Защита сердца и сосудов во время анестезии у пациентов с ожирением

Пациенты с избыточной массой тела, и особенно с ожирением, часто сталкиваются с повышенными рисками для сердечно-сосудистой системы во время любых хирургических вмешательств, требующих анестезиологического пособия. Грамотная и своевременная защита сердца и сосудов во время анестезии у пациентов с ожирением является приоритетной задачей для анестезиолога-реаниматолога, поскольку позволяет минимизировать потенциальные осложнения и обеспечить безопасность пациента на всех этапах операции. Комплексный подход, включающий тщательную предоперационную оценку, индивидуальный выбор анестезиологического пособия и внимательное послеоперационное наблюдение, имеет решающее значение для успешного исхода.

Почему ожирение создает дополнительные риски для сердца и сосудов во время анестезии

Ожирение — это не просто избыточный вес, а комплексное хроническое заболевание, которое затрагивает практически все системы организма, в том числе сердечно-сосудистую систему. Эти изменения значительно увеличивают вероятность осложнений при проведении анестезии и хирургического вмешательства, поскольку сердце и сосуды уже работают в условиях повышенной нагрузки.

• Артериальная гипертензия (АГ): У большинства пациентов с ожирением наблюдается повышенное артериальное давление. Это приводит к утолщению стенок левого желудочка сердца (гипертрофии миокарда) и снижению его способности эффективно перекачивать кровь. Во время анестезии резкие перепады артериального давления могут спровоцировать ишемию миокарда (недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы) или сердечную недостаточность.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Накопление жировой ткани способствует развитию атеросклероза, при котором на стенках сосудов образуются бляшки. Эти бляшки сужают просвет коронарных артерий, питающих сердце, что повышает риск инфаркта миокарда во время стресса, вызванного операцией и анестезией.

• Сердечная недостаточность (СН): Ожирение увеличивает объем циркулирующей крови, заставляя сердце работать с удвоенной нагрузкой. Со временем это может привести к ослаблению сердечной мышцы и развитию хронической сердечной недостаточности. Анестетики и хирургический стресс могут усугубить имеющуюся сердечную недостаточность, вызвав её декомпенсацию.

• Нарушения ритма сердца: У пациентов с ожирением чаще встречаются аритмии, такие как фибрилляция предсердий. Анестезия может спровоцировать или усугубить эти нарушения, что требует особого внимания к мониторингу и коррекции.

• Сахарный диабет 2 типа (СД2): Ожирение часто сопутствует сахарному диабету, который повреждает мелкие и крупные сосуды, ухудшая их эластичность и функциональное состояние. Это делает сердечно-сосудистую систему более уязвимой к воздействиям анестезии.

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): Характерен для пациентов с ожирением и проявляется временными остановками дыхания во сне. СОАС приводит к хронической гипоксии (недостатку кислорода) и нагрузке на сердце, что повышает риск аритмий и легочной гипертензии во время и после анестезии.

• Измененная фармакокинетика лекарств: Жировая ткань влияет на распределение, метаболизм и выведение анестетиков и других препаратов, что требует корректировки дозировок и тщательного контроля их действия.

Эти факторы вместе создают сложную клиническую картину, требующую высококвалифицированного подхода к анестезиологическому обеспечению.

Всесторонняя предоперационная подготовка: ключи к безопасности сердечно-сосудистой системы

Эффективная защита сердца и сосудов начинается задолго до операционной — на этапе предоперационной подготовки. Чем тщательнее и полнее будет проведена эта работа, тем выше шансы на благоприятный исход. Цель предоперационного обследования – максимально снизить имеющиеся риски и оптимизировать состояние сердечно-сосудистой системы.

Основные этапы предоперационной подготовки включают:

1. Полная оценка состояния сердечно-сосудистой системы: Включает сбор подробного анамнеза, физикальный осмотр, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца. Также может потребоваться нагрузочное тестирование или консультации кардиолога для выявления скрытых проблем.

2. Оптимизация сопутствующих заболеваний: Если у пациента есть артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа или ишемическая болезнь сердца, их необходимо максимально стабилизировать. Это может включать коррекцию дозировок гипотензивных, сахароснижающих препаратов, а также, при необходимости, антиангинальных средств.

3. Оценка дыхательной функции: У пациентов с ожирением часто встречаются нарушения дыхания, в том числе синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Проводится скрининг и, при необходимости, полисомнография для выявления СОАС. Тяжелый СОАС требует особого внимания анестезиолога, так как он значительно увеличивает риск гипоксии и аритмий.

4. Коррекция лекарственной терапии: Анестезиолог совместно с кардиологом пересматривает принимаемые пациентом препараты. Некоторые лекарства, такие как антикоагулянты или антиагреганты, могут требовать временной отмены или замены на более короткодействующие аналоги перед операцией для минимизации риска кровотечений. Бета-блокаторы и статины, как правило, продолжают принимать вплоть до операции, так как они обладают кардиопротективным эффектом.

5. Рекомендации по образу жизни: В предоперационном периоде, если позволяет время, пациенту могут быть даны рекомендации по снижению веса, умеренной физической активности и отказу от курения. Даже небольшое улучшение состояния может существенно снизить анестезиологические риски. Однако важно понимать, что экстренные операции не всегда дают время на такую подготовку.

Тщательная предоперационная подготовка позволяет анестезиологу разработать наиболее безопасный план анестезии, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента с ожирением.

Особенности выбора и проведения анестезии у пациентов с ожирением: защита в операционной

Выбор оптимальной анестезиологической тактики и её реализация в операционной — это критически важный этап, направленный на защиту сердечно-сосудистой системы пациентов с ожирением. Анестезиолог учитывает множество факторов, чтобы минимизировать риски, связанные с их уникальными физиологическими особенностями.

Выбор анестезиологического пособия

Анестезиолог индивидуально подбирает вид анестезии, исходя из типа операции, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основные подходы:

• Общая анестезия: Требует особого внимания к дозированию препаратов и технике обеспечения проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи у пациентов с ожирением может быть затруднена из-за особенностей анатомии, что увеличивает риск гипоксии. После интубации важна адекватная вентиляция легких с учетом сниженной податливости легочной ткани. Часто используются ингаляционные анестетики с кардиопротективным действием, такие как севофлуран или десфлуран, которые позволяют быстро управлять глубиной анестезии.

• Регионарная анестезия (например, спинальная или эпидуральная): В некоторых случаях предпочтительна, поскольку позволяет избежать воздействия общей анестезии на дыхательную и сердечно-сосудистую систему. Она обеспечивает хорошую анальгезию и может снизить потребность в опиоидах. Однако регионарная анестезия также может вызвать снижение артериального давления, что требует тщательного мониторинга и своевременной коррекции. Применение регионарной анестезии может быть затруднено у пациентов с морбидным ожирением из-за анатомических особенностей.

• Комбинированная анестезия: Часто используется сочетание общей и регионарной анестезии. Это позволяет снизить дозировки системных анестетиков и опиоидов, уменьшая их побочные эффекты, при этом обеспечивая адекватное обезболивание и стабилизацию гемодинамики.

Интраоперационное ведение и мониторинг

В операционной применяется расширенный мониторинг, позволяющий анестезиологу в режиме реального времени отслеживать состояние пациента:

Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиолог использует инфузионную терапию для поддержания адекватного объема циркулирующей крови и, при необходимости, вазопрессоры (для повышения артериального давления) или инотропы (для усиления сократительной способности сердца). Целью является поддержание артериального давления в пределах индивидуальных нормальных значений пациента, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение всех органов, включая сердце.

Оптимальное позиционирование пациента: Правильное положение пациента на операционном столе предотвращает сдавление сосудов и нервов, а также оптимизирует функцию дыхания и кровообращения, особенно для пациентов с ожирением, где распределение массы тела имеет большое значение.

Комплексная кардиопротекция: современные подходы анестезиолога

Кардиопротекция, или защита сердца, является краеугольным камнем анестезиологического ведения пациентов с ожирением. Эти стратегии направлены на минимизацию повреждения сердечной мышцы и поддержание её функциональной целостности во время всего периода анестезии и операции. Анестезиолог использует комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов.

Медикаментозные подходы

Для защиты сердца и сосудов используются различные фармакологические средства:

• Бета-адреноблокаторы: Часто назначаются до операции и продолжаются во время неё, если нет противопоказаний. Они снижают частоту сердечных сокращений и артериальное давление, уменьшая потребность миокарда в кислороде и тем самым защищая его от ишемии. Это особенно важно для пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца или артериальной гипертензией.

• Статины: Пациентам, принимающим статины для контроля дислипидемии, часто рекомендуется продолжать их прием до и после операции. Некоторые исследования показывают, что статины обладают плейотропными (дополнительными) кардиопротективными свойствами, такими как стабилизация атеросклеротических бляшек и противовоспалительное действие.

• Анестетики с благоприятным профилем: Современные ингаляционные анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, обладают свойствами, которые могут способствовать защите миокарда. Они обеспечивают стабильную гемодинамику и быстро выводятся из организма, что позволяет точно контролировать глубину анестезии и быстро пробуждать пациента, минимизируя постнаркозные осложнения.

• Контроль гликемии: У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который часто сопутствует ожирению, поддержание нормального уровня глюкозы в крови во время операции критически важно. Высокий или низкий уровень сахара может негативно повлиять на функцию сердца и сосудов. Анестезиолог тщательно контролирует уровень глюкозы и при необходимости вводит инсулин.

Немедикаментозные стратегии

Помимо препаратов, важную роль играют следующие подходы:

• Поддержание нормоволемии: Точное управление объемом внутривенных жидкостей является ключевым. Как избыток, так и недостаток жидкости может привести к ухудшению функции сердца и сосудов. Анестезиолог ориентируется на показатели центрального венозного давления и динамические параметры гемодинамики для индивидуального подбора объема инфузии.

• Профилактика гипотермии: Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) является важной частью кардиопротекции. Гипотермия (переохлаждение) может вызвать спазм сосудов, аритмии и увеличить потребность миокарда в кислороде. Используются специальные согревающие устройства, теплые растворы для инфузий.

• Адекватное обезболивание: Хирургическая боль вызывает стрессовую реакцию организма, которая проявляется повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления, что увеличивает нагрузку на сердце. Эффективное интраоперационное и послеоперационное обезболивание с использованием различных методов, включая регионарную анестезию и мультимодальную анальгезию, помогает снизить эту нагрузку.

• Оптимизация газового состава крови: Поддержание нормального уровня кислорода (нормоксии) и углекислого газа (нормокапнии) в крови предотвращает гипоксию и ацидоз, которые крайне негативно влияют на сердечно-сосудистую систему.

Применение этих комплексных мер позволяет анестезиологу обеспечить максимальную защиту сердца и сосудов во время операции у пациентов с ожирением, значительно повышая безопасность процедуры.

Послеоперационный период: минимизация рисков для сердца и сосудов

Послеоперационный период, особенно первые часы и дни, является одним из самых уязвимых для сердечно-сосудистой системы пациентов с ожирением. Выход из анестезии, остаточное действие препаратов, боль, стресс и изменения в организме могут спровоцировать осложнения. Поэтому тщательное наблюдение и целенаправленные меры по защите сердца и сосудов продолжаются и после операции.

Основные аспекты послеоперационного ведения:

• Непрерывный мониторинг сердечно-сосудистой системы: В палате пробуждения и затем в отделении реанимации или специализированной палате продолжается тщательный контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (SpO2) и электрокардиограммы (ЭКГ). Это позволяет своевременно выявлять и корректировать любые отклонения, такие как аритмии, ишемия миокарда или значительные колебания артериального давления.

• Адекватное обезболивание: Боль является мощным стрессовым фактором, который может привести к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличивая нагрузку на сердце. Использование эффективных методов обезболивания (пероральные препараты, внутривенные анальгетики, регионарные блокады) позволяет минимизировать эту нагрузку и обеспечить комфорт пациента.

• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Пациенты с ожирением имеют повышенный риск образования тромбов в венах (тромбоз глубоких вен), которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — опасному для жизни осложнению. Для профилактики используются фармакологические (низкомолекулярные гепарины) и механические (компрессионный трикотаж, пневматическая компрессия) методы.

• Контроль дыхательной функции: Особое внимание уделяется пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Послеоперационный период может усугубить проявления СОАС из-за остаточного действия анестетиков и опиоидов, что приводит к гипоксии. Может потребоваться неинвазивная вентиляция легких (СИПАП-терапия) или тщательный мониторинг дыхания.

• Ранняя активизация: Как только это становится возможным, пациента побуждают к ранней активизации — вставать, ходить. Это не только способствует восстановлению функции дыхания и пищеварения, но и значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, улучшает кровообращение и общее самочувствие.

• Водный баланс и функция почек: Контроль за объемом вводимых и выведенных жидкостей важен для предотвращения перегрузки объемом, которая может негативно сказаться на сердце. Также отслеживается функция почек, которая может быть нарушена у пациентов с ожирением, и анестезия может дополнительно повлиять на неё.

Комплексное послеоперационное наблюдение и уход обеспечивают непрерывную защиту сердечно-сосудистой системы, способствуя быстрому и безопасному восстановлению пациентов с ожирением после хирургических вмешательств.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. Учебник. — М.: Медицина, 1984.
2. Национальные клинические рекомендации. Ожирение. Федеральные клинические рекомендации. — М.: Российская ассоциация эндокринологов, 2018.
3. Клинические рекомендации "Ожирение" (МЗ РФ, 2020).
4. Miller's Anesthesia. 9th ed. Edited by Ronald D. Miller. Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 7th ed. Edited by John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick. New York: McGraw-Hill Education, 2021.
6. Perioperative cardiovascular management of patients undergoing noncardiac surgery: The Task Force for perioperative cardiovascular management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2022;43(39):3921–4021.