Анестезия для пожилых с диабетом или болезнями почек: как обеспечить безопасность

При необходимости хирургического вмешательства, особенно для пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или хроническая болезнь почек, вопрос безопасности анестезии выходит на первый план. Такие состояния значительно усложняют процесс анестезиологического обеспечения, требуя от врачей анестезиологов-реаниматологов и всей мультидисциплинарной команды особого внимания, глубоких знаний и индивидуального подхода. Эта страница создана, чтобы дать вам максимально полную и понятную информацию о том, как обеспечивается безопасность анестезии для пожилых пациентов с диабетом или почечной недостаточностью, и какие шаги предпринимаются для минимизации рисков на всех этапах лечения.

Почему пожилые пациенты с сахарным диабетом или почечной недостаточностью нуждаются в особой анестезиологической тактике

Пожилой возраст, сахарный диабет (СД) и хроническая болезнь почек (ХБП) сами по себе являются факторами риска, а их сочетание создает особые задачи для анестезиологической бригады. Причина кроется в комплексных изменениях, происходящих в организме этих пациентов, которые затрагивают практически все органы и системы, существенно влияя на переносимость анестезии и восстановительный период. Понимание этих особенностей помогает предвидеть и предотвратить потенциальные осложнения.

С возрастом функциональные резервы организма снижаются. Это означает, что сердце, легкие, почки и нервная система работают менее эффективно и хуже справляются со стрессом, вызванным операцией и анестезией. Например, способность сердца быстро адаптироваться к изменениям артериального давления (АД) или объема циркулирующей крови уменьшается. Мышцы теряют массу, что влияет на дыхательную функцию, а когнитивные функции могут быть менее устойчивы к воздействию анестетиков.

Сахарный диабет является системным заболеванием, которое поражает мелкие и крупные сосуды (микро- и макроангиопатии), а также нервные волокна (нейропатия). Эти изменения приводят к нарушениям работы сердца (диабетическая кардиомиопатия), почек (диабетическая нефропатия), сосудов (повышенный риск ишемических явлений) и периферической нервной системы. У пациентов с СД часто наблюдается замедленное опорожнение желудка, что увеличивает риск аспирации во время анестезии. Кроме того, диабет повышает уязвимость к инфекциям и замедляет процессы заживления ран, что является крайне важным в послеоперационном периоде.

Хроническая болезнь почек, особенно на поздних стадиях, характеризуется нарушением выделительной функции почек. Это значит, что лекарственные препараты, метаболизирующиеся и выводимые почками, могут накапливаться в организме, вызывая токсические эффекты. Нарушается водно-электролитный баланс, что может приводить к отекам, изменениям уровня калия, натрия, кальция. Часто сопутствующая анемия и артериальная гипертензия также усугубляют состояние пациента. Проведение диализа у пациентов с терминальной стадией ХБП требует особого планирования в предоперационном периоде.

Наконец, пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями часто принимают большое количество лекарственных средств (полипрагмазия). Взаимодействие этих препаратов между собой, а также с анестетиками, может быть непредсказуемым. Анестезиолог-реаниматолог должен тщательно оценить всю медикаментозную терапию, чтобы избежать нежелательных эффектов и скорректировать дозировки.

Комплексная предоперационная подготовка к анестезии

Тщательная предоперационная подготовка — это краеугольный камень безопасной анестезии для пожилых пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек. Этот этап направлен на максимальную стабилизацию состояния пациента, выявление всех возможных рисков и разработку индивидуального плана анестезиологического обеспечения. Это не просто сбор анализов, а глубокий, многогранный процесс, в котором задействованы несколько специалистов.

Первый шаг — это всесторонняя оценка общего состояния здоровья пациента. Врач анестезиолог-реаниматолог проводит детальный сбор анамнеза, уделяя внимание не только основным заболеваниям, но и всем сопутствующим патологиям, перенесенным операциям, аллергическим реакциям и принимаемым лекарствам. Физикальное обследование включает оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Очень важно, чтобы пациент предоставил полную информацию о своих заболеваниях и истории лечения, так как это позволяет анестезиологу-реаниматологу принять наиболее обоснованное решение.

Следующим этапом является проведение лабораторных и инструментальных исследований. Стандартный набор включает общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови с оценкой функции почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации – СКФ), печени, уровня электролитов, коагулограмму, анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора. Для пациентов с сахарным диабетом обязательным является определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), который дает представление о контроле диабета за последние 2-3 месяца. Инструментальные исследования обычно включают электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, а при необходимости — ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, почек, сосудов. Могут потребоваться консультации узких специалистов: эндокринолога для оптимизации контроля сахарного диабета, нефролога для оценки и коррекции почечной функции, кардиолога для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

Одним из важнейших аспектов является коррекция гипергликемии. Целью является достижение оптимального, близкого к норме уровня глюкозы крови, но без риска гипогликемии. Эндокринолог, совместно с анестезиологом-реаниматологом, разрабатывает план по коррекции доз сахароснижающих препаратов или инсулина, который будет применяться до и во время операции. Часто рекомендуется отмена пероральных сахароснижающих препаратов за 24-48 часов до операции и переход на инсулинотерапию при необходимости.

Оптимизация почечной функции включает в себя адекватную гидратацию (питьевой режим или внутривенное введение жидкостей) для поддержания достаточного объема крови и предотвращения дальнейшего повреждения почек. Необходимо тщательно пересмотреть список принимаемых препаратов на предмет нефротоксичности. Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или некоторые антибиотики, могут быть вредны для почек и должны быть отменены или заменены. Коррекция нарушений электролитного баланса (например, высокого уровня калия) также является чрезвычайно важной.

Пересмотр медикаментозной терапии перед операцией — это обязательный этап. Некоторые препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты (например, варфарин, клопидогрел), могут увеличить риск кровотечения и должны быть временно отменены или заменены под контролем врача. Препараты для контроля артериального давления, как правило, продолжают принимать, но анестезиолог-реаниматолог может скорректировать их дозировки. Важно, чтобы пациент не прекращал прием жизненно важных препаратов без консультации с врачом.

Психологическая подготовка пациента не менее важна. Разъяснение всех этапов предстоящей анестезии и операции, ответы на вопросы и снятие тревоги помогают пациенту чувствовать себя увереннее. Открытый диалог с анестезиологом-реаниматологом позволяет пациенту задать все интересующие вопросы и выразить свои опасения, что способствует более комфортному и безопасному прохождению всего процесса.

Чтобы помочь вам подготовиться к консультации с анестезиологом-реаниматологом, мы составили чек-лист важных моментов:

Современные методы анестезии и их выбор для особых пациентов

Выбор оптимального метода анестезии для пожилых пациентов с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП) — это сложное решение, которое принимается врачом анестезиологом-реаниматологом индивидуально, основываясь на множестве факторов. К ним относятся тип и продолжительность операции, общее состояние здоровья пациента, выраженность сопутствующих заболеваний, результаты предоперационной подготовки, а также предпочтения самого пациента.

Существуют два основных вида анестезии: общая анестезия (или общий наркоз) и регионарная анестезия. Иногда применяется их комбинация.

Общая анестезия подразумевает полное погружение пациента в сон, при котором он не чувствует боли и не осознает происходящего. Для пожилых пациентов с СД и ХБП подбор препаратов для общей анестезии требует особой тщательности. Анестезиолог-реаниматолог выбирает препараты, которые минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, легко метаболизируются и выводятся из организма, не оказывают значительного нефротоксического действия. Дозировки анестетиков обычно снижаются, поскольку у пожилых людей замедляется их выведение. Важно избегать резких колебаний артериального давления и поддерживать стабильную гемодинамику во время наркоза, чтобы не допустить ишемии органов, в том числе почек и сердца. При общей анестезии часто требуется искусственная вентиляция легких, что может быть дополнительной нагрузкой для пациентов с уже скомпрометированной дыхательной системой.

Регионарная анестезия — это метод, при котором обезболивание достигается путем блокирования нервных импульсов в определенной части тела, в то время как пациент остается в сознании или находится в легкой седации. К регионарным методам относятся спинальная и эпидуральная анестезия, а также блокады периферических нервов. Для пациентов с СД и ХБП регионарная анестезия часто предпочтительна, поскольку она значительно снижает системную нагрузку на организм по сравнению с общей анестезией. Это означает меньшее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, отсутствие интубации трахеи и, как правило, более быстрое восстановление после операции. Также при регионарной анестезии меньше используются препараты, которые метаболизируются почками, что принципиально важно для пациентов с ХБП. Однако есть и риски, например, при приеме антикоагулянтов возрастает риск образования гематомы в области пункции. Наличие нейропатии при диабете может усложнить проведение регионарной анестезии или сделать ее менее эффективной. Анестезиолог-реаниматолог тщательно оценивает все эти факторы, включая риски инфекции и индивидуальные противопоказания.

Комбинированная анестезия — это сочетание общей и регионарной анестезии. Такой подход может позволить уменьшить дозы препаратов для общего наркоза, снижая системные побочные эффекты, и обеспечить отличное послеоперационное обезболивание за счет регионарного компонента. Например, проведение эпидуральной анестезии на фоне общей анестезии может обеспечить стабильность жизненных функций во время операции и значительно улучшить контроль боли в послеоперационном периоде.

Врач анестезиолог-реаниматолог играет ключевую роль в выборе оптимального метода анестезии. Он анализирует всю доступную информацию о состоянии пациента, учитывает особенности его заболеваний и обсуждает с пациентом все возможные варианты, их преимущества и риски. Целью всегда является обеспечение максимальной безопасности и комфорта пациента во время хирургического вмешательства.

Интраоперационное ведение: обеспечение стабильности жизненно важных функций

Этап проведения самой операции и анестезии является кульминацией всей подготовки. В этот период врач анестезиолог-реаниматолог осуществляет непрерывный и интенсивный контроль за состоянием пациента, чтобы не допустить критических изменений и обеспечить максимальную безопасность. Для пожилых пациентов с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП) этот процесс требует особой бдительности и высокотехнологичного мониторинга.

Тщательный мониторинг жизненных показателей — это основа интраоперационного ведения. В течение всей операции непрерывно отслеживаются артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), насыщение крови кислородом (SpO2), электрокардиограмма (ЭКГ). Для более точного контроля АД у таких пациентов часто используется инвазивный мониторинг, когда тонкий катетер вводится в артерию для измерения давления в режиме реального времени. Отслеживается также концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография), температура тела, что особенно важно для предотвращения гипотермии, к которой пожилые пациенты более склонны. Не менее важным является мониторинг диуреза (объема выделяемой мочи) для оценки адекватности перфузии почек и водно-электролитного баланса.

Ключевым аспектом для пациентов с сахарным диабетом является поддержание нормогликемии. Во время операции уровень глюкозы крови регулярно измеряется, часто каждые 30-60 минут. При необходимости проводится внутривенная инфузия инсулина по специальным протоколам, чтобы избежать как гипергликемии (высокого сахара), так и гипогликемии (низкого сахара). Оба состояния крайне опасны: гипергликемия может ухудшать заживление ран и повышать риск инфекций, а гипогликемия может привести к необратимому повреждению мозга.

Для защиты почек у пациентов с ХБП, анестезиолог-реаниматолог обеспечивает адекватную гидратацию пациента. Это означает поддержание достаточного объема жидкости в сосудистом русле для обеспечения оптимального кровоснабжения почек. Выбор внутривенных растворов также имеет значение: предпочтение отдается тем, которые не содержат калия или имеют сбалансированный электролитный состав. Особое внимание уделяется избеганию нефротоксичных препаратов, которые могут ухудшить функцию почек. Если их применение неизбежно, дозы тщательно корректируются с учетом степени почечной недостаточности.

Поддержание нормальной температуры тела (нормотермии) является важной задачей. Гипотермия (снижение температуры тела) может привести к удлинению действия анестетиков, нарушению свертываемости крови, аритмиям и повышению риска инфекционных осложнений. Для предотвращения переохлаждения используются специальные согревающие устройства, теплые инфузионные растворы.

Применение лекарственных препаратов во время анестезии также строго индивидуализируется. Анестезиолог-реаниматолог выбирает препараты с учетом их пути метаболизма и выведения, минимизируя нагрузку на почки и печень. Дозы многих анестетиков и анальгетиков значительно снижаются, поскольку у пожилых пациентов и пациентов с ХБП замедляется их выведение из организма. Это позволяет избежать передозировки и связанных с ней осложнений.

Все эти меры направлены на поддержание стабильного состояния пациента во время операции, минимизацию стресса для организма и защиту жизненно важных органов, что является залогом успешного исхода.

Послеоперационное ведение и профилактика осложнений у пожилых с сахарным диабетом и хронической болезнью почек

После завершения хирургического вмешательства и анестезии внимание медицинского персонала переключается на послеоперационное ведение, которое является не менее важным для успешного восстановления, особенно для пожилых пациентов с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП). Этот период сопряжен с рисками развития специфических осложнений, предотвращение которых требует целенаправленных усилий и продолжения тщательного мониторинга.

Эффективное обезболивание является одним из приоритетов. Адекватное купирование боли не только улучшает комфорт пациента, но и способствует более ранней активизации, глубокому дыханию и предотвращению таких осложнений, как пневмония. Для пожилых пациентов и пациентов с ХБП выбираются анальгетики, которые имеют минимальные побочные эффекты, особенно на почки и центральную нервную систему. Дозировки корректируются с учетом сниженной функции почек, чтобы избежать накопления препаратов и их токсического действия.

Контроль сахарного диабета продолжается и в послеоперационном периоде. Уровень глюкозы крови регулярно измеряется, и инсулинотерапия (или другие сахароснижающие препараты) корректируется в зависимости от его показателей, диеты пациента и наличия стрессовой реакции на операцию. Цель — поддерживать уровень глюкозы в безопасном диапазоне, предотвращая как гипергликемию, так и гипогликемию, что чрезвычайно важно для заживления ран и общего восстановления.

Мониторинг почечной функции является обязательным. Врачи внимательно следят за уровнем креатинина и мочевины в крови, диурезом и общим состоянием водно-электролитного баланса. При необходимости корректируется инфузионная терапия, вводятся препараты, поддерживающие функцию почек, или, в случаях терминальной ХБП, планируется проведение диализа. Цель — не допустить острого повреждения почек или ухудшения уже имеющейся хронической болезни.

Профилактика специфических осложнений у данной группы пациентов включает ряд мероприятий:

1. Профилактика послеоперационного делирия (острой спутанности сознания): Пожилые пациенты, особенно с хроническими заболеваниями, более подвержены делирию после анестезии. Важными мерами являются ранняя мобилизация, поддержание адекватного обезболивания, достаточная гидратация, коррекция электролитных нарушений, а также создание спокойной и ориентирующей обстановки.
2. Профилактика пневмонии: Глубокое дыхание и ранняя активизация помогают предотвратить застой в легких. Пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, а при необходимости используются специальные устройства для стимуляции глубокого вдоха.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: Повышенный риск тромбозов требует применения медикаментозной (антикоагулянты) и немедикаментозной (компрессионный трикотаж, ранняя активизация) профилактики.
4. Профилактика инфекционных осложнений: Строгое соблюдение гигиены, адекватный контроль уровня глюкозы и своевременная смена повязок на ранах снижают риск развития инфекций, к которым пациенты с СД особенно предрасположены.

Ранняя активизация и реабилитация играют ключевую роль в скорейшем восстановлении. Поощрение пациента к вставанию, ходьбе и выполнению физических упражнений под контролем медицинского персонала помогает восстановить мышечную силу, улучшить кровообращение и предотвратить множество осложнений, связанных с длительным постельным режимом.

Вопросы и опасения пациентов: что важно знать

Когда речь идет об анестезии, особенно для пожилых людей с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет или хроническая болезнь почек, естественно возникает множество вопросов и опасений. Врачи анестезиологи-реаниматологи понимают тревогу пациентов и стремятся предоставить максимально полную информацию, чтобы вы чувствовали себя увереннее и спокойнее.

Многие пациенты беспокоятся о том, ухудшится ли их состояние после анестезии. Важно понимать, что современная анестезиология направлена на минимальное вмешательство в работу организма и быстрое восстановление. Хотя краткосрочные изменения в состоянии здоровья, такие как слабость, сонливость или некоторое снижение памяти, могут наблюдаться, они, как правило, носят временный характер. Вся тактика лечения направлена на то, чтобы минимизировать стресс для организма и защитить функцию почек и контроль диабета. Постоянный мониторинг и активное послеоперационное ведение помогают быстро выявлять и корректировать любые отклонения, способствуя полному восстановлению.

Еще одно частое опасение — как избежать потери памяти или спутанности сознания (делирия) после анестезии. Послеоперационный делирий, действительно, является проблемой для пожилых пациентов. Для его профилактики предпринимается целый комплекс мер: это и подбор минимальных доз анестетиков, и обеспечение адекватного обезболивания, и ранняя активизация, и поддержание нормальной гидратации, и коррекция любых электролитных нарушений. Важно также обеспечить спокойную и ориентирующую обстановку в послеоперационной палате, поддерживать привычный режим дня и ночи, а также использовать очки и слуховые аппараты, если пациент ими пользуется.

Что делать, если вы боитесь что-то забыть или не успеть рассказать врачу? Это очень распространенное беспокойство. Лучший способ справиться с ним — подготовиться заранее. Запишите все свои вопросы и важную информацию о вашем здоровье на листе бумаги. Не стесняйтесь задавать их анестезиологу-реаниматологу во время предоперационной консультации. Врачи ценят открытость и стремятся получить полную картину вашего состояния. Вопросы, которые стоит задать, могут включать:

• Какой вид анестезии вы рекомендуете и почему?
• Какие риски связаны с моим состоянием (диабет, почки) при данном виде анестезии?
• Как будет контролироваться мой уровень сахара/функция почек во время операции и после нее?
• Что мне можно есть и пить перед операцией?
• Какие из моих обычных лекарств нужно продолжать принимать, а какие отменить?
• Как будет проводиться обезболивание после операции?
• Когда я смогу вставать и ходить после операции?

Необходимо помнить, что современная анестезиология и реаниматология обладают обширными знаниями и технологиями для обеспечения максимальной безопасности даже для самых сложных категорий пациентов. Ваша активная роль в предоперационной подготовке и открытый диалог с медицинским персоналом значительно повышают шансы на успешный исход и комфортное восстановление.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение у пациентов с сахарным диабетом. 2020.
3. Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение у пациентов пожилого и старческого возраста. 2022.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». М.: МЗ РФ, 2023.
5. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Левша, 2012.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 2024;47(Supplement 1): S1-S291.