Контроль состояния во время наркоза у пожилых: что видит анестезиолог

Обеспечение безопасности и комфорта пожилого пациента во время хирургического вмешательства, требующего анестезии, является одной из приоритетных задач современной медицины. Именно поэтому контроль состояния во время наркоза у пожилых людей требует особого внимания и глубокого понимания физиологических процессов, происходящих в организме с возрастом. Анестезиолог, словно пилот сложного авиалайнера, постоянно отслеживает множество параметров, чтобы полет (операция) прошёл максимально гладко и безопасно для человека, находящегося под воздействием анестетиков. Эта статья поможет понять, как именно врач-анестезиолог обеспечивает этот всесторонний мониторинг и что он видит на экранах сложного оборудования.

Зачем нужен особый контроль состояния во время анестезии у пожилых

Пожилой возраст вносит существенные коррективы в реакцию организма на анестезию и хирургическое вмешательство, требуя от анестезиолога повышенной бдительности и индивидуального подхода. С возрастом происходят необратимые изменения в работе всех систем организма, что делает пожилых пациентов более уязвимыми к стрессу, вызванному операцией и применением анестезиологических препаратов.

Физиологические особенности пожилого возраста

С годами уменьшается функциональный резерв многих органов и систем. Например, сердце становится менее способным к быстрой адаптации к изменениям объема крови или артериального давления, сосуды теряют эластичность, а легкие — часть своей вентиляционной способности. Почки и печень работают менее эффективно, что сказывается на метаболизме (обмене веществ) и выведении лекарственных препаратов, включая анестетики. Мозг также подвержен изменениям, увеличивая риск послеоперационных когнитивных нарушений, таких как делирий. Все эти факторы требуют тщательного и непрерывного контроля состояния во время наркоза, чтобы своевременно реагировать на любые отклонения.

Сопутствующие заболевания у пожилых пациентов

Большинство пожилых людей имеют одно или несколько хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или почечная недостаточность. Эти состояния значительно увеличивают риски анестезии и хирургии, поскольку они могут ухудшаться под воздействием стресса и лекарств. Анестезиолог должен учитывать все эти заболевания, их степень компенсации и взаимодействие с анестезиологическими препаратами, чтобы обеспечить максимально безопасное проведение анестезии и предотвратить возможные осложнения.

Подготовка к анестезии: первый шаг к безопасному наркозу

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного и безопасного проведения анестезии, особенно для пожилых пациентов. Этот этап позволяет анестезиологу максимально полно оценить состояние здоровья пациента, выявить потенциальные риски и скорректировать имеющиеся нарушения еще до начала операции.

Предоперационная оценка состояния здоровья

Перед любой операцией анестезиолог проводит детальный сбор анамнеза, осматривает пациента и изучает результаты многочисленных исследований. Врач обязательно выясняет наличие хронических заболеваний, ранее перенесенных операций и анестезий, аллергических реакций, а также список принимаемых лекарственных препаратов. Особое внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, почечной и печеночной систем. Это позволяет составить индивидуальный план анестезиологического обеспечения, выбрать наиболее подходящие препараты и методы мониторинга, предвидеть возможные сложности и заранее к ним подготовиться.

Коррекция выявленных нарушений состояния

Если в ходе предоперационной оценки выявляются какие-либо отклонения в состоянии здоровья, анестезиолог совместно с лечащим врачом и узкими специалистами принимает меры по их коррекции. Например, может быть назначена терапия для стабилизации артериального давления, улучшения функции сердца или легких, нормализации уровня сахара в крови. В некоторых случаях операция может быть отложена до тех пор, пока состояние пациента не станет более стабильным и безопасным для проведения анестезии. Такой подход значительно снижает риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основные параметры контроля состояния во время наркоза у пожилых

Во время анестезии анестезиолог непрерывно отслеживает множество жизненно важных показателей, которые отражают работу основных систем организма. Этот комплексный мониторинг состояния во время наркоза позволяет врачу своевременно выявлять даже малейшие отклонения и оперативно на них реагировать, обеспечивая безопасность пациента.

Сердечно-сосудистая система

Сердце и сосуды являются одним из наиболее критичных объектов контроля во время анестезии.

• Артериальное давление (АД): Постоянное измерение артериального давления позволяет контролировать перфузию органов (кровоснабжение тканей). У пожилых пациентов возможны резкие перепады АД, требующие немедленной коррекции. Анестезиолог стремится поддерживать артериальное давление в целевом диапазоне, чтобы предотвратить повреждение органов от недостатка кровоснабжения или, наоборот, от избыточной нагрузки.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывное мониторирование электрокардиограммы позволяет анестезиологу в реальном времени видеть сердечный ритм и выявлять любые нарушения, такие как аритмии или признаки ишемии миокарда (недостаток кислорода в сердечной мышце), что особенно важно для пожилых пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Частота сердечных сокращений также является важным показателем. Как слишком высокая, так и слишком низкая частота сердечных сокращений может негативно сказаться на работе сердца и общем состоянии пациента, поэтому анестезиолог постоянно следит за этим параметром.

Дыхательная система

Эффективность дыхания критична для поддержания адекватного насыщения крови кислородом и удаления углекислого газа.

• Сатурация кислорода (SpO2): Измерение сатурации кислорода – это показатель насыщения крови кислородом, который непрерывно контролируется с помощью пульсоксиметра. Снижение сатурации кислорода может указывать на проблемы с дыханием или кровообращением и требует немедленного вмешательства.
• Капнография (EtCO2): Капнография измеряет концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе (конечный экспираторный углекислый газ, EtCO2). Этот параметр отражает эффективность вентиляции легких и кровообращения, позволяя анестезиологу оценить адекватность дыхательной поддержки и глубину анестезии.

Нервная система

Контроль нервной системы во время анестезии направлен на обеспечение достаточной глубины наркоза и предотвращение нежелательных состояний.

• Глубина анестезии: С помощью специальных мониторов (например, BIS-мониторинг) анестезиолог может объективно оценивать глубину наркоза. Это крайне важно для предотвращения интраоперационного пробуждения (когда пациент приходит в сознание во время операции) и, наоборот, чрезмерно глубокой анестезии, которая может увеличить риск осложнений.
• Интраоперационное пробуждение: Хотя это крайне редкое явление, анестезиологи принимают все меры для его предотвращения, используя современные препараты и методики мониторинга глубины анестезии, чтобы пациент оставался в глубоком сне на протяжении всей операции.

Почечная функция

Почки играют ключевую роль в выведении лекарственных препаратов и поддержании водно-электролитного баланса. Мониторинг диуреза (выделения мочи) позволяет оценить адекватность перфузии почек и своевременно выявить признаки почечной дисфункции, что особенно важно для пожилых пациентов с уже имеющимися проблемами почек.

Температура тела

Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) является важной частью анестезиологического обеспечения. Как гипотермия (снижение температуры тела), так и гипертермия (повышение температуры тела) могут привести к серьезным осложнениям, включая нарушения сердечного ритма, повышенный риск инфекций и коагулопатии (нарушения свертываемости крови). Анестезиолог использует различные методы для поддержания температурного баланса, такие как теплые растворы и специальные согревающие устройства.

Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние

Непрерывный контроль этих параметров через анализ крови позволяет анестезиологу своевременно корректировать состав внутривенных растворов, предотвращая дисбаланс, который может негативно сказаться на работе всех органов, особенно сердца, почек и мозга.

Методы мониторинга: что видит анестезиолог на экране

Современное анестезиологическое оборудование представляет собой сложный комплекс приборов, которые собирают и обрабатывают информацию о жизненно важных функциях пациента. Анестезиолог интерпретирует эти данные, представленные на мониторе в виде графиков и числовых значений, для принятия клинических решений.

Неинвазивные методы контроля

Большинство рутинных показателей контролируется неинвазивными методами, которые не требуют проникновения внутрь организма. Это значительно снижает риски для пациента.

• Пульсоксиметрия: Датчик, обычно надеваемый на палец, непрерывно измеряет сатурацию кислорода в крови (SpO2) и частоту пульса.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД): Манжета автоматически измеряет систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление через заданные интервалы времени.
• Электрокардиография (ЭКГ): Электроды, прикрепленные к коже груди, записывают электрическую активность сердца, позволяя отслеживать ритм и выявлять ишемические изменения.
• Капнография: Специальный датчик в дыхательном контуре аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) анализирует концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2).
• Мониторинг температуры: Датчики температуры могут размещаться на коже, в пищеводе или ректально для непрерывного контроля температуры тела.

Инвазивные методы контроля

В некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при больших и травматичных операциях, анестезиолог может принять решение об использовании инвазивных методов мониторинга. Эти методы дают более точную и оперативную информацию, но связаны с незначительным риском.

• Инвазивное измерение артериального давления (ИАД): Тонкий катетер вводится в артерию (обычно лучевую на запястье) для непрерывного и точного измерения артериального давления. Это позволяет немедленно реагировать на его изменения.
• Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): Катетер, установленный в крупную вену (обычно подключичную или внутреннюю яремную), позволяет оценить объем крови в организме и функцию правого предсердия.
• Мониторинг легочного артериального давления и сердечного выброса: В сложных случаях может использоваться катетер в легочной артерии (катетер Свана-Ганца), который дает детальную информацию о работе сердца и легких, а также о сердечном выбросе.

Для наглядности основные параметры мониторинга и их значение представлены в следующей таблице.

Что делает анестезиолог при изменениях показателей во время анестезии

Анестезиолог не просто наблюдает за показателями, он активно управляет состоянием пациента, реагируя на любые изменения. Его действия направлены на немедленную стабилизацию жизненно важных функций и предотвращение осложнений.

Коррекция глубины наркоза

Если монитор показывает, что анестезия слишком глубока или, наоборот, недостаточна, анестезиолог немедленно изменяет дозировку анестетиков. Слишком поверхностный наркоз может привести к интраоперационному пробуждению, болезненным ощущениям и реакции на хирургическую травму, в то время как чрезмерно глубокий наркоз может вызвать угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также увеличить риск послеоперационных когнитивных нарушений.

Управление гемодинамикой

При колебаниях артериального давления или частоты сердечных сокращений анестезиолог предпринимает ряд мер. Это может быть введение препаратов, повышающих или понижающих артериальное давление, лекарств для коррекции сердечного ритма, а также изменение скорости введения внутривенных растворов для поддержания адекватного объема крови. Особое внимание уделяется поддержанию стабильного кровоснабжения жизненно важных органов.

Дыхательная поддержка

При снижении сатурации кислорода или изменениях в капнографии анестезиолог корректирует параметры аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это может включать изменение объема или частоты дыхания, давления в дыхательных путях или концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, чтобы обеспечить адекватное насыщение крови кислородом и эффективное удаление углекислого газа.

Поддержание температуры и метаболизма

Если температура тела начинает отклоняться от нормы, анестезиолог использует согревающие или охлаждающие устройства, чтобы вернуть ее в целевой диапазон. При необходимости также проводятся лабораторные анализы крови для оценки водно-электролитного баланса, уровня глюкозы и кислотно-щелочного состояния, с последующей коррекцией внутривенными растворами и препаратами.

Пробуждение и ранний послеоперационный период: минимизация рисков

Завершение анестезии и процесс пробуждения являются не менее ответственными этапами, чем само проведение наркоза, особенно для пожилых пациентов. Анестезиолог тщательно контролирует выход пациента из состояния анестезии, чтобы минимизировать риски и обеспечить максимально комфортное восстановление.

Послеоперационный делирий и его профилактика

У пожилых пациентов существует повышенный риск развития послеоперационного делирия – острого нарушения сознания, которое проявляется дезориентацией, возбуждением или, наоборот, заторможенностью. Анестезиолог, зная об этом риске, еще во время операции стремится поддерживать оптимальную глубину анестезии, избегая как слишком глубокого, так и слишком поверхностного наркоза. В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделяется адекватному обезболиванию, поддержанию гидратации, коррекции электролитных нарушений и созданию спокойной обстановки, чтобы снизить вероятность развития делирия и способствовать быстрому и полному восстановлению когнитивных функций.

Контроль боли и другие аспекты восстановления

Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде крайне важно для комфорта и быстрого восстановления пожилого пациента. Анестезиолог назначает индивидуальную схему обезболивания, учитывая возраст, сопутствующие заболевания и вид операции. Кроме того, ведется контроль за всеми жизненно важными функциями, такими как дыхание, сердечно-сосудистая система, мочевыделение. Врач убеждается, что пациент полностью проснулся, адекватно дышит и способен поддерживать свои жизненные функции до перевода в отделение для дальнейшего наблюдения.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Морган-младший Д.Э., Михаил М.С., Стоунинг Р.К. Клиническая анестезиология. В 3 т. / Под ред. А.А. Бунятяна. Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2011.
3. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации "Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста". М., 2018.