Профилактика тошноты и рвоты после наркоза у пациентов с диабетом

Подготовка к операции — это всегда волнительный процесс, особенно когда речь идет о пациентах с сахарным диабетом. Один из частых, но крайне неприятных побочных эффектов анестезии — это послеоперационная тошнота и рвота (ПОНВ). Для людей с диабетом этот риск не только выше, но и его последствия могут быть значительно серьезнее. Однако современные подходы к профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов с диабетом позволяют существенно снизить вероятность возникновения этих состояний. Важно понимать, что успешная профилактика — это результат совместных усилий пациента и всей медицинской команды.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота (ПОНВ) и почему она опасна для пациентов с сахарным диабетом?

Послеоперационная тошнота и рвота, или ПОНВ, — это состояние, характеризующееся ощущением дискомфорта в желудке и/или непроизвольным извержением содержимого желудка, которое возникает в течение первых 24-48 часов после проведения общей анестезии. Это одно из наиболее распространенных осложнений наркоза, которое, помимо крайне неприятных ощущений, может привести к ряду серьезных последствий.

Для пациентов с сахарным диабетом риски и последствия ПОНВ значительно усугубляются. Вот основные причины, почему предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты имеет критическое значение для этой группы пациентов:

• Нарушение гликемического контроля: Рвота может привести к невозможности адекватного приема пищи и лекарственных препаратов, включая сахароснижающие средства и инсулин. Это может вызвать резкие колебания уровня глюкозы в крови — как гипогликемию (опасно низкий уровень сахара), так и гипергликемию (чрезмерно высокий уровень сахара), что замедляет заживление и повышает риск инфекций.
• Обезвоживание и электролитные нарушения: Потеря жидкости и электролитов с рвотными массами особенно опасна для людей с диабетом, так как у них уже может быть нарушен водный и электролитный баланс, а дегидратация усугубляет гипергликемию.
• Риск аспирации: При рвоте существует опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути (аспирация), что может вызвать тяжелое воспаление легких (аспирационную пневмонию), особенно у пациентов с ослабленным кашлевым рефлексом или нарушением сознания.
• Диабетический гастропарез: У некоторых пациентов с сахарным диабетом развивается гастропарез — замедление опорожнения желудка из-за повреждения нервов. Это само по себе увеличивает риск тошноты и рвоты, а также может усугублять ПОНВ.
• Задержка восстановления и выписки: Неукротимая тошнота и рвота значительно ухудшают самочувствие, препятствуют ранней активизации и приему пищи, что затягивает процесс восстановления после операции и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре.
• Повышенная боль: Напряжение мышц живота при рвоте может усиливать боль в области операционной раны, что, в свою очередь, требует увеличения дозы обезболивающих средств, некоторые из которых сами могут провоцировать тошноту.

Ключевые факторы риска развития тошноты и рвоты после наркоза у пациентов с диабетом

Развитие послеоперационной тошноты и рвоты зависит от множества факторов, часть из которых являются общими для всех пациентов, а часть — специфичными для людей с сахарным диабетом. Понимание этих факторов позволяет анестезиологу индивидуализировать план профилактики.

Общие факторы риска, которые могут быть усилены при наличии диабета, включают:

• Женский пол: Женщины более подвержены ПОНВ, чем мужчины.
• Анамнез ПОНВ или морской болезни: Если у вас ранее уже была тошнота или рвота после наркоза, или вы страдаете от укачивания, риск возрастает.
• Некурящие пациенты: Как ни парадоксально, некурящие люди имеют более высокий риск ПОНВ.
• Использование опиоидов: Применение опиоидных анальгетиков во время и после операции значительно увеличивает вероятность тошноты и рвоты.
• Длительность операции: Чем дольше длится хирургическое вмешательство, тем выше риск.
• Тип операции: Некоторые виды операций (например, лапароскопические, офтальмологические, гинекологические) ассоциированы с более высоким риском ПОНВ.

Специфические факторы риска, связанные с сахарным диабетом, которые дополнительно повышают вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты:

• Плохой гликемический контроль до операции: Нестабильный или постоянно высокий уровень сахара в крови значительно увеличивает риски.
• Диабетический гастропарез: Замедленное опорожнение желудка, вызванное повреждением нервов при длительном диабете, является одним из наиболее мощных предикторов ПОНВ.
• Наличие других диабетических осложнений: Диабетическая нефропатия (поражение почек) или нейропатия (повреждение нервов) могут способствовать развитию ПОНВ и ухудшать переносимость наркоза.
• Длительный анамнез сахарного диабета: Чем дольше человек болеет диабетом, тем выше вероятность развития сопутствующих осложнений, влияющих на риск ПОНВ.
• Инсулинотерапия: Пациенты, получающие инсулин, часто имеют более тяжелые формы диабета и, как правило, более высокий риск ПОНВ.

Важно открыто обсудить все эти факторы со своим анестезиологом до операции, чтобы он мог разработать наиболее эффективный план профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Подготовка к операции: фундаментальный этап профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при диабете

Эффективная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ) у пациентов с сахарным диабетом начинается задолго до операционной. Правильная предоперационная подготовка играет ключевую роль в минимизации рисков.

Ваш план действий должен включать следующие обязательные шаги:

Тщательное обсуждение с врачами

• Эндокринолог: Обязательно посетите своего эндокринолога за несколько недель до операции. Он поможет скорректировать схему приема сахароснижающих препаратов или инсулина, чтобы достичь оптимального гликемического контроля и минимизировать риск колебаний сахара в периоперационном периоде.
• Анестезиолог: На предоперационной консультации максимально полно расскажите анестезиологу о своем сахарном диабете: тип диабета, длительность заболевания, принимаемые препараты, наличие осложнений (например, гастропарез, нефропатия), ваш обычный уровень гликемии, а также были ли у вас ранее случаи ПОНВ или укачивания. Эта информация позволит врачу выбрать наиболее подходящий вид анестезии и стратегию профилактики.
• Хирург: Убедитесь, что хирург также осведомлен о вашем диагнозе и что он в курсе всех рекомендаций эндокринолога и анестезиолога.

Оптимизация гликемического контроля

Это самый важный аспект подготовки для пациентов с сахарным диабетом. Цель — достичь стабильного и максимально приближенного к норме уровня глюкозы в крови:

• Целевые показатели: В большинстве случаев целевой уровень глюкозы в крови в предоперационном периоде составляет 7,8-10 ммоль/л. Избегайте как гипергликемии (выше 10 ммоль/л), так и гипогликемии (ниже 4 ммоль/л), поскольку оба состояния усугубляют риски.
• Регулярный самоконтроль: Ежедневно измеряйте уровень сахара в крови в домашних условиях, следуя рекомендациям эндокринолога. Ведите дневник, чтобы врач мог оценить динамику.
• Соблюдение диеты и медикаментозного режима: Строго следуйте предписанной диете и регулярно принимайте все рекомендованные сахароснижающие препараты или инсулин до момента, когда врач даст специальные инструкции по их изменению перед операцией.

Диетические рекомендации и прием препаратов перед операцией

Анестезиолог даст вам точные инструкции по приему пищи и жидкости перед операцией, которые будут учитывать особенности вашего диабета:

• Голодание: Стандартные правила голодания (например, не есть за 6-8 часов до операции, не пить за 2 часа) могут быть изменены. Возможно, вам будет разрешено выпить небольшое количество прозрачной жидкости с углеводами за несколько часов до наркоза, чтобы предотвратить гипогликемию.
• Коррекция медикаментов: Некоторые препараты (например, метформин) могут быть временно отменены за 24-48 часов до операции, а дозы инсулина могут быть снижены. Никогда не меняйте схему приема препаратов без консультации с врачом.
• Легкая пища: За день до операции отдайте предпочтение легкоусвояемой пище, чтобы минимизировать нагрузку на пищеварительную систему.

Активное участие в предоперационной подготовке и строгое соблюдение всех медицинских рекомендаций значительно повышают шансы на успешное предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты и обеспечивают более комфортное восстановление.

Медикаментозные и немедикаментозные методы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ) во время и после операции

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОНВ) — это многофакторное осложнение, требующее комплексного подхода к профилактике. Особенно это актуально для пациентов с сахарным диабетом. Современная анестезиология использует как фармакологические, так и нефармакологические методы для минимизации риска ПОНВ.

Фармакологическая профилактика (действия анестезиолога)

Анестезиолог разработает индивидуальный план, учитывая ваши факторы риска, связанные с сахарным диабетом, и особенности предстоящей операции. Этот план может включать:

1. Выбор анестетиков:
   • Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) с пропофолом: Доказано, что пропофол обладает противорвотными свойствами и ассоциируется с меньшей частотой ПОНВ по сравнению с ингаляционными анестетиками. Для пациентов с диабетом это может быть предпочтительным выбором.
   • Минимизация ингаляционных анестетиков: При использовании ингаляционного наркоза анестезиолог будет стремиться использовать минимально эффективные дозы.
2. Применение противорвотных препаратов: Для профилактики ПОНВ используются различные группы препаратов. Часто применяются комбинации из двух и более средств для достижения максимального эффекта, особенно у пациентов с диабетом, имеющих несколько факторов риска.
   • Антагонисты 5-HT3 рецепторов (сетроны): Например, ондансетрон. Это одни из наиболее эффективных и часто используемых препаратов, блокирующих серотониновые рецепторы, участвующие в развитии тошноты.
   • Кортикостероиды: Дексаметазон. Обладает мощным противорвотным действием и обычно хорошо переносится. У пациентов с диабетом его использование требует более тщательного мониторинга уровня глюкозы, так как он может повышать сахар в крови, но польза от профилактики ПОНВ часто перевешивает этот риск при однократном введении.
   • Антагонисты NK1-рецепторов: Апрепитант. Это новое поколение противорвотных препаратов, очень эффективных для профилактики ПОНВ.
   • Бутирофеноны: Дроперидол. Обладает противорвотным и седативным действием.
   • Антигистаминные препараты: Дифенгидрамин, дименгидринат.
   • Прокинетики: Метоклопрамид. Ускоряет опорожнение желудка, что может быть особенно полезно при диабетическом гастропарезе.
3. Минимизация опиоидов: Анестезиолог будет использовать регионарные методы анестезии (например, спинальную или эпидуральную анестезию) или мультимодальную анальгезию, чтобы снизить потребность в опиоидах, которые являются мощными провокаторами тошноты.

Немедикаментозные подходы

Эти методы дополняют фармакологическую профилактику и могут быть использованы как в операционной, так и в послеоперационном периоде:

• Адекватная гидратация: Поддержание нормального водного баланса до, во время и после операции имеет большое значение, так как обезвоживание может провоцировать тошноту.
• Кислородотерапия: Подача кислорода в послеоперационном периоде может снижать риск ПОНВ.
• Использование определенных техник анестезии: Например, избегание закиси азота.
• Акупунктура или акупрессура: Стимуляция точки P6 (ней-гуань) на запястье может быть эффективной в некоторых случаях. Этот метод не имеет побочных эффектов и может быть рассмотрен как дополнительная мера.
• Ароматерапия: Ингаляции с эфирными маслами мяты или имбиря могут помочь уменьшить тошноту.

Индивидуальный план профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, разработанный анестезиологом с учетом всех особенностей вашего здоровья, является ключом к комфортному и безопасному восстановлению.

Что делать в послеоперационном периоде для предотвращения тошноты и рвоты при сахарном диабете?

Даже при тщательной предоперационной подготовке и адекватной медикаментозной профилактике, послеоперационная тошнота и рвота (ПОНВ) может возникнуть. Ваше активное участие в послеоперационном периоде критически важно для минимизации этих неприятных ощущений и ускорения восстановления, особенно при сахарном диабете.

Вот ваш план действий в послеоперационном периоде:

• Сообщайте о своих ощущениях: Как только вы придете в сознание, не стесняйтесь сообщать медицинскому персоналу о любых ощущениях тошноты, даже если она легкая. Раннее выявление и купирование симптомов предотвращает их усиление.
• Контроль боли: Адекватное обезболивание очень важно, поскольку сильная боль сама по себе может провоцировать тошноту. Обсудите с врачом или медсестрой наиболее эффективные методы обезболивания, стараясь при этом минимизировать использование опиоидных анальгетиков, которые часто вызывают тошноту.
• Постепенное возобновление питания и питья: Не торопитесь есть или пить сразу после операции, если вам еще не разрешил врач. Когда разрешение будет получено, начинайте с небольших глотков воды, затем переходите к прозрачным жидкостям и легкой пище (например, бульон, йогурт). Избегайте жирной, острой или тяжелой пищи в первые дни.
• Поддержание водного баланса: Регулярно пейте небольшими порциями, если нет противопоказаний. Адекватная гидратация помогает предотвратить обезвоживание, которое может усугубить тошноту, особенно при сахарном диабете.
• Частый мониторинг гликемии: В послеоперационном периоде уровень сахара в крови должен контролироваться особенно тщательно. Медсестры будут измерять его чаще, чем обычно, чтобы своевременно скорректировать дозы инсулина или других сахароснижающих препаратов. Колебания гликемии могут усугублять тошноту.
• Ранняя активизация: Если это разрешено врачом, начинайте постепенно двигаться и вставать с постели. Ранняя мобилизация улучшает кровообращение и функцию кишечника, что может помочь уменьшить тошноту.
• Комфортная обстановка: По возможности, постарайтесь находиться в тихой, прохладной палате с приглушенным светом. Избегайте резких запахов.
• Соблюдение всех рекомендаций: Строго следуйте инструкциям медицинского персонала относительно приема лекарств, диеты, активности и ухода за собой.

Помните, что каждый человек реагирует на анестезию по-разному. Открытый диалог с вашими врачами и медсестрами — ваш лучший помощник в борьбе с послеоперационной тошнотой и рвотой.

Памятка пациенту с диабетом: ваш план действий для минимизации риска послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ)

Для эффективной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОНВ) при сахарном диабете требуется скоординированный подход. Предлагаем вам четкий план действий, который поможет вам активно участвовать в этом процессе.

Ваше сотрудничество с медицинским персоналом и строгое следование рекомендациям — залог успешной профилактики и скорейшего комфортного восстановления после операции.

Список литературы

1. Ган Т.Дж. с соавт. Четвертые согласительные рекомендации по ведению послеоперационной тошноты и рвоты // Anesthesia & Analgesia. — 2020. — Т. 130, № 1. — С. 15-41.
2. Миллер Р.Д. Анестезия по Миллеру: в 4 т. / Под ред. Р.Д. Миллера. — 8-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — Т. 1. — Глава 56 "Анестезия при эндокринных заболеваниях".
3. Морган-младший Э. Дж., Михаил М. С., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология: в 3 кн. / Под ред. А.А. Бунатяна. — 2-е изд. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — Кн. 1. — Глава 35 "Эндокринные заболевания".
4. Российская ассоциация эндокринологов. Клинические рекомендации "Сахарный диабет 2 типа у взрослых". — 2019. (или более поздние версии, доступные на сайте Министерства здравоохранения РФ).
5. Американская диабетическая ассоциация (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes—2023 // Diabetes Care. — 2023. — Т. 46, Supplement 1. — S1-S291. (Раздел "Периоперационное ведение сахарного диабета").