Поддержание дыхания во время операции у пациентов с лишним весом

Поддержание дыхания во время операции у пациентов с лишним весом представляет собой сложную задачу для команды анестезиологов-реаниматологов, требующую глубоких знаний физиологии и применения специализированных методик. Избыточный вес и ожирение значительно изменяют работу дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы и метаболизм, что повышает риски во время анестезии и хирургического вмешательства. Цель анестезиологического пособия в этом случае — обеспечить надежную поддержку дыхания, минимизировать риски осложнений и создать безопасные условия для проведения операции, учитывая все уникальные аспекты состояния пациента.

Почему лишний вес влияет на дыхание во время операции

Избыточная масса тела и ожирение оказывают комплексное воздействие на все системы организма, что особенно актуально при проведении анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Понимание этих изменений помогает специалистам выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Физиологические особенности пациентов с ожирением

Ожирение приводит к ряду анатомических и физиологических изменений, которые затрудняют нормальное функционирование дыхательной системы.

• Изменение механики дыхания. Накопление жировой ткани в области грудной клетки, живота и диафрагмы ограничивает подвижность диафрагмы и грудной стенки. Это приводит к снижению легочных объемов, таких как функциональная остаточная емкость (ФОЕ), которая является объемом воздуха, остающимся в легких после спокойного выдоха. Снижение ФОЕ уменьшает запас кислорода и ускоряет развитие гипоксии (кислородного голодания) при остановке дыхания.
• Повышенное сопротивление дыхательных путей. Увеличенные мягкие ткани ротоглотки и шеи могут вызывать обструкцию (перекрытие) верхних дыхательных путей, что усугубляется в положении лежа на спине и под действием седативных препаратов. Это также увеличивает вероятность обструктивного апноэ сна (ОАС) — состояния, при котором дыхание прерывается во сне.
• Нарушение газообмена. Из-за компрессии легких и спадения альвеол (ателектазы), особенно в нижних отделах легких, нарушается соотношение вентиляции и перфузии (кровотока). Это приводит к шунтированию крови (прохождению неоксигенированной крови через легкие), что снижает уровень кислорода в крови.
• Изменение фармакодинамики и фармакокинетики. Жировая ткань изменяет распределение, метаболизм и выведение анестетиков и других препаратов. Многие жирорастворимые препараты накапливаются в жировой ткани, что может продлевать их действие и вызывать задержку пробуждения.
• Сердечно-сосудистые изменения. Ожирение часто сопровождается артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, увеличением объема циркулирующей крови и повышенной нагрузкой на сердце, что усложняет анестезиологическое обеспечение и повышает риски сердечно-сосудистых осложнений.

Подготовка к операции: Ключевой этап для пациентов с лишним весом

Тщательная предоперационная подготовка играет решающую роль в обеспечении безопасности и успешности хирургического вмешательства у пациентов с избыточным весом. Она направлена на оценку и минимизацию всех возможных рисков.

Оценка рисков и оптимизация состояния

Перед любой операцией проводится комплексная оценка состояния здоровья пациента, которая для людей с ожирением имеет свои особенности.

• Индекс массы тела (ИМТ). Определение индекса массы тела — это первый шаг в оценке степени ожирения и связанных с ним рисков. Высокий индекс массы тела (ИМТ) коррелирует с увеличением вероятности дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.
• Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, обструктивное апноэ сна (ОАС), ишемическая болезнь сердца. Наличие обструктивного апноэ сна требует особого внимания, так как оно значительно повышает риск проблем с дыханием во время и после операции.
• Дополнительные обследования. Могут быть назначены консультации кардиолога, пульмонолога, эндокринолога. Часто проводятся электрокардиография (ЭКГ), рентгенография грудной клетки, анализ крови и другие исследования для оценки функции органов и систем.
• Оптимизация сопутствующих заболеваний. Если у пациента есть некомпенсированные состояния, такие как высокий уровень сахара в крови или неконтролируемое артериальное давление, операцию могут отложить до их стабилизации. В некоторых случаях пациентам с очень высоким индексом массы тела (ИМТ) может быть рекомендовано снижение веса до операции.

Планирование анестезиологического пособия

Исходя из результатов обследования, анестезиолог разрабатывает индивидуальный план ведения анестезии.

• Выбор вида анестезии. В зависимости от типа операции и общего состояния пациента может быть выбран общий наркоз с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), регионарная анестезия (например, спинальная или эпидуральная) или их комбинация. Регионарная анестезия часто предпочтительнее, поскольку позволяет избежать интубации трахеи и связанных с ней рисков.
• Профилактика аспирации. У пациентов с ожирением повышен риск регургитации (заброса желудочного содержимого в пищевод) и аспирации (попадания желудочного содержимого в дыхательные пути) из-за повышенного внутрибрюшного давления. Для снижения этого риска назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока, а также используют методики быстрой последовательной индукции анестезии.
• Обсуждение плана с пациентом. Важно донести до пациента всю информацию о предстоящих этапах анестезии, возможных рисках и способах их минимизации. Это помогает снизить тревожность и повысить доверие.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и индукция анестезии

Этап индукции анестезии является одним из самых критических у пациентов с избыточным весом из-за повышенных рисков затрудненной интубации и быстрой десатурации (снижения уровня кислорода в крови).

Особенности интубации трахеи

Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть затруднено у пациентов с избыточным весом по нескольким причинам.

• Анатомические изменения. Увеличенный объем мягких тканей шеи, короткая толстая шея, большой язык и ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника могут значительно усложнить прямую ларингоскопию — процедуру осмотра гортани для введения интубационной трубки.
• Риск "трудных" дыхательных путей. Анестезиологи используют различные шкалы и тесты для оценки риска "трудных" дыхательных путей (например, тест Маллампати, измерение окружности шеи). При высоком риске заранее готовят альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

Специальные методики индукции

Для минимизации рисков во время индукции анестезии применяются особые подходы.

• Позиционирование пациента. Оптимальное положение пациента — это положение "рампы" или "наклонной плоскости", при котором голова и верхняя часть туловища приподняты (например, с помощью специальных подушек или валиков), а наружный слуховой проход находится на уровне грудины. Это положение выравнивает оси ротоглотки, гортани и трахеи, улучшая условия для ларингоскопии и интубации.
• Преоксигенация. Перед введением анестетиков проводится тщательная преоксигенация — подача 100% кислорода через маску в течение 3-5 минут. Это позволяет увеличить запас кислорода в легких и замедлить развитие гипоксии в период апноэ (отсутствия дыхания) после введения препаратов, особенно у пациентов с изначально сниженной функциональной остаточной емкостью.
• Быстрая последовательная индукция. Эта методика предполагает быстрое введение снотворного и миорелаксанта (препарата, расслабляющего мышцы) с последующим немедленным проведением интубации трахеи. Цель — максимально сократить время между потерей сознания и обеспечением проходимости дыхательных путей, чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого. При этом часто используется прием Селлика (давление на перстневидный хрящ) для перекрытия пищевода.
• Альтернативные методы обеспечения дыхательных путей. В случае трудностей с интубацией в арсенале анестезиолога имеются видеоларингоскопы, фиброоптические бронхоскопы, ларингеальные маски и другие устройства, позволяющие надежно обеспечить проходимость дыхательных путей даже в сложных ситуациях.

Интраоперационное поддержание дыхания

После успешной интубации трахеи начинается этап искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая требует постоянного контроля и адаптации к потребностям пациента с ожирением.

Стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Цель ИВЛ у пациентов с избыточным весом — обеспечить адекватный газообмен, минимизировать повреждение легких и предотвратить развитие ателектазов.

• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Применение ПДКВ является краеугольным камнем вентиляции у пациентов с ожирением. Положительное давление в конце выдоха поддерживает альвеолы открытыми, предотвращая их спадение, улучшает оксигенацию и увеличивает функциональную остаточную емкость. Выбор оптимального уровня ПДКВ индивидуален и зависит от реакции легких пациента.
• Низкие дыхательные объемы. Для минимизации риска баротравмы (повреждения легких избыточным давлением) и волюмотравмы (повреждения избыточным объемом) используются низкие дыхательные объемы (6-8 мл/кг идеальной массы тела, а не фактической). Это помогает защитить легкие от перерастяжения.
• Рекрутмент-маневры. Это кратковременное повышение давления в дыхательных путях, направленное на раскрытие спавшихся альвеол. Такие маневры проводятся осторожно и под контролем, чтобы улучшить газообмен, но их необходимость и частота обсуждаются индивидуально.
• Контроль пикового давления. Важно поддерживать пиковое инспираторное давление (максимальное давление при вдохе) на безопасном уровне, чтобы избежать повреждения легких.
• Мониторинг. Постоянный мониторинг включает пульсоксиметрию (измерение насыщения крови кислородом), капнографию (измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе), анализ газов крови, а также контроль давления в дыхательных путях и объемов вентиляции.

Позиционирование и дополнительные меры

Правильное положение пациента на операционном столе и другие вспомогательные меры также важны.

• Положение пациента. В зависимости от вида операции, пациента могут укладывать в различные положения (на спине, на боку, положение Тренделенбурга или обратное Тренделенбурга). В любом положении необходимо следить за тем, чтобы не было компрессии грудной клетки или живота, что могло бы ухудшить вентиляцию легких.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений. Пациенты с ожирением имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Применяются механические методы (компрессионные чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия) и фармакологические (низкомолекулярные гепарины) для профилактики этих осложнений.

Пробуждение и послеоперационный период

Выход из анестезии и первые часы после операции являются периодом повышенного риска для пациентов с избыточным весом, требующим тщательного наблюдения и поддержки.

Пробуждение и экстубация

Процесс пробуждения и удаления дыхательной трубки (экстубации) должен быть максимально контролируемым.

• Полное восстановление нервно-мышечной проводимости. Перед экстубацией важно убедиться в полном восстановлении мышечной силы и адекватного самостоятельного дыхания, что проверяется специальными тестами. Остаточное действие миорелаксантов может привести к гиповентиляции и обструкции дыхательных путей.
• Положение для экстубации. Экстубацию часто проводят в положении с приподнятым головным концом или в положении полусидя, чтобы минимизировать риск обструкции верхних дыхательных путей и улучшить вентиляцию.
• Оценка готовности к экстубации. Решение об экстубации принимается после тщательной оценки целого ряда параметров: стабильная гемодинамика, адекватное самостоятельное дыхание, полное восстановление сознания и защитных рефлексов (кашель, глотание).

Послеоперационный уход и мониторинг

После операции пациент продолжает находиться под пристальным наблюдением.

• Мониторинг в палате пробуждения. Пациенты с ожирением должны оставаться в палате пробуждения под непрерывным мониторингом пульсоксиметрии и других жизненно важных показателей до полного восстановления.
• Респираторная поддержка. При необходимости может быть применена неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП) или двухуровневая вентиляция легких (БИПАП) для поддержания проходимости дыхательных путей и улучшения оксигенации. Это особенно важно для пациентов с обструктивным апноэ сна.
• Адекватное обезболивание. Эффективное купирование боли позволяет пациенту глубоко дышать и кашлять, что помогает предотвратить ателектазы и пневмонию. Однако важно избегать избыточной седации, которая может подавить дыхательный центр.
• Ранняя мобилизация. Поощрение пациента к раннему подъему и ходьбе, если это позволяет хирургическая ситуация, способствует улучшению легочной функции и снижению риска послеоперационных осложнений.
• Профилактика осложнений. Продолжается профилактика тромбоэмболических осложнений, а также проводится активное лечение сопутствующих заболеваний.

Поддержание дыхания у пациентов с лишним весом во время операции — это комплексная задача, требующая индивидуального подхода и высокого профессионализма анестезиологической бригады. Современные методики и тщательная подготовка позволяют минимизировать риски и обеспечить безопасность хирургического лечения.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Федеральные клинические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с ожирением. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2021.
3. Miller, Ronald D., et al. Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier, 2020.
4. Practice Guidelines for Perioperative Management of Patients with Obesity: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Obesity. Anesthesiology. 2023 Feb 1;138(2):107-135.