
Профилактика тромбоэмболических осложнений

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, из-за замедленного кровотока, хронического воспаления и часто имеющихся нарушений свертываемости крови. Для профилактики используются фармакологические средства (низкомолекулярные гепарины) и немедикаментозные методы, такие как компрессионный трикотаж или пневматическая компрессия нижних конечностей, а также ранняя активизация и мобилизация пациента после операции.

Снижение рисков общего наркоза при ожирении: комплексный подход

Снижение рисков при проведении общего наркоза пациентам с ожирением — это результат междисциплинарного взаимодействия и тщательного планирования на каждом этапе. Комплексный подход включает в себя несколько ключевых составляющих, которые работают вместе для обеспечения максимальной безопасности.

Для эффективного снижения рисков необходимо придерживаться следующих принципов:

Тщательная предоперационная оценка и подготовка: Максимальная оптимизация состояния здоровья пациента до операции. Сюда входит коррекция сопутствующих заболеваний, снижение веса (если это возможно и необходимо), лечение СОАС и информирование пациента о предстоящей процедуре.
Индивидуализированный план анестезии: Разработка уникальной стратегии анестезии с учетом всех физиологических особенностей конкретного пациента, его сопутствующих заболеваний и типа хирургического вмешательства.
Выбор адекватных методов и препаратов: Использование современных анестетиков и оборудования, а также применение техник, направленных на облегчение интубации и поддержание оптимальной вентиляции легких. Дозировка препаратов должна быть тщательно рассчитана.
Усиленный мониторинг: Постоянный и расширенный контроль всех жизненно важных показателей во время операции и в послеоперационном периоде.
Оптимизированное послеоперационное ведение: Адекватное обезболивание, ранняя активизация, профилактика дыхательных и тромбоэмболических осложнений, а также тщательное наблюдение в палате интенсивной терапии при необходимости.
Междисциплинарная команда: Сотрудничество анестезиолога-реаниматолога, хирурга, терапевта, кардиолога, пульмонолога, эндокринолога и других специалистов для комплексного управления состоянием пациента.

Подводя итог, общий наркоз при ожирении является вызовом для анестезиолога-реаниматолога, но при грамотном, системном подходе и строгом соблюдении всех рекомендаций, риски могут быть значительно минимизированы. Важно помнить, что каждый пациент уникален, и индивидуализированный подход является залогом успешного исхода.

Список литературы

Федеральные клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение абдоминальных операций у пациентов с ожирением. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. М., 2016.
Баутин А.Е. Анестезиология и реаниматология. Избранные главы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6-е изд. / Butterworth J.F., Mackey D.C., Wasnick J.D. – McGraw-Hill Education, 2018.
Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Gropper M.A., Miller R.D., Fleisher L.A., et al. – Elsevier, 2020.
Anesthesia for the Obese Patient / D.O. Warner, A.D. Gayer, A.J. Sprung. – В: Benumof's Airway Management: Principles and Practice, 3-е изд. – Elsevier, 2013.