Наркоз при заболеваниях сердца у пожилых: тактика анестезиолога для защиты

Для пожилых пациентов, страдающих заболеваниями сердца, хирургическое вмешательство и связанный с ним наркоз всегда вызывают особую тревогу. Однако современная анестезиология располагает целым арсеналом тактик и методов, направленных на максимальную защиту сердца во время анестезии. Важно понимать, что подход к каждому такому пациенту строго индивидуален, и главной целью анестезиолога является обеспечение безопасности и стабильности сердечно-сосудистой системы на всех этапах лечения.

Защита сердца при анестезии у пожилых пациентов с кардиологическими заболеваниями

Защита сердца является краеугольным камнем анестезиологического пособия у пожилых пациентов с кардиологическими заболеваниями. Это обусловлено уникальными физиологическими изменениями, происходящими в организме человека с возрастом, а также наличием у этой категории пациентов множественных хронических патологий. С возрастом снижаются функциональные резервы всех органов и систем, включая сердечно-сосудистую систему, что делает организм менее устойчивым к стрессу, вызванному операцией и наркозом.

Наиболее распространенными заболеваниями сердца у пожилых людей являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), различные формы аритмий и клапанные пороки. Каждая из этих патологий вносит свой вклад в увеличение анестезиологического и хирургического риска. Например, у пациентов с ишемической болезнью сердца риск развития инфаркта миокарда во время или после операции значительно возрастает. Хроническая сердечная недостаточность может декомпенсироваться, приводя к отеку легких, а артериальная гипертензия — к резким колебаниям артериального давления, что опасно для головного мозга и почек. Анестезиолог тщательно оценивает все эти факторы, чтобы разработать индивидуальный план защиты.

Комплексная предоперационная подготовка к наркозу

Тщательная предоперационная подготовка является фундаментом безопасности анестезии для пожилых пациентов с заболеваниями сердца. Этот этап начинается задолго до самой операции и включает в себя глубокую оценку состояния здоровья пациента, оптимизацию функций его сердечно-сосудистой системы и коррекцию медикаментозной терапии.

• Диагностика и оценка рисков: Проводится полное обследование, включающее электрокардиографию (ЭКГ) для оценки электрической активности сердца, эхокардиографию (ЭхоКГ) для визуализации структуры и функции сердца, а также лабораторные анализы крови и мочи. Обязательна консультация кардиолога, который поможет определить степень риска и разработать рекомендации по оптимизации сердечной функции. Применяются специализированные шкалы оценки риска, такие как шкала Американского общества анестезиологов (ASA) и модифицированный индекс сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index), позволяющие прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых осложнений.

• Оптимизация сердечно-сосудистой функции: Это ключевой момент. Цель — достичь максимально стабильного состояния сердца до операции. Включает контроль артериального давления (АД), нормализацию частоты сердечных сокращений, компенсацию проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) с помощью мочегонных средств и других препаратов. Анемичным пациентам может потребоваться коррекция уровня гемоглобина, так как анемия уменьшает доставку кислорода к миокарду.

• Коррекция медикаментозной терапии: Многие пожилые пациенты принимают множество препаратов. Анестезиолог совместно с кардиологом решает, какие медикаменты следует продолжить принимать в день операции, какие отменить за несколько дней, а какие заменить. Например, антикоагулянты и антиагреганты, разжижающие кровь, часто требуют временной отмены или замены на более короткодействующие препараты для снижения риска кровотечений. В то же время, бета-блокаторы, статины и препараты для контроля артериального давления обычно продолжают принимать, чтобы сохранить стабильность сердечной функции.

• Психологическая подготовка: Важной частью предоперационной подготовки является беседа с анестезиологом, в ходе которой пациенту объясняют все этапы анестезии, отвечают на его вопросы и развеивают страхи. Снижение тревожности имеет большое значение, так как стресс может негативно сказаться на работе сердца.

Выбор метода анестезии: общая анестезия или регионарная

Выбор оптимального метода анестезии является одним из самых ответственных решений в тактике анестезиолога, особенно при работе с пожилыми пациентами, имеющими заболевания сердца. Этот выбор всегда индивидуален и основывается на типе предстоящей операции, общем состоянии здоровья пациента, его кардиологическом статусе и предпочтениях.

• Общая анестезия (ОА): Это состояние контролируемого, обратимого угнетения центральной нервной системы, которое сопровождается потерей сознания, обезболиванием и расслаблением мышц. Применяется для обширных и длительных операций. Для пожилых пациентов с кардиологическими проблемами крайне важен тщательный подбор анестетиков, которые минимально влияют на сердце и сосуды, а также точный контроль глубины анестезии. Современные ингаляционные анестетики (например, севофлуран) и внутривенные препараты (например, пропофол) позволяют добиться необходимого эффекта с наименьшим риском для сердца. Анестезиолог стремится поддерживать стабильную гемодинамику, предотвращая резкие скачки артериального давления и частоты сердечных сокращений.

• Регионарная анестезия (РА): Этот метод предполагает обезболивание определенной части тела без выключения сознания пациента. К регионарной анестезии относятся спинальная анестезия и эпидуральная анестезия, при которых анестетик вводится в пространство вокруг спинного мозга, блокируя нервные импульсы. Преимущества регионарной анестезии для пожилых пациентов с заболеваниями сердца очевидны: меньшее системное влияние на сердце и легкие, снижение риска послеоперационной тошноты и рвоты, более эффективное послеоперационное обезболивание и уменьшение частоты тромбоэмболических осложнений. Однако регионарная анестезия не подходит для всех типов операций и может быть ограничена из-за сопутствующих заболеваний (например, нарушения свертываемости крови) или анатомических особенностей. Важным аспектом при проведении регионарной анестезии является предотвращение гипотензии (резкого снижения артериального давления), которое может быть критичным для сердца.

• Комбинированная анестезия: Зачастую анестезиологи используют сочетание общей и регионарной анестезии. Например, общая анестезия может быть дополнена эпидуральным катетером для обеспечения послеоперационного обезболивания. Такой подход позволяет сочетать преимущества обоих методов, обеспечивая глубокое обезболивание при снижении доз системных анестетиков и улучшая послеоперационное восстановление, что особенно ценно для пациентов с сердечными патологиями.

В следующей таблице представлены основные различия между методами анестезии, важные для пожилых пациентов с болезнями сердца.

Интраоперационное ведение: контроль и защита сердца во время операции

Во время самого хирургического вмешательства тактика анестезиолога направлена на постоянный и бдительный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы пациента и немедленную коррекцию любых отклонений. Это период максимальной нагрузки на организм, и задача анестезиолога — минимизировать ее последствия для сердца.

• Углубленный мониторинг: Помимо стандартного мониторинга, включающего электрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления (АД) и насыщения крови кислородом (сатурации), у пациентов высокого риска часто применяется углубленный мониторинг. Это может быть инвазивное измерение артериального давления (ИАД) через катетер в артерии для постоянного и точного контроля, мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) для оценки объема циркулирующей крови, а также мониторинг мозгового кровотока (церебральная оксиметрия) и глубины анестезии (BIS-мониторинг), чтобы избежать как слишком поверхностной, так и слишком глубокой анестезии, способной негативно повлиять на гемодинамику.

• Поддержание стабильной гемодинамики: Основная задача — избежать резких колебаний артериального давления и частоты сердечных сокращений. Гипотония (низкое артериальное давление) может привести к ишемии миокарда (недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы) и почек, а гипертония (высокое артериальное давление) и тахикардия (учащенное сердцебиение) увеличивают потребность сердца в кислороде, что опасно при уже имеющейся ишемической болезни сердца. Для поддержания оптимальных показателей используются вазопрессоры (препараты, повышающие АД), инотропы (усиливающие сократимость сердца), а также вазодилататоры (расширяющие сосуды).

• Защита миокарда: Анестезиолог стремится поддерживать баланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это достигается поддержанием нормального артериального давления, адекватной оксигенацией крови (достаточным уровнем кислорода), контролем частоты сердечных сокращений и эффективным обезболиванием. Гипотермия (снижение температуры тела) также тщательно контролируется, так как она может увеличить нагрузку на сердце.

• Профилактика осложнений: Внимание уделяется предотвращению гипотермии, которая может спровоцировать аритмии и увеличить потребность миокарда в кислороде. Также анестезиолог контролирует уровень глюкозы в крови, так как гипогликемия, так и гипергликемия опасны для сердца. Оперативно корректируются любые нарушения сердечного ритма.

Послеоперационное наблюдение и уход за пациентами с сердечными заболеваниями

Послеоперационный период является критически важным этапом для пожилых пациентов с заболеваниями сердца, поскольку риск развития осложнений остается высоким. Тщательное наблюдение и адекватный уход в это время играют решающую роль в обеспечении успешного восстановления и предотвращении негативных последствий.

• Ранний послеоперационный период: Сразу после операции пациент обычно переводится в палату интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Здесь продолжается непрерывный мониторинг жизненно важных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения крови кислородом, диуреза (выделения мочи). Специализированное наблюдение позволяет оперативно выявлять и корректировать любые изменения в состоянии пациента, особенно те, что касаются сердечно-сосудистой системы.

• Обезболивание: Адекватный контроль послеоперационной боли является одной из приоритетных задач. Боль сама по себе является мощным стрессовым фактором, который увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, вызывая тахикардию и повышение артериального давления. Применение регионарных методов обезболивания, начатых во время операции (например, эпидуральный катетер), или регулярное введение анальгетиков позволяет значительно снизить болевой синдром и, как следствие, уменьшить нагрузку на сердце.

• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Пожилые пациенты, особенно с заболеваниями сердца, имеют повышенный риск тромбообразования. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, применяются различные методы. Это может быть ранняя активизация пациента (по возможности, подъемы и ходьба), использование компрессионного трикотажа или специальных аппаратов для перемежающейся пневматической компрессии конечностей, а также введение антикоагулянтов по назначению врача.

• Мониторинг осложнений: Анестезиолог и реаниматолог продолжают внимательно следить за возможным развитием сердечных осложнений, таких как ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма (аритмии) или декомпенсация хронической сердечной недостаточности. При любых подозрениях проводятся дополнительные исследования (например, ЭКГ, определение сердечных биомаркеров, ЭхоКГ) и назначается соответствующее лечение. Также контролируется функция почек, легких и мозга, чтобы исключить развитие полиорганной недостаточности.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество анестезиологов (ESA) Руководство по предоперационной кардиологической оценке и ведению некоронарных хирургических вмешательств (2022). // Российский кардиологический журнал. — 2023. — № 28(S2).
3. Герман З.С. Анестезия и интенсивная терапия в гериатрии. М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
4. Стандарты и рекомендации Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России. М.: Практическая медицина, 2018.
5. Национальные клинические рекомендации по периоперационному ведению пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некоронарных хирургических вмешательствах. М.: Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2014.