Анестезия при ожирении: полное руководство по рискам и безопасной подготовке

Анестезия при ожирении сопряжена с повышенными рисками из-за глубоких физиологических изменений в организме пациентов. Избыточная масса тела, определяемая индексом массы тела (ИМТ) свыше 30 кг/м², вызывает комплексные нарушения в работе дыхательной, сердечно-сосудистой и метаболической систем. Эти изменения включают снижение функциональной остаточной емкости легких (объема воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха), увеличение работы дыхания и предрасположенность к апноэ во сне, а также изменения в распределении и метаболизме анестетиков.

Для безопасного проведения анестезии у пациентов с ожирением необходима специализированная предоперационная подготовка и индивидуализированный подход к анестезиологической тактике. Это включает тщательную оценку функции легких и сердца, управление артериальным давлением и гликемией, а также выбор методов индукции и поддержания анестезии, минимизирующих осложнения. Подобный подход позволяет снизить вероятность дыхательных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических событий.

Предоперационная подготовка пациента с ожирением: комплексный подход

Цель предоперационной подготовки пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) — выявление и компенсация коморбидных патологий, оценка дыхательных путей и прогнозирование анестезиологических рисков для разработки персонализированного протокола ведения.

Тщательная клиническая оценка и сбор анамнеза у пациентов с ожирением

Первоначальная и всесторонняя клиническая оценка является фундаментом успешной предоперационной подготовки. Она включает детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр, направленные на выявление и оценку степени тяжести ожирение-ассоциированных заболеваний. При этом особое внимание уделяется тем системам, которые наиболее подвержены воздействию избыточного веса и играют критическую роль во время анестезии.

• Медицинский анамнез: Собирают информацию о наличии и продолжительности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), обструктивного апноэ сна (ОАС) или синдрома ожирения-гиповентиляции (СОГ). Уточняют сведения о перенесенных инсультах, транзиторных ишемических атаках, тромбозах глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболиях легочной артерии (ТЭЛА).
• Хирургический и анестезиологический анамнез: Важны данные о предыдущих операциях, особенно о сложностях интубации или вентиляции легких, длительности послеоперационного пробуждения, развитии анестезиологических осложнений.
• Физикальный осмотр: Проводится комплексный осмотр, включающий измерение роста и веса для расчета индекса массы тела (ИМТ). Оценивают окружность шеи, расстояние от подбородка до грудины, степень открывания рта, выраженность подкожно-жировой клетчатки на шее и лице, а также по шкале Маллампати для прогнозирования трудной интубации трахеи. Обращают внимание на признаки ОАС (храп, эпизоды апноэ, дневная сонливость). Аускультация легких и сердца, оценка периферических отеков и состояния сосудистого доступа также являются обязательными.
• Лекарственный анамнез: Уточняют все принимаемые пациентом препараты, их дозировки, а также наличие аллергических реакций. Это позволяет скорректировать терапию перед операцией и предотвратить нежелательные взаимодействия с анестетиками.

Необходимые лабораторные и инструментальные исследования перед анестезией

Расширенное лабораторное и инструментальное обследование позволяет объективизировать степень функциональных нарушений, выявить скрытые патологии и оценить анестезиологический риск. Объем исследований корректируется в зависимости от сопутствующих заболеваний и типа предстоящего хирургического вмешательства.

Для систематизации предоперационного обследования ниже представлена таблица с ключевыми исследованиями и их обоснованием:

Оптимизация сопутствующих заболеваний до операции

Активная предоперационная оптимизация выявленных сопутствующих заболеваний критически важна для улучшения исходов анестезии и хирургии. Она включает медикаментозную коррекцию, изменение образа жизни и, в некоторых случаях, отсрочку плановой операции до достижения целевых показателей.

Контроль артериальной гипертензии

Необходимо достичь стабильного контроля артериального давления (АД) до операции. Целевые значения АД должны быть индивидуализированы, но обычно стремятся к показателям ниже 140/90 мм рт. ст. Это снижает риск периоперационных сердечно-сосудистых событий. Большинство антигипертензивных препаратов, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), рекомендуется продолжать принимать вплоть до дня операции. ИАПФ и БРА могут быть отменены за 24 часа до операции из-за риска выраженной гипотензии во время анестезии.

Управление сахарным диабетом

Оптимальный контроль гликемии является приоритетом. Целевой уровень глюкозы в крови перед операцией обычно составляет 6,1–8,3 ммоль/л. Достижение стабильного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7% в течение 2-3 месяцев до плановой операции значительно улучшает заживление ран и снижает риск инфекционных осложнений. Инсулинотерапия и прием пероральных сахароснижающих препаратов должны быть скорректированы в соответствии с протоколами предоперационного голодания и под контролем эндокринолога.

Коррекция обструктивного апноэ сна (ОАС)

При выявленном или подозреваемом ОАС, особенно умеренной или тяжелой степени, следует рекомендовать продолжение или начало терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или других методов неинвазивной вентиляции легких. Эта мера позволяет улучшить оксигенацию и снизить риск послеоперационных дыхательных осложнений. Пациента необходимо информировать о повышенном риске обструкции дыхательных путей и дыхательной депрессии после анестезии.

Предотвращение аспирации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Пациенты с ожирением и ГЭРБ имеют высокий риск аспирации желудочного содержимого в легкие во время индукции анестезии. Для снижения этого риска назначают фармакологические препараты, такие как ингибиторы протонной помпы (ИПП) или H2-блокаторы, за несколько дней до операции, а также прокинетики в день операции. Быстрая последовательная индукция анестезии также является стандартной практикой для таких пациентов.

Оценка функции печени и почек

При наличии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) или ожирение-ассоциированной нефропатии проводится оценка степени их функциональных нарушений. Дисфункция этих органов может существенно влиять на метаболизм и выведение анестетиков и других лекарственных средств, требуя коррекции дозировок и выбора препаратов с преимущественно внепеченочным или внепочечным выведением.

Питание и диетические рекомендации в предоперационном периоде

Правильное питание и соблюдение диетических рекомендаций в предоперационном периоде способствуют оптимизации метаболического статуса и снижению рисков. Хотя радикальная потеря веса перед неотложной операцией невозможна, для плановых вмешательств даже умеренное снижение массы тела может улучшить результаты.

• Рекомендации по снижению веса: Если операция не срочная, а ожирение выраженное, может быть рекомендована программа контролируемого снижения веса в течение нескольких месяцев до операции. Даже потеря 5-10% от исходной массы тела может значительно улучшить легочную функцию, снизить артериальное давление и гликемию.
• Предоперационное голодание: Стандартные рекомендации по голоданию перед операцией для пациентов с ожирением включают отказ от твердой пищи за 6-8 часов и от прозрачных жидкостей за 2 часа до анестезии. Важно строго соблюдать эти правила из-за повышенного риска ГЭРБ и аспирации.
• Карбогидратная нагрузка: В некоторых случаях, особенно при плановых операциях, может быть рекомендована предоперационная углеводная нагрузка (например, прием специального напитка за 2 часа до операции), что может улучшить чувствительность к инсулину и уменьшить послеоперационный катаболизм.

Выбор анестезиологической тактики: оценка рисков и индивидуальный план

Выбор метода анестезии и фармакологического обеспечения базируется на оценке функционального статуса (ASA), типа оперативного вмешательства и анатомических особенностей пациента.

Выбор метода анестезии: общая, регионарная или комбинированная

Выбор между общей и регионарной анестезией, или их комбинацией, является одним из ключевых решений, влияющих на безопасность пациента с ожирением. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Общая анестезия

Общая анестезия предполагает полную потерю сознания и мышечное расслабление. Она часто необходима для больших и длительных операций.

• Преимущества: Полный контроль над дыхательными путями и вентиляцией легких, особенно важен при трудной интубации. Позволяет выполнять операции в различных положениях тела без дискомфорта для пациента.
• Недостатки: Повышенный риск осложнений со стороны дыхательных путей (трудная интубация, десатурация, обструкция после экстубации), выраженная депрессия дыхания, нарушение терморегуляции, риск аспирации. Необходимость тщательного контроля для предотвращения кардиоваскулярной нестабильности.
• Особенности: Требуется быстрая последовательная индукция анестезии для минимизации риска аспирации. Оптимизированное положение (рамповое положение) и усиленная преоксигенация обязательны. Вентиляция легких проводится с низкими дыхательными объемами и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) для профилактики ателектазов.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия блокирует проведение нервных импульсов в определенной области тела, сохраняя при этом сознание пациента или обеспечивая легкую седацию.

• Преимущества: Минимизирует системное воздействие анестетиков, что снижает риск дыхательной депрессии, тошноты и рвоты. Обеспечивает превосходное послеоперационное обезболивание. Может быть методом выбора для пациентов с тяжелой патологией дыхательной или сердечно-сосудистой систем, когда общая анестезия сопряжена с чрезмерными рисками.
• Недостатки: Технические трудности при выполнении (поиск анатомических ориентиров из-за избытка жировой ткани, необходимость использования удлиненных игл). Потенциальный риск повреждения нервов или развития гематомы. Ограничения по длительности и области действия. Может быть неэффективной при очень больших операционных полях или непереносимости пациентом.
• Особенности: Ультразвуковой контроль является обязательным для повышения точности и безопасности регионарных блоков. Спинномозговая и эпидуральная анестезия могут быть затруднены из-за увеличенной толщины жировой клетчатки и анатомических изменений позвоночника.

Комбинированная анестезия

Комбинация общей и регионарной анестезии часто является оптимальным решением для пациентов с ожирением.

• Преимущества: Позволяет снизить дозы общих анестетиков, уменьшая их побочные эффекты. Обеспечивает пролонгированное и эффективное послеоперационное обезболивание, что способствует ранней мобилизации и снижению потребности в опиоидах.
• Особенности: Может включать общую анестезию с одновременным проведением эпидуральной анальгезии или периферических нервных блоков.

Для наглядности и систематизации подходов к выбору метода анестезии при ожирении, представлена таблица сравнения:

Фармакологические аспекты выбора и дозирования анестетиков

Выбор и дозирование анестетиков и других препаратов у пациентов с ожирением требуют особого внимания из-за измененной фармакокинетики и фармакодинамики. Для многих препаратов дозирование на основе общей массы тела может привести к передозировке и пролонгированному действию, тогда как дозирование по идеальной массе тела может быть недостаточным.

• Общие принципы дозирования:
  • Идеальная масса тела (ИМТ): Используется для водорастворимых препаратов (например, суксаметоний, некоторые антибиотики), так как жировая ткань плохо перфузируется.
  • Безжировая масса тела (БМТ) или скорректированная масса тела (СМТ): Для липофильных препаратов (например, пропофол, фентанил, рокуроний) часто используются дозы, рассчитанные на БМТ или СМТ, которые учитывают увеличенный объем распределения в жировой ткани, но избегают дозирования на всю избыточную массу тела.
  • Насыщающие дозы и поддерживающая инфузия: Насыщающие дозы для быстрого достижения эффекта могут быть увеличены для некоторых препаратов, чтобы компенсировать увеличенный объем распределения, но поддерживающие дозы часто должны быть уменьшены.
• Ингаляционные анестетики: Севофлуран и десфлуран предпочтительнее изофлурана благодаря их низкой растворимости в жире, что обеспечивает более быстрое пробуждение и предсказуемое выведение. Тем не менее, у пациентов с тяжелым ожирением и высокой степенью абсорбции анестетика в жировую ткань, пробуждение может быть замедленным.
• Внутривенные анестетики:
  • Пропофол: Индукционная доза часто рассчитывается на СМТ, поддерживающая инфузия — на БМТ. Требуется осторожность из-за потенциальной депрессии миокарда.
  • Опиоиды (фентанил, суфентанил, ремифентанил): Фентанил и суфентанил являются липофильными и имеют увеличенный объем распределения; дозируются обычно по СМТ. Ремифентанил метаболизируется эстеразами плазмы, его фармакокинетика менее зависима от ожирения, поэтому дозируется по ИМТ и является предпочтительным для короткого действия.
  • Миорелаксанты: Суксаметоний (дитилин) дозируется по общей массе тела. Для недеполяризующих миорелаксантов (рокуроний, векуроний) доза рассчитывается по СМТ. Важно использовать контроль нейромышечной проводимости, так как выведение этих препаратов может быть замедлено из-за нарушенной функции печени и почек, а также увеличенного объема распределения.
• Вазопрессоры и инотропы: Дозирование норэпинефрина, допамина и других вазоактивных препаратов часто требует индивидуального титрования по клиническому эффекту, а не по расчетной массе тела, из-за изменения чувствительности рецепторов.

Анестезиологическое обеспечение во время операции: особенности индукции и поддержания

Анестезиологическое обеспечение пациентов с ожирением в операционной требует особой внимательности и адаптации на этапах индукции и поддержания анестезии. Цель состоит в обеспечении безопасности пациента за счет минимизации рисков, связанных с трудностью управления дыхательными путями, гипоксией, гемодинамической нестабильностью и метаболическими нарушениями, которые часто наблюдаются при избыточной массе тела. Для этого анестезиолог использует специализированные протоколы и оборудование, учитывая индивидуальные физиологические особенности каждого пациента.

Индукция анестезии у пациентов с ожирением: ключевые шаги и предотвращение рисков

Индукция анестезии, то есть процесс перехода от бодрствования к состоянию наркоза, является одним из наиболее критических этапов для пациентов с ожирением. Из-за сниженной функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) и повышенной потребности в кислороде такие пациенты подвержены быстрому развитию десатурации (снижению насыщения крови кислородом) во время апноэ. Комплексный подход включает тщательную преоксигенацию, оптимизированное позиционирование и готовность к сложным сценариям.

• Оптимизированное позиционирование для индукции: Для улучшения легочных объемов и облегчения визуализации дыхательных путей пациента укладывают в так называемое "рамповое" положение (положение с приподнятым торсом). Это достигается путем поднятия головы и верхней части туловища (шея и плечи) таким образом, чтобы наружный слуховой проход находился на одной горизонтальной линии с грудиной. Такое положение выравнивает оси ротовой полости, глотки и гортани, уменьшает давление абдоминального (брюшного) жира на диафрагму и улучшает условия для преоксигенации и интубации трахеи.
• Усиленная преоксигенация: Перед введением анестетиков, вызывающих потерю сознания, проводится усиленная преоксигенация 100%-ным кислородом в течение 3–5 минут через плотно прилегающую лицевую маску. Для пациентов с ожирением часто рекомендуется применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) или непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) во время преоксигенации. Это помогает предотвратить ателектазы (спадение альвеол), увеличить ФОЕ и создать больший кислородный резерв, что увеличивает время безопасного апноэ и даёт больше времени анестезиологу в случае трудной интубации.
• Быстрая последовательная индукция (RSI): Из-за повышенного риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и аспирации желудочного содержимого в легкие для пациентов с ожирением часто применяется быстрая последовательная индукция. Этот метод предполагает быстрое введение гипнотика и миорелаксанта с минимальным периодом вентиляции маской или без неё, после чего сразу следует интубация трахеи. Одновременно проводится маневр Селлика (давление на перстневидный хрящ) для механической обструкции пищевода.
• Выбор и дозирование препаратов для индукции:
  • Пропофол: Используется для быстрого и плавного погружения в наркоз. Индукционная доза часто рассчитывается на основе скорректированной массы тела, чтобы избежать передозировки.
  • Суксаметоний (дитилин) или рокуроний: Для быстрого достижения миорелаксации и создания условий для интубации трахеи. Суксаметоний дозируется по общей массе тела, тогда как рокуроний — по скорректированной массе тела. Необходимо быть готовым к более длительному действию этих препаратов из-за измененной фармакокинетики.
  • Опиоиды: Фентанил или суфентанил применяются для анальгезии и снижения реакции на интубацию. Дозирование часто основывается на скорректированной массе тела.
• Готовность к трудным дыхательным путям: Анестезиолог всегда должен быть готов к трудной интубации или масочной вентиляции. Необходимо иметь под рукой полный набор инструментов для трудных дыхательных путей, включая видеоларингоскопы, фиброоптические бронхоскопы, надгортанные воздуховоды различных размеров и комплект для экстренной крикотиротомии.

Поддержание анестезии: выбор анестетиков и стратегии вентиляции

После успешной индукции поддержание анестезии у пациентов с ожирением требует постоянной адаптации к их физиологическим особенностям. Основные задачи — обеспечение адекватной глубины наркоза, стабильной гемодинамики и оптимальной вентиляции легких, минимизируя при этом побочные эффекты анестетиков.

Выбор ингаляционных и внутривенных анестетиков

Выбор анестетиков для поддержания наркоза основывается на их фармакокинетике, фармакодинамике и влиянии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

• Ингаляционные анестетики: Севофлуран и десфлуран предпочтительнее изофлурана из-за их низкой растворимости в жировой ткани. Это обеспечивает более быстрое пробуждение и предсказуемое выведение препарата, что особенно важно для пациентов с ожирением, у которых медленное выведение может привести к пролонгированному эффекту и задержке восстановления. Дозирование осуществляется путем титрования по клиническому эффекту и показателям мониторинга (например, минимальная альвеолярная концентрация - МАК).
• Внутривенные анестетики (тотальная внутривенная анестезия, TIVA): Пропофол в виде постоянной инфузии может быть хорошей альтернативой ингаляционным анестетикам. Преимущества TIVA включают меньшую частоту послеоперационной тошноты и рвоты и более предсказуемое выведение, если дозировка правильно рассчитана. Для поддержания TIVA доза пропофола обычно рассчитывается на безжировую массу тела (БМТ) или скорректированную массу тела.
• Опиоиды: Ремифентанил часто является предпочтительным опиоидом для интраоперационной анальгезии, так как его метаболизм происходит внепеченочно и не зависит от функции печени или массы тела, что обеспечивает быстрое и предсказуемое действие. Дозировка ремифентанила обычно основана на идеальной массе тела. Другие опиоиды (фентанил, суфентанил) также используются, но требуют более тщательного титрования дозы и контроля из-за их липофильности и склонности к накоплению в жировой ткани.
• Миорелаксанты: Недеполяризующие миорелаксанты (например, рокуроний, векуроний) дозируются на основе скорректированной массы тела. Мониторинг нейромышечной проводимости с использованием нейростимулятора обязателен для адекватного титрования дозы и контроля восстановления функции мышц. Это помогает избежать остаточного паралича, который может усугубить послеоперационные дыхательные осложнения.

Оптимизация механической вентиляции легких

Механическая вентиляция легких у пациентов с ожирением требует стратегии, направленной на предотвращение ателектазов, улучшение газообмена и минимизацию баротравмы и волюмотравмы.

• Протективная вентиляция легких:
  • Низкие дыхательные объемы: Рекомендуется использовать дыхательные объемы 6–8 мл/кг идеальной массы тела, а не общей массы тела. Это снижает риск перерастяжения альвеол.
  • Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ): Применение умеренного или высокого уровня ПДКВ (от 8 до 15 см вод. ст. и выше, в зависимости от ситуации) является ключевым для поддержания открытых альвеол, предотвращения их спадения и улучшения вентиляционно-перфузионного соотношения.
  • Маневры рекрутмента: В некоторых случаях могут быть применены маневры рекрутмента (кратковременное повышение давления в дыхательных путях) для раскрытия спавшихся участков легких, за которыми следует установка оптимального уровня ПДКВ.
• Мониторинг параметров вентиляции: Необходимо постоянно контролировать пиковое давление в дыхательных путях и давление плато, чтобы избежать травмы легких. Также важен мониторинг капнографии (содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе) для оценки эффективности вентиляции.

Управление гемодинамикой и жидкостным балансом в интраоперационном периоде

Поддержание стабильной гемодинамики и адекватного жидкостного баланса имеет решающее значение для пациентов с ожирением, учитывая их повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

• Инвазивный гемодинамический мониторинг: Для больших и длительных операций, а также у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой патологией рекомендуется установка артериального катетера для непрерывного и точного измерения артериального давления. В некоторых случаях может быть полезен мониторинг центрального венозного давления или сердечного выброса для более глубокой оценки гемодинамического статуса и управления объемом жидкости.
• Контролируемое введение жидкостей: Избыточное введение кристаллоидных или коллоидных растворов может привести к перегрузке объемом, отеку легких и сердечной недостаточности. Применяется ограничительная стратегия инфузионной терапии, ориентированная на поддержание адекватной перфузии органов (например, диурез не менее 0,5 мл/кг/час) и минимизацию отеков.
• Использование вазоактивных и инотропных препаратов: При развитии гипотензии или снижении сердечного выброса могут быть применены вазопрессоры (например, норэпинефрин) для поддержания артериального давления или инотропы (например, добутамин) для поддержки сократительной функции миокарда. Дозировка этих препаратов должна тщательно титроваться до достижения целевых показателей гемодинамики.

Нейромышечный блок и его реверсия

Обеспечение адекватного нейромышечного блока необходимо для многих хирургических вмешательств, однако его управление у пациентов с ожирением имеет свои особенности.

• Дозирование миорелаксантов: Как упоминалось ранее, для суксаметония доза обычно рассчитывается на общую массу тела, для недеполяризующих миорелаксантов (например, рокуроний, цисатракурий) — на скорректированную массу тела. Эти рекомендации помогают избежать как недостаточного блока, так и пролонгированного действия.
• Мониторинг нейромышечной проводимости: Использование нейростимулятора для объективной оценки степени блока является обязательным. Это позволяет точно дозировать миорелаксанты и своевременно проводить реверсию.
• Реверсия нейромышечного блока: Для ускорения восстановления мышечной силы используются антагонисты миорелаксантов. Сугаммадекс является предпочтительным для реверсии рокурония и векурония, так как его действие более быстрое и эффективное, особенно при глубоком блоке. Неостигмин (в сочетании с атропином или гликопирролатом) также может быть использован для реверсии, но его действие менее предсказуемо при значительной степени блока. Адекватная реверсия критически важна для минимизации риска послеоперационной дыхательной недостаточности.

Мониторинг пациента с ожирением в операционной: современные методы контроля

Расширенный интраоперационный мониторинг при ожирении направлен на раннюю детекцию респираторных, гемодинамических и метаболических нарушений с учетом анатомических ограничений пациента.

Стандартный мониторинг и его особенности при ожирении

Базовый, или стандартный, мониторинг является обязательным для всех пациентов, получающих анестезию, но у людей с ожирением он приобретает дополнительные особенности и вызывает специфические технические трудности. Адекватное применение этих методов позволяет получать критически важную информацию о состоянии пациента.

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет отслеживать сердечный ритм и выявлять признаки ишемии миокарда. У пациентов с ожирением расположение электродов может быть затруднено из-за увеличенной жировой клетчатки, что требует тщательного выбора мест наложения и использования специальных удлиненных проводов для обеспечения качественного сигнала. Высокий риск развития аритмий и ишемической болезни сердца при ожирении делает этот вид мониторинга особенно важным.
• Пульсоксиметрия (SpO2): Измерение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра является стандартным методом оценки оксигенации. Однако у пациентов с ожирением, особенно с синдромом ожирения-гиповентиляции (СОГ) или обструктивным апноэ сна (ОАС), десатурация может развиваться очень быстро из-за сниженной функциональной остаточной емкости легких. Необходимо использовать датчики подходящего размера и обеспечивать их надежное крепление, поскольку периферическая вазоконстрикция или снижение перфузии могут влиять на точность показаний.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД): Рутинное измерение НИАД с помощью манжеты может быть затруднено. Избыточная окружность плеча требует использования манжеты увеличенного размера (широкой и длинной), чтобы избежать завышенных или заниженных показаний и обеспечить точность измерения. Неправильный размер манжеты — частая причина ошибок в показаниях.
• Капнография (EtCO2): Измерение парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) — это ключевой метод оценки адекватности вентиляции легких. У пациентов с ожирением, особенно при СОГ, может наблюдаться хроническая гиперкапния (повышение уровня углекислого газа), и мониторинг EtCO2 помогает быстро выявить гиповентиляцию или обструкцию дыхательных путей.
• Температура тела: Измерение температуры тела является важным для контроля терморегуляции. Избыток жировой ткани действует как изолятор, что может затруднять рассеивание тепла и повышать риск интраоперационной гипертермии (перегрева) при длительных операциях. Послеоперационная гипотермия также является риском из-за нарушений терморегуляции.
• Диурез: Мониторинг выделения мочи (диуреза) позволяет оценить перфузию почек и адекватность жидкостной терапии. Катетеризация мочевого пузыря часто требуется для длительных операций у пациентов с ожирением.

Расширенный и инвазивный гемодинамический мониторинг

Для пациентов с выраженным ожирением, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или при больших оперативных вмешательствах стандартный мониторинг может быть недостаточен. В таких случаях применяют более точные и расширенные методы контроля гемодинамики, позволяющие детально оценивать работу сердца и сосудистого русла.

• Инвазивный мониторинг артериального давления (ИАД): Установка артериального катетера (обычно в лучевую артерию) обеспечивает непрерывное и точное измерение артериального давления. Это особенно ценно при нестабильной гемодинамике, при использовании вазоактивных препаратов или для получения частых проб крови. Для пациентов с ожирением ИАД предпочтительнее НИАД, так как избавляет от проблем с подбором манжеты и дает более надежные данные. Доступ к артериям может быть затруднен из-за избытка подкожного жира, что иногда требует использования ультразвуковой навигации.
• Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): Измерение ЦВД через центральный венозный катетер позволяет оценить преднагрузку правого желудочка и объем внутрисосудистой жидкости. У пациентов с ожирением часто имеется увеличенный объем циркулирующей крови и дилатация камер сердца, поэтому ЦВД помогает контролировать адекватность инфузионной терапии и предотвращать перегрузку объемом. Установка центрального венозного катетера может быть технически сложной из-за анатомических особенностей.
• Мониторинг сердечного выброса (СВ) и других гемодинамических параметров: Современные минимально инвазивные методы, такие как транспульмональная термодилюция (PiCCO) или анализ контура пульсовой волны (FloTrac/Vigileo), позволяют непрерывно измерять сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление, объем крови и другие параметры. Эти данные помогают анестезиологу более точно управлять жидкостной терапией и титровать вазоактивные препараты, поддерживая оптимальную перфузию органов и минимизируя риски развития сердечной недостаточности.

Мониторинг респираторной системы: углубленный подход

Дыхательная система пациентов с ожирением особенно уязвима, что требует тщательного и углубленного мониторинга вентиляции и газообмена. Это позволяет предотвратить ателектазы, гипоксемию и гиперкапнию.

• Мониторинг параметров механической вентиляции: Вентилятор постоянно отслеживает пиковое давление в дыхательных путях, давление плато, дыхательный объем, минутную вентиляцию, податливость легких (комплаенс) и авто-ПДКВ (внутреннее положительное давление конца выдоха). Эти параметры критически важны для оценки механики дыхания и своевременного выявления проблем, таких как бронхоспазм, обструкция трубки или развитие ателектазов. Снижение податливости легких и грудной клетки характерно для ожирения.
• Мониторинг оксигенации: Помимо пульсоксиметрии, при необходимости может проводиться анализ газов артериальной крови (АГАК) для точной оценки парциального давления кислорода (PaO2), углекислого газа (PaCO2) и кислотно-основного состояния. Это особенно важно для пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции.
• Спирометрия и волюметрия: Некоторые современные анестезиологические аппараты позволяют проводить интраоперационную спирометрию, оценивая легочные объемы и кривые поток-объем, что дает дополнительную информацию о функции легких.

Нейромышечный мониторинг

Управление миорелаксантами у пациентов с ожирением осложняется измененной фармакокинетикой, что делает нейромышечный мониторинг не просто желательным, а обязательным. Объективная оценка степени блока и его реверсии критически важна для предотвращения послеоперационной остаточной кураризации.

• Нейростимулятор: Используется для оценки глубины нейромышечного блока путем регистрации ответа мышцы на электрическую стимуляцию нерва. Обычно оценивается отношение четвертого мышечного ответа к первому (TOF) на периферическом нерве (например, локтевом нерве) после стимуляции в режиме "поезда из четырех" (TOF).
• Профилактика остаточного паралича: Мониторинг позволяет точно титровать дозы миорелаксантов и своевременно применять антагонисты (например, сугаммадекс или неостигмин) для полной реверсии блока перед экстубацией. Неполное восстановление мышечной силы значительно увеличивает риск послеоперационных дыхательных осложнений, особенно у пациентов с ожирением.

Мониторинг глубины анестезии

Для предотвращения избыточной глубины наркоза или, наоборот, интраоперационного пробуждения, особенно у пациентов с измененной реакцией на анестетики, применяются специальные методы контроля.

• Биспектральный индекс (BIS): Мониторинг BIS позволяет объективно оценить глубину анестезии путем анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Это помогает анестезиологу титровать дозы анестетиков, избегая передозировки, которая может привести к длительному пробуждению и гемодинамической нестабильности, или недостаточной анестезии.
• ЭЭГ-мониторинг: Некоторые системы предлагают более подробный анализ ЭЭГ, предоставляя информацию о различных компонентах мозговой активности, связанных с сознанием и реакцией на стимулы.

Метаболический мониторинг

Пациенты с ожирением часто страдают от метаболических нарушений, таких как сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность. Интраоперационный контроль этих параметров является ключевым для предотвращения осложнений.

• Мониторинг глюкозы крови: Непрерывный или частый контроль уровня глюкозы в крови (каждые 1-2 часа, а при необходимости и чаще) позволяет предотвратить гипер- или гипогликемию. Поддержание целевого диапазона глюкозы (обычно 6,1–10 ммоль/л) важно для снижения риска инфекционных осложнений, замедленного заживления ран и ишемических повреждений. При необходимости проводится инфузия инсулина.
• Мониторинг электролитов и кислотно-основного состояния: В зависимости от объема операции и сопутствующих заболеваний, может потребоваться регулярный контроль электролитов (калий, натрий, кальций) и кислотно-основного состояния для своевременной коррекции нарушений.

Таблица: Основные методы мониторинга у пациентов с ожирением и их значение

Для систематизации информации, ниже представлена таблица с ключевыми методами мониторинга, их целями и особенностями применения у пациентов с ожирением.

Послеоперационное ведение и восстановление: управление болью и профилактика осложнений

Послеоперационное ведение пациентов с ожирением является критически важным этапом, требующим комплексного подхода для обеспечения безопасного восстановления и минимизации рисков осложнений. Избыточная масса тела значительно увеличивает вероятность развития респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, метаболических и инфекционных проблем в послеоперационном периоде. Эффективное управление болью, ранняя мобилизация, тщательный мониторинг и своевременная профилактика осложнений позволяют существенно улучшить исходы хирургического вмешательства и анестезии.

Управление послеоперационной болью

Контроль боли после операции у пациентов с ожирением представляет собой сложную задачу из-за измененной фармакокинетики анальгетиков, повышенной чувствительности к их побочным эффектам, а также потенциального усиления боли из-за повышенного внутрибрюшного давления и длительного пребывания в одном положении. Неадекватное обезболивание может привести к ухудшению дыхательной функции, задержке мобилизации и увеличению частоты осложнений.

Принципы мультимодальной анальгезии у пациентов с ожирением

Мультимодальная анальгезия является предпочтительным подходом, поскольку она предполагает использование комбинации различных анальгетиков с разными механизмами действия. Это позволяет достичь адекватного обезболивания при снижении доз каждого отдельного препарата, минимизируя их побочные эффекты. Для пациентов с избыточной массой тела такой подход особенно важен для снижения потребности в опиоидах и предотвращения связанной с ними дыхательной депрессии.

• Неопиоидные анальгетики: Регулярное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как кеторолак или ибупрофен, и парацетамола (ацетаминофена) является основой мультимодальной анальгезии. Они обеспечивают базовое обезболивание, снижают воспаление и обладают опиоид-сберегающим эффектом.
• Регионарные методы обезболивания: Эпидуральная анальгезия, блокады периферических нервов, а также блокады брюшной стенки (например, блокада поперечного пространства живота, или TAP-блокада) являются крайне эффективными для послеоперационного обезболивания. Они обеспечивают продолжительный и локализованный анальгетический эффект при минимальном системном воздействии.
• Опиоиды: Применяются при боли средней и сильной интенсивности. Дозирование опиоидов (например, морфина, фентанила) должно быть тщательно индивидуализировано, основываясь на скорректированной массе тела, а не общей, для предотвращения передозировки и дыхательной депрессии. Контролируемая пациентом анальгезия (КПА) является эффективным методом, но требует строгого контроля параметров дыхания.
• Адъювантные анальгетики: Препараты, такие как габапентин или прегабалин, могут быть использованы для уменьшения нейропатической боли и снижения общего потребления опиоидов.

Особенности применения различных анальгетиков

Выбор и дозирование анальгетиков у пациентов с ожирением требуют особого внимания из-за измененной фармакокинетики, которая влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарств. Это означает, что реакции на препараты могут отличаться от таковых у пациентов с нормальной массой тела.

• Опиоидные анальгетики:
  • Липофильные опиоиды (фентанил, суфентанил): Накапливаются в жировой ткани, что может привести к пролонгированному действию и замедленному выведению, особенно при длительном применении. Дозирование должно основываться на скорректированной массе тела.
  • Гидрофильные опиоиды (морфин, гидроморфон): Менее подвержены накоплению в жировой ткани, их объем распределения не так значительно изменяется при ожирении. Дозирование часто основывается на идеальной или скорректированной массе тела.
  • Ремифентанил: Его метаболизм практически не зависит от массы тела или функции печени/почек, что делает его предсказуемым и безопасным для внутривенной инфузии. Дозируется на основе идеальной массы тела.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол: Эти препараты дозируются по идеальной массе тела. Важно учитывать риск развития почечной дисфункции, которая чаще встречается при ожирении, и избегать их применения при значительном снижении функции почек.
• Регионарные методы анестезии: Технические трудности при выполнении регионарных блокад (например, эпидуральной анестезии) могут быть связаны с избыточным подкожным жиром и изменением анатомических ориентиров. Использование ультразвукового контроля значительно повышает безопасность и эффективность этих процедур.

Профилактика и раннее выявление послеоперационных осложнений

Раннее выявление и активная профилактика послеоперационных осложнений являются ключевыми элементами успешного восстановления пациентов с ожирением. Многочисленные физиологические изменения, связанные с избыточной массой тела, увеличивают риск развития широкого спектра осложнений, от дыхательных нарушений до тромбоэмболических событий.

Респираторные осложнения и их предупреждение

Дыхательная система пациентов с ожирением особенно уязвима после общей анестезии и хирургии. Основные риски включают ателектазы (спадение участков легких), гиповентиляцию (недостаточную вентиляцию легких), а также обострение обструктивного апноэ сна (ОАС) и синдрома ожирения-гиповентиляции (СОГ).

• Раннее пробуждение и экстубация: Пациенты должны быть экстубированы (удалена интубационная трубка) только при полном пробуждении, восстановлении защитных рефлексов дыхательных путей и адекватной мышечной силе. Экстубация в положении сидя или полусидя минимизирует обструкцию верхних дыхательных путей.
• Оптимизированное позиционирование: В послеоперационной палате рекомендуется положение с приподнятым головным концом кровати (полусидячее или рамповое) для снижения давления абдоминального жира на диафрагму и улучшения легочных объемов.
• Дыхательная гимнастика: Стимулирующая спирометрия, глубокие дыхательные упражнения и регулярное откашливание являются обязательными для предотвращения ателектазов и улучшения клиренса дыхательных путей.
• Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и неинвазивная вентиляция легких (НВЛ): Пациентам с диагностированным ОАС или СОГ, а также тем, у кого после операции развиваются признаки гиповентиляции, может быть показана терапия CPAP или НВЛ для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватного газообмена.
• Мониторинг: Непрерывная пульсоксиметрия и, при необходимости, капнография (EtCO2) и анализ газов артериальной крови позволяют своевременно выявить гипоксемию или гиперкапнию.

Сердечно-сосудистые и тромбоэмболические риски

Ожирение ассоциировано с повышенным риском артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и нарушениями ритма, что делает сердечно-сосудистые осложнения одной из основных проблем в послеоперационном периоде. Кроме того, у пациентов с избыточной массой тела значительно возрастает риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭ), таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

• Тромбопрофилактика: Комплексная профилактика ВТЭ должна начинаться в предоперационном периоде и продолжаться после операции. Она включает:
  • Фармакологическая профилактика: Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракционированного гепарина. Дозировка НМГ часто требует коррекции по общей массе тела.
  • Механическая профилактика: Использование компрессионного трикотажа и устройств для перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей.
• Ранняя мобилизация: Активизация пациента и его ранняя мобилизация после операции являются одними из наиболее эффективных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА.
• Контроль артериального давления: Постоянный мониторинг и поддержание артериального давления в целевом диапазоне важны для предотвращения гипертонических кризов или гипотензии, которые могут усугубить сердечно-сосудистые риски.
• Мониторинг сердечной функции: Регулярный контроль электрокардиограммы (ЭКГ) позволяет выявить аритмии или признаки ишемии миокарда.

Метаболические и другие системные осложнения

Метаболические нарушения, присущие ожирению, могут быть усугублены стрессом от операции и анестезии, что приводит к гипергликемии, риску инфекций и другим осложнениям.

• Контроль гликемии: Непрерывный или частый мониторинг уровня глюкозы в крови и активная коррекция гипергликемии с помощью инсулинотерапии имеют решающее значение. Целевой диапазон глюкозы в послеоперационном периоде обычно составляет 6,1–10 ммоль/л. Это снижает риск инфекционных осложнений и улучшает заживление ран.
• Профилактика инфекций: Тщательный уход за послеоперационной раной, адекватный контроль глюкозы и своевременное назначение антибиотиков при показаниях являются важными мерами.
• Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР): Пациенты с ожирением имеют повышенный риск ПОТР. Применение противорвотных препаратов (например, ондансетрон, дексаметазон) в комбинации, а также адекватное обезболивание и гидратация, помогают снизить частоту этого осложнения.
• Мониторинг почечной функции: Контроль диуреза, уровня креатинина и мочевины позволяет своевременно выявить ожирение-ассоциированную нефропатию или острое повреждение почек, что может потребовать коррекции дозировок выводимых почками препаратов.

Ранняя мобилизация и нутритивная поддержка

Активное участие пациента в процессе восстановления начинается с ранней мобилизации и адекватного питания. Эти меры не только ускоряют выздоровление, но и существенно снижают вероятность развития многих послеоперационных осложнений.

Значение ранней мобилизации и физической активности

Ранняя мобилизация — это целенаправленное и постепенное возобновление физической активности в течение первых часов или суток после операции. Для пациентов с ожирением это имеет особое значение.

• Профилактика ВТЭ: Ходьба и изменение положения тела стимулируют кровоток в нижних конечностях, предотвращая образование тромбов.
• Улучшение дыхательной функции: Мобилизация способствует расширению легких, улучшает клиренс дыхательных путей и снижает риск ателектазов и пневмонии.
• Восстановление функции кишечника: Ранняя активность способствует восстановлению перистальтики, уменьшая вздутие живота и запоры.
• Поддержание мышечной силы: Профилактика послеоперационной слабости и атрофии мышц.
• Психологический комфорт: Активное участие в восстановлении улучшает настроение пациента и его восприятие процесса выздоровления.

Физиотерапевты играют ключевую роль, разрабатывая индивидуальные программы упражнений и помогая пациентам безопасно начинать двигательную активность.

Оптимизация питания и гидратации

Адекватное питание и поддержание водного баланса критически важны для заживления ран, поддержания иммунной функции и общего восстановления организма после стресса, вызванного операцией. У пациентов с ожирением эти аспекты могут быть усложнены.

• Раннее пероральное питание: При отсутствии противопоказаний (например, послеоперационный илеус, риск аспирации) раннее начало приема жидкости и легкой пищи способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта.
• Контроль гидратации: Тщательный баланс жидкостной терапии важен для предотвращения как дегидратации, так и перегрузки объемом, которая может привести к отекам или сердечной недостаточности.
• Диетические рекомендации: Питание должно быть богато белком для поддержки заживления ран и поддержания мышечной массы. Контроль потребления простых углеводов помогает управлять гликемией. При необходимости может быть рассмотрена нутритивная поддержка с использованием специализированных смесей.

Мониторинг и критерии выписки из послеоперационной палаты

Послеоперационный мониторинг пациента с ожирением в палате пробуждения является продолжением интраоперационного контроля и направлен на своевременное выявление и устранение осложнений. Только после достижения стабильного состояния пациент может быть переведен в профильное отделение.

Ключевые параметры послеоперационного мониторинга

В палате пробуждения за пациентом ведется непрерывное наблюдение с использованием стандартных и, при необходимости, расширенных методов мониторинга.

• Дыхательная функция: Пульсоксиметрия (SpO2), частота дыхания, наличие обструкции верхних дыхательных путей (храп, стридор), глубина дыхания. При необходимости — капнография.
• Сердечно-сосудистая система: Электрокардиография (ЭКГ), неинвазивное артериальное давление (НИАД), частота сердечных сокращений, оценка периферической перфузии.
• Неврологический статус: Уровень сознания, оценка по шкале Глазго, реакция зрачков, восстановление мышечной силы (особенно после применения миорелаксантов).
• Боль: Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или другим оценочным шкалам, эффективность анальгезии.
• Температура тела: Контроль температуры тела, так как пациенты с ожирением склонны как к гипотермии, так и к гипертермии.
• Диурез: Объем выделенной мочи для оценки функции почек и адекватности гидратации.
• Кровотечение: Оценка дренажей, повязок, показателей гемоглобина.

Критерии перевода в профильное отделение

Перевод пациента из палаты пробуждения в обычное отделение осуществляется только после достижения стабильности всех жизненно важных функций и при отсутствии угрозы развития острых осложнений. Общие критерии включают:

• Стабильная дыхательная функция: Адекватная оксигенация (SpO2 > 92% на воздухе или с минимальной кислородной поддержкой), нормальная частота дыхания, отсутствие обструкции дыхательных путей.
• Стабильная гемодинамика: Артериальное давление и частота сердечных сокращений в пределах индивидуальной нормы пациента.
• Адекватное обезболивание: Боль купирована или контролируется до приемлемого уровня (например, ВАШ < 4).
• Восстановление сознания: Пациент в сознании, способен выполнять команды, ориентирован.
• Отсутствие значительного кровотечения.
• Нормальная температура тела.
• Минимальная тошнота и рвота.
• Отсутствие других угрожающих жизни осложнений.

Для пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС) может потребоваться более длительное наблюдение в палате пробуждения или перевод в специализированное отделение с возможностью расширенного мониторинга.

Роль пациента в безопасной анестезии при ожирении: рекомендации по подготовке

Безопасность анестезии при ожирении — это не только ответственность медицинской команды, но и активное участие самого пациента. Ваша подготовка и строгое соблюдение рекомендаций до, во время и после операции значительно повышают шансы на успешный исход и минимизируют потенциальные риски. Понимание своей роли и готовность к сотрудничеству становятся ключевыми элементами в этом процессе.

Строгое соблюдение предоперационных рекомендаций

Многие этапы подготовки к операции направлены на минимизацию рисков, связанных с ожирением. Ваше точное выполнение всех предписаний врача критически важно для собственной безопасности.

• Оптимизация сопутствующих заболеваний:
  • Контроль артериального давления: Продолжайте принимать препараты для снижения АД, как это предписано врачом. Стабильное артериальное давление значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений во время операции.
  • Управление сахарным диабетом: Поддерживайте уровень глюкозы в крови в целевом диапазоне. Эндокринолог скорректирует схему приема сахароснижающих препаратов или инсулина на время голодания перед операцией. Хороший контроль гликемии предотвращает инфекционные осложнения и улучшает заживление.
  • Лечение обструктивного апноэ сна: Если вам рекомендовано или вы уже используете аппарат для постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-аппарат), продолжайте его применять в предоперационном периоде, а при необходимости возьмите его с собой в больницу. Это снижает риск послеоперационных дыхательных осложнений.
  • Профилактика аспирации: При наличии ГЭРБ строго следуйте рекомендациям врача по приему препаратов (например, ингибиторов протонной помпы или прокинетиков) перед операцией. Это снижает кислотность желудочного сока и риск его попадания в легкие.
• Предоперационное голодание: Самым важным требованием является строгое соблюдение правил голодания. Отказ от твердой пищи за 6-8 часов и от прозрачных жидкостей за 2 часа до анестезии необходим для снижения риска аспирации желудочного содержимого в легкие, который значительно выше у пациентов с ожирением. Не нарушайте эти сроки, даже если очень хочется пить или есть.
• Отказ от курения и алкоголя: Если вы курите или употребляете алкоголь, вам будет рекомендовано прекратить это за несколько недель до операции. Отказ от этих привычек улучшает функцию легких, кровообращение и общее заживление тканей.
• Физическая активность: Если врач рекомендовал умеренные физические нагрузки (например, ходьбу) в предоперационном периоде, старайтесь их выполнять. Это помогает укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую системы, повышая резервы организма перед операцией.

Активное участие в послеоперационном восстановлении

Ваша активность и соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде играют решающую роль в предотвращении осложнений и ускорении выздоровления.

• Ранняя мобилизация: Старайтесь начать двигаться как можно раньше после операции, следуя указаниям медицинского персонала. Ранняя мобилизация (например, вставание с кровати, ходьба) является мощной профилактикой тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), улучшает функцию легких и ускоряет восстановление работы кишечника.
• Дыхательная гимнастика: Выполняйте глубокие дыхательные упражнения, откашливайтесь и используйте стимулирующий спирометр (если он был выдан). Эти действия предотвращают спадение легких (ателектазы), улучшают газообмен и снижают риск пневмонии.
• Эффективный контроль боли: Не терпите боль. Сообщайте медицинскому персоналу об интенсивности боли, чтобы они могли скорректировать обезболивающую терапию. Адекватное обезболивание позволяет вам глубже дышать, двигаться и лучше восстанавливаться, минимизируя при этом побочные эффекты.
• Соблюдение диеты и питьевого режима: Внимательно следуйте рекомендациям по питанию и питьевому режиму. Раннее начало приема жидкости и легкой пищи способствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и обеспечивает организм необходимыми питательными веществами для заживления.
• Продолжение терапии CPAP/неинвазивной вентиляции легких (НВЛ): Если вы использовали аппарат CPAP до операции, или если он был назначен после нее, строго соблюдайте режим его применения. Это особенно важно в ночное время для предотвращения обструкции дыхательных путей и поддержания нормальной оксигенации.
• Наблюдение за раной: Следите за состоянием послеоперационной раны и немедленно сообщайте медицинскому персоналу о любых изменениях: покраснении, отеке, выделениях, усилении боли или повышении температуры.

Ваше активное участие в процессе подготовки и восстановления является неотъемлемой частью безопасного и успешного хирургического лечения. Чем более информированы и дисциплинированы вы будете, тем эффективнее медицинская команда сможет позаботиться о вашем здоровье.

Таблица: Рекомендации для пациента с ожирением по этапам периоперационного периода

Для систематизации ключевых действий и рекомендаций, которые помогут вам активно участвовать в обеспечении собственной безопасности, предлагаем ознакомиться со следующей таблицей:

Список литературы

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obesity. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obesity: An updated report by the American Society of Anesthesiologists // Anesthesiology. — 2023. — Vol. 139, № 1. — P. 9-82.
2. Barash P.G., Cahalan M.K., Hodkinson B.P., Marr P.E., Stoelting R.K. Clinical Anesthesia. 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. — 1680 p.
3. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1120 с.
4. Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P., Cohen N.H. (Eds.). Miller's Anesthesia. 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3360 p.
5. Овечкин А.М., Матковский А.А. Периоперационное ведение пациентов с морбидным ожирением. — М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2018. — 222 с.