Профилактика спутанности сознания после наркоза у пожилых: роль анестезиолога

Послеоперационная спутанность сознания, или делирий, является серьезным осложнением, которое может возникнуть у пациентов после хирургического вмешательства, особенно в пожилом возрасте. Это состояние характеризуется острым нарушением внимания, мышления и уровня сознания, что вызывает значительную тревогу как у самих пациентов, так и у их близких. Важность профилактики спутанности сознания после наркоза у пожилых пациентов трудно переоценить, поскольку данное осложнение может приводить к увеличению продолжительности пребывания в стационаре, ухудшению функционального состояния и даже повышению смертности. Анестезиолог играет ключевую роль на всех этапах периоперационного периода, применяя комплексный подход для снижения рисков развития этого осложнения.

Что такое послеоперационная спутанность сознания и почему она возникает у пожилых

Послеоперационная спутанность сознания, часто называемая послеоперационным делирием или послеоперационной когнитивной дисфункцией, представляет собой острое изменение психического статуса, которое проявляется нарушением внимания, дезориентацией, расстройствами восприятия (галлюцинациями) и мышления. Это состояние может колебаться по интенсивности в течение дня и проявляться как возбуждением (гиперактивный делирий), так и заторможенностью (гипоактивный делирий), что часто остается незамеченным.

Пожилой возраст является одним из основных факторов риска развития послеоперационного делирия. Причины такой уязвимости многогранны и включают возрастные изменения в работе центральной нервной системы, такие как уменьшение объема головного мозга, снижение количества нейромедиаторов и ухудшение когнитивных резервов. Кроме того, у пожилых людей чаще встречаются сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет), которые могут усугублять негативное воздействие хирургического стресса и анестезии на мозг. Другие предрасполагающие факторы включают дегидратацию, недоедание, полипрагмазию (одновременное применение большого количества лекарств), предоперационный когнитивный дефицит (даже недиагностированный), сенсорные нарушения (проблемы со слухом или зрением) и социальную изоляцию.

Подготовка к операции: фундамент профилактики послеоперационного делирия

Качественная предоперационная подготовка является краеугольным камнем в профилактике спутанности сознания после наркоза у пожилых пациентов. Анестезиолог начинает свою работу задолго до того, как пациент попадает в операционную, тщательно оценивая общее состояние здоровья и индивидуальные риски. Этот этап позволяет не только выявить потенциальные проблемы, но и принять меры по их коррекции до хирургического вмешательства.

На этапе предоперационной оценки анестезиолог собирает подробный анамнез, уделяя особое внимание сопутствующим заболеваниям, принимаемым медикаментам (включая безрецептурные препараты и БАДы), и истории перенесенных ранее операций и анестезиологических пособий. Особое значение имеет оценка исходного когнитивного статуса пациента, даже если нет явных признаков деменции. Простые скрининговые тесты, такие как шкала Mini-Cog или МоСа-тест (Монреальская шкала оценки когнитивных функций), могут помочь выявить скрытые когнитивные нарушения, которые увеличивают риск развития делирия. Оптимизация сопутствующих состояний включает коррекцию артериального давления, контроль уровня сахара в крови, лечение анемии, нормализацию электролитного баланса и обеспечение адекватного питания и гидратации. Анестезиолог работает в тесном контакте с терапевтами, кардиологами и другими специалистами, чтобы максимально стабилизировать состояние пожилого пациента перед операцией.

Ниже представлена таблица с ключевыми аспектами предоперационной оценки анестезиологом для профилактики послеоперационной спутанности сознания:

Анестезиологическое пособие: минимизация рисков во время операции

Во время самой операции анестезиолог играет решающую роль в минимизации факторов, способствующих развитию послеоперационного делирия у пожилых пациентов. Тщательный выбор анестезиологического пособия, строгий контроль физиологических параметров и индивидуализированный подход к применению лекарственных препаратов — всё это направлено на защиту центральной нервной системы.

Одним из важных решений является выбор метода анестезии. Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная или блокады периферических нервов) может быть предпочтительнее общей анестезии для некоторых операций, поскольку она позволяет избежать воздействия общих анестетиков на головной мозг и часто сопряжена с меньшим риском послеоперационной спутанности сознания. Однако возможность применения регионарной анестезии зависит от типа и длительности операции, а также от состояния пациента. Если же общая анестезия необходима, анестезиолог стремится использовать минимально эффективные дозы анестетиков. Для этого применяется мониторинг глубины анестезии с помощью таких методов, как биспектральный индекс (BIS-мониторинг), который позволяет объективно оценивать уровень сознания пациента под наркозом и избегать как слишком глубокой, так и слишком поверхностной анестезии.

Поддержание стабильности физиологических параметров критически важно. Анестезиолог непрерывно контролирует и поддерживает оптимальные уровни артериального давления, частоты сердечных сокращений, оксигенации крови, температуры тела и электролитного баланса. Любые отклонения от нормы – гипотония (снижение артериального давления), гипоксемия (недостаток кислорода в крови), гипотермия (снижение температуры тела) – могут ухудшить мозговое кровообращение и метаболизм, повышая риск развития послеоперационной спутанности сознания. Использование короткодействующих анестетиков и анальгетиков, а также минимизация применения препаратов с антихолинергическим действием, которые могут вызывать или усугублять делирий, также входят в комплекс мер по профилактике.

Ранний послеоперационный период: продолжение профилактических мер

Усилия по профилактике спутанности сознания не заканчиваются с завершением операции. Ранний послеоперационный период, когда пациент восстанавливается после наркоза, является критически важным этапом, требующим продолжения активных действий со стороны анестезиолога и всей мультидисциплинарной команды. Целью является создание оптимальных условий для восстановления и предотвращение факторов, провоцирующих делирий.

Адекватное обезболивание играет первостепенную роль. Боль является мощным стрессовым фактором, который может способствовать развитию послеоперационного делирия. Анестезиолог подбирает эффективную схему анальгезии, используя мультимодальный подход – сочетание различных обезболивающих препаратов и методов (например, опиоиды в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами или регионарными блокадами), чтобы обеспечить достаточный уровень комфорта при минимальных побочных эффектах, таких как седация. Минимизация седации также крайне важна. Использование седативных препаратов, особенно бензодиазепинов, может значительно повышать риск развития делирия. Анестезиолог стремится поддерживать пациента в ясном сознании, насколько это возможно, и избегать избыточной седации.

Ранняя мобилизация и ориентирование пациента в пространстве и времени — ключевые меры. Как только это становится безопасным, пациента следует побуждать к движению, сидению, вставанию. Мобилизация помогает улучшить кровообращение, предотвратить осложнения и ускорить восстановление. Ориентация достигается через частое напоминание пациенту о том, где он находится, который час, кто его посещает. Поддержание адекватной гидратации и питания также необходимо для нормального функционирования мозга. Медсестринский персонал под контролем врача следит за достаточным потреблением жидкости и пищи, при необходимости используя внутривенное введение растворов. Обеспечение сенсорного комфорта включает возврат пациенту очков и слуховых аппаратов, создание спокойной обстановки, поддержание нормального цикла сна и бодрствования. Все эти меры совместно создают благоприятные условия для восстановления психического здоровья пожилого пациента после хирургического вмешательства.

Взаимодействие с командой и родственниками: комплексный подход

Эффективная профилактика послеоперационной спутанности сознания невозможна без слаженной работы всей медицинской команды и активного вовлечения родственников пациента. Анестезиолог, будучи одним из ключевых специалистов в периоперационном периоде, координирует усилия и обеспечивает непрерывность ухода, направленного на благополучие пожилого пациента.

Междисциплинарный подход подразумевает тесное сотрудничество между анестезиологами, хирургами, терапевтами, неврологами, медицинскими сестрами, физиотерапевтами и реабилитологами. Регулярный обмен информацией о состоянии пациента, его рисках и плане лечения позволяет оперативно реагировать на любые изменения и корректировать терапию. Анестезиолог делится важными данными о предоперационной оценке и интраоперационных особенностях, что помогает другим специалистам адаптировать свою тактику. Кроме того, обучение родственников играет огромную роль. Родные и близкие могут стать ценными помощниками в уходе за пожилым пациентом, способствуя его реабилитации и снижению риска делирия. Анестезиолог и медицинский персонал должны информировать семью о возможных проявлениях послеоперационной спутанности сознания, объяснять важность поддержания привычного режима, обеспечения сенсорного комфорта (наличие очков, слуховых аппаратов), а также важность общения и ориентирования пациента в пространстве и времени. Понимание того, что делирий – это временное состояние, вызванное стрессом и лечением, а не признак прогрессирования деменции, помогает снизить тревогу семьи и улучшить взаимодействие.

Возможно ли полностью избежать спутанности сознания

Многие пациенты и их близкие задаются вопросом, можно ли полностью избежать послеоперационной спутанности сознания. Важно понимать, что, несмотря на все усилия и применение современных профилактических стратегий, риск развития послеоперационного делирия у пожилых людей не может быть сведен к абсолютному нулю. Это связано с множеством факторов, включая индивидуальные особенности организма, степень тяжести заболевания, характер операции и наличие скрытых предрасположенностей, которые не всегда удается полностью скорректировать.

Цель всех профилактических мероприятий, предпринимаемых анестезиологом и всей медицинской командой, заключается в значительном снижении этого риска и уменьшении тяжести возможных эпизодов послеоперационной спутанности сознания. Благодаря тщательному предоперационному планированию, индивидуализированному подбору анестезии, строгому интраоперационному контролю и активному ведению в раннем послеоперационном периоде, вероятность развития этого осложнения существенно уменьшается. Важно сосредоточиться на максимально возможном снижении всех модифицируемых факторов риска. Если же делирий все-таки развивается, своевременное его распознавание и незамедлительное начало лечения, направленного на устранение провоцирующих факторов и поддержание жизненно важных функций, позволяет сократить продолжительность и минимизировать негативные последствия этого состояния для пожилого пациента.

Список литературы

1. Мизиков В.М., Заболотских И.Б., Асланов А.Д. и соавт. Федеральные клинические рекомендации: Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Москва: ФАР, 2018.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология и реаниматология: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Миллер Р.Д. и соавт. (ред.). Miller’s Anesthesia. 9-е изд. Филадельфия: Elsevier, 2020.
4. Рабочая группа Американского общества анестезиологов (ASA) по послеоперационному делирию. Практические рекомендации по профилактике и лечению послеоперационного делирия у взрослых. Anesthesiology. 2021; 134(3): e1-e37.
5. Эверед Л., Силберт Б., Нопман Д.С. и соавт. Рекомендации по номенклатуре когнитивных расстройств, связанных с анестезией и хирургией – обзор. British Journal of Anaesthesia. 2018; 121(3): 637–644.