Безопасная анестезия при сахарном диабете: полное руководство для пациента

Безопасная анестезия при сахарном диабете (СД) требует тщательной подготовки и индивидуального подхода, поскольку сахарный диабет изменяет метаболические процессы и влияет на работу многих органов и систем. У пациентов с СД повышается риск развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, что обусловливает необходимость особого внимания к управлению уровнем глюкозы в крови и оценке сопутствующих патологий.

Сахарный диабет воздействует на сердечно-сосудистую систему, почки, периферические нервы и систему пищеварения, что напрямую сказывается на выборе анестезиологического пособия и его проведении. Например, диабетическая нейропатия (повреждение нервов, вызванное высоким уровнем сахара в крови) может затруднить регионарную анестезию, а гастропарез (замедленное опорожнение желудка) увеличивает риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути во время индукции анестезии. Изменения в функции почек и печени влияют на метаболизм анестетиков и других лекарственных препаратов.

Для обеспечения максимальной безопасности анестезии и хирургического вмешательства пациенту с сахарным диабетом необходима комплексная предоперационная оценка состояния здоровья, коррекция уровня гликемии (содержания глюкозы в крови) до и во время операции, а также специализированный послеоперационный уход. Такой подход минимизирует риски гипогликемии (низкого уровня сахара), гипергликемии (высокого уровня сахара), сердечно-сосудистых событий и инфекционных осложнений, способствуя быстрому и безопасному восстановлению.

Предварительная оценка и обследование пациента с диабетом перед операцией

Предоперационная оценка пациента с СД направлена на выявление специфических микро- и макрососудистых осложнений, а также определение стратегии периоперационного контроля гликемии.

Сбор анамнеза: ключевые вопросы

Подробный сбор медицинского анамнеза является первым и одним из наиболее важных шагов в предоперационной оценке. Он включает в себя информацию о течении сахарного диабета и наличии сопутствующих заболеваний.

• История сахарного диабета:
  • Тип диабета (1 или 2), длительность заболевания.
  • Применяемые сахароснижающие препараты: инсулин (тип, дозы, режим введения), пероральные гипогликемические средства.
  • Обычные значения уровня глюкозы в крови, наличие гипогликемических состояний в анамнезе (частота, тяжесть, реакция на лечение).
  • Последнее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) – показатель контроля диабета за последние 2-3 месяца. Целевые значения HbA1c для операций обычно составляют менее 7-8%.
• Осложнения СД:
  • Сердечно-сосудистая система: Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, шунтирование), сердечная недостаточность, гипертония, инсульты, транзиторные ишемические атаки. Особое внимание уделяется выявлению признаков безболевой ишемии миокарда и диабетической автономной нейропатии сердца (ортостатическая гипотензия, необъяснимая тахикардия).
  • Почки: Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, диализ.
  • Нервная система: Периферическая нейропатия (онемение, слабость в конечностях), автономная нейропатия (гастропарез, нарушения мочеиспускания, эректильная дисфункция).
  • Глаза: Диабетическая ретинопатия (риск потери зрения).
  • Конечности: Диабетическая стопа, ампутации в анамнезе, трофические язвы.
• Сопутствующие заболевания: Другие хронические состояния (заболевания легких, печени, щитовидной железы), которые могут повлиять на анестезию.
• Предыдущие анестезии и операции: Какие были осложнения, как проходил послеоперационный период.
• Аллергии: На лекарственные препараты, пищевые продукты.
• Прием других лекарственных средств: Антикоагулянты, антиагреганты, препараты для щитовидной железы и другие.

Физикальное обследование: акцент на специфические диабетические проявления

Тщательное физикальное обследование помогает выявить клинические признаки осложнений диабета, которые могут быть неочевидны из анамнеза.

• Сердечно-сосудистая система: Измерение артериального давления в положении лежа и стоя (для выявления ортостатической гипотензии), аускультация сердца (выявление шумов, аритмий), оценка периферических пульсов.
• Дыхательная система: Аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей для прогнозирования потенциальных трудностей при интубации трахеи (ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, что может быть признаком диабетической хейроартропатии). Оценка по шкале Маллампати.
• Неврологический статус: Оценка чувствительности, рефлексов, силы в конечностях для выявления периферической нейропатии. Признаки автономной нейропатии (например, снижение потоотделения, нарушения терморегуляции).
• Кожный покров: Оценка состояния кожи, наличие язв, признаков инфекции, трофических нарушений.
• Вес и индекс массы тела (ИМТ): Оценка степени ожирения или истощения.

Лабораторные и инструментальные исследования: расширенная диагностика

Для пациентов с СД стандартный набор предоперационных исследований расширяется с учетом специфических рисков.

Таблица: Рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования при предоперационной оценке пациента с СД

Подготовка к анестезии: управление гликемией и медикаментозная коррекция

Основа предоперационной подготовки — коррекция привычной схемы приема сахароснижающих препаратов для предотвращения гипогликемии и кетоацидоза в условиях периоперационного голодания и хирургического стресса.

Коррекция сахароснижающей терапии: инсулин и пероральные препараты

Модификация привычной схемы приема сахароснижающих препаратов до операции крайне важна, чтобы предотвратить как гипогликемию, так и выраженную гипергликемию. Конкретные рекомендации зависят от типа диабета, вида операции, используемых препаратов и длительности голодания.

Коррекция инсулинотерапии

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа всегда нуждаются в инсулине, даже при голодании, для предотвращения кетоацидоза. Пациенты с СД 2 типа, получающие инсулин, также требуют его коррекции. Общие принципы включают:

• Базальный инсулин (продленного действия): Обычно доза снижается на 20-50% накануне операции. Для инсулинов сверхдлительного действия (например, гларгин U300) дозу могут снизить на 20-30% за 24-48 часов до операции. Цель — обеспечить минимальный уровень инсулина, чтобы избежать кетоацидоза, но предотвратить гипогликемию.
• Болюсный инсулин (короткого/ультракороткого действия): Отменяется с момента начала голодания. Если пациент госпитализирован накануне, болюсные инъекции могут быть скорректированы в зависимости от приема пищи.
• Инфузия инсулина: В день операции и в послеоперационном периоде часто используется внутривенная инфузия инсулина, позволяющая гибко и точно контролировать уровень глюкозы. Это особенно актуально для больших операций и нестабильного уровня гликемии.

Коррекция пероральных сахароснижающих препаратов

Большинство пероральных гипогликемических средств необходимо отменить или скорректировать перед операцией из-за риска гипогликемии, лактоацидоза или взаимодействия с анестетиками.

• Метформин: Отменяется за 24-48 часов до операции. Это связано с риском развития лактоацидоза, особенно при наличии почечной недостаточности или гипоперфузии тканей во время анестезии.
• Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и др.): Отменяются за 24-48 часов до операции из-за высокого риска пролонгированной гипогликемии.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2i), например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин: Отменяются за 3-5 дней до операции из-за риска развития эугликемического кетоацидоза (кетоацидоз при нормальном или слегка повышенном уровне глюкозы), который может быть спровоцирован голоданием и стрессом.
• Глиптины (ингибиторы ДПП-4) и агонисты рецепторов ГПП-1: Обычно отменяются за 24 часа до операции, хотя риск гипогликемии при их использовании ниже.

В следующей таблице представлены общие рекомендации по отмене и коррекции сахароснижающих препаратов перед операцией:

Таблица: Рекомендации по коррекции сахароснижающих препаратов перед операцией

Режим голодания и предоперационное питание

Стандартные правила голодания перед операцией (не принимать твердую пищу за 6-8 часов, прозрачные жидкости за 2 часа) остаются актуальными для пациентов с диабетом. Однако, учитывая риск гастропареза (замедленного опорожнения желудка), анестезиолог может рекомендовать более длительный период голодания для твердой пищи. Важно избежать длительного голодания без адекватного контроля уровня глюкозы, чтобы не спровоцировать гипогликемию. Некоторые протоколы предполагают введение внутривенных растворов глюкозы с инсулином в малых дозах (инфузия "глюкоза-инсулин-калий" — ГИК), начиная с вечера накануне или утром в день операции, для поддержания стабильной гликемии и предотвращения кетогенеза у пациентов с СД 1 типа. Утром в день операции пациент может выпить небольшое количество прозрачной жидкости (воды, негазированной минеральной воды) без сахара за 2-3 часа до вмешательства.

Медикаментозная коррекция сопутствующих препаратов

Помимо сахароснижающих препаратов, анестезиолог и лечащий врач должны пересмотреть все принимаемые пациентом лекарственные средства, так как некоторые из них могут влиять на процесс анестезии или увеличивать риск осложнений.

• Антикоагулянты и антиагреганты: Часто отменяются или заменяются низкомолекулярными гепаринами ("мостиковая" терапия) за несколько дней до операции, чтобы снизить риск кровотечения. Точные сроки отмены зависят от типа препарата, вида операции и индивидуальных рисков тромбозов и кровотечений.
• Препараты для снижения артериального давления: Большинство антигипертензивных препаратов, включая ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, обычно продолжают принимать до утра дня операции. Однако ингибиторы АПФ и сартаны иногда отменяются за 12-24 часа до операции из-за их потенциального влияния на артериальное давление во время анестезии.
• Диуретики: Могут быть отменены в день операции, чтобы избежать дегидратации и водно-электролитных нарушений.
• Другие препараты: Пациенты должны сообщить о приеме любых других лекарств, включая растительные добавки и безрецептурные средства, так как они могут влиять на свертываемость крови, метаболизм анестетиков или иметь другие нежелательные взаимодействия.

Эта тщательная и многогранная подготовка к анестезии является краеугольным камнем обеспечения безопасности пациента с сахарным диабетом, позволяя минимизировать риски и способствовать более быстрому и беспроблемному восстановлению.

Выбор метода анестезии для пациентов с сахарным диабетом: виды и критерии

Выбор анестезиологического пособия напрямую зависит от типа хирургического вмешательства, степени контроля гликемии и наличия диабетических осложнений, влияющих на проходимость дыхательных путей и гемодинамику пациента.

Сравнительный анализ методов анестезии для пациентов с СД

Представленная ниже таблица обобщает ключевые аспекты выбора метода анестезии для пациентов с сахарным диабетом.

Таблица: Сравнение методов анестезии для пациентов с сахарным диабетом

В конечном итоге, решение о выборе метода анестезии всегда принимается анестезиологом совместно с хирургом и эндокринологом, исходя из всесторонней оценки состояния здоровья пациента с диабетом и специфики предстоящего вмешательства. Пациенту рекомендуется активно участвовать в обсуждении, задавать вопросы и выражать свои предпочтения, чтобы быть максимально информированным и уверенным в безопасности предстоящей анестезии.

Анестезиологическое ведение во время операции: контроль и поддержание устойчивости

Во время хирургического вмешательства пациенты с сахарным диабетом (СД) требуют особо тщательного анестезиологического ведения, поскольку операционное напряжение, воздействие анестетиков и изменение режима питания могут значительно повлиять на обменные процессы и функционирование систем органов. Комплексный подход к наблюдению и поддержанию нормальной устойчивости направлен на предотвращение околооперационных осложнений и обеспечение безопасного исхода. Цель состоит в поддержании нормального уровня глюкозы, стабильных показателей кровообращения и достаточной функции органов на протяжении всего вмешательства.

Наблюдение за жизненно важными показателями: расширенный подход

Усиленное и комплексное наблюдение за жизненно важными функциями во время операции у пациентов с сахарным диабетом является основополагающим принципом безопасного анестезиологического ведения. Оно позволяет анестезиологу своевременно выявлять и исправлять любые изменения, которые могут быть особенно опасны для этой группы пациентов. Обычное наблюдение, включающее электрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления (АД), измерение насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия) и контроль уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография), дополняется особыми для СД параметрами. Постоянный контроль этих показателей позволяет анестезиологу быстро отвечать на изменения и предупреждать возникновение тяжелых осложнений, таких как недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы, нарушение компенсации уровня глюкозы или водно-солевые нарушения. Дополнительные стороны наблюдения, чрезвычайно важные для пациентов с СД:

• Постоянный контроль артериального давления: Прямое (внутрисосудистое) измерение АД (через артериальную трубку) может быть рекомендовано при больших операциях или наличии выраженного вегетативного поражения нервов сердца, которое может вызывать резкие колебания давления. Это обеспечивает более точный и постоянный контроль показателей кровообращения.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Контроль ЦВД помогает оценить объем крови в циркуляции и работу правого желудочка, что особенно важно при сердечной недостаточности или нарушении функции почек, требующих точного управления внутривенной жидкостной терапией.
• Контроль температуры тела: Пациенты с СД подвержены риску переохлаждения из-за нарушения регулирования температуры, что может усугубить нарушение свертываемости крови, увеличить риск инфекций и замедлить пробуждение.
• Контроль нервно-мышечной передачи: При использовании миорелаксантов (средств для расслабления мышц) важно контролировать степень нервно-мышечной блокады, так как диабетическое поражение нервов или поражение почек могут влиять на обмен веществ и длительность действия этих препаратов.
• Контроль выделения мочи: Контроль объема выделяемой мочи (часто с помощью мочевого катетера) позволяет оценить кровоснабжение почек и достаточность внутривенной жидкостной терапии, что чрезвычайно важно при диабетическом поражении почек.

Управление уровнем глюкозы во время операции: методы и цели

Поддержание стабильного уровня глюкозы в крови в околооперационном периоде является одним из наиболее важных аспектов анестезиологического ведения пациентов с сахарным диабетом. Хирургическое напряжение, анестезия и изменение обмена веществ могут привести к значительным колебаниям уровня глюкозы, повышая риск осложнений. Целевой диапазон глюкозы в крови во время операции обычно составляет от 6,0 до 10,0 ммоль/л. Допустимы кратковременные повышения до 12,0 ммоль/л, но следует избегать длительного повышения уровня глюкозы, которое ухудшает иммунную функцию, замедляет заживление ран и увеличивает риск инфекций. Снижение уровня глюкозы (уровень глюкозы ниже 3,9 ммоль/л) является особенно опасным, так как его симптомы могут быть замаскированы наркозом, что может привести к необратимому повреждению головного мозга. Для достижения целевых показателей используется следующая тактика:

• Частый контроль уровня глюкозы: Уровень глюкозы в крови измеряется каждые 1-2 часа, а при необходимости — чаще, особенно при нестабильном уровне глюкозы или длительных операциях.
• Внутривенное введение инсулина: Чаще всего используется постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия с индивидуально подобранной скоростью. Это позволяет максимально точно и гибко контролировать уровень глюкозы, быстро реагируя на изменения. Скорость введения корректируется на основе регулярных измерений уровня глюкозы.
• Внутривенное введение глюкозы: Для предотвращения снижения уровня глюкозы, особенно у пациентов с СД 1 типа, которым необходимо поддерживать минимальный уровень инсулина для предотвращения кетоацидоза, может применяться введение растворов глюкозы. Часто используется комбинация глюкозы, инсулина и калия (ГИК-смесь) для поддержания нормального уровня глюкозы и электролитного баланса.

Внутривенная жидкостная терапия и баланс электролитов: особенности для пациентов с СД

Корректное управление жидкостным и балансом электролитов у пациентов с сахарным диабетом чрезвычайно важно для предотвращения осложнений во время операции и в периоде после операции. Диабет и его осложнения, особенно диабетическое поражение почек, значительно влияют на регуляцию этих параметров. Внутривенная жидкостная терапия должна быть строго индивидуальной и тщательно контролироваться. При выборе растворов предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидам (например, раствору Рингера лактата), которые содержат электролиты и имеют pH, близкий к нормальному. Избегаются растворы с высоким содержанием глюкозы, за исключением случаев, когда необходимо активно исправлять снижение уровня глюкозы. Также ограничиваются объемы введения солевых растворов, чтобы избежать избыточной нагрузки на почки и сердечно-сосудистую систему, особенно при наличии поражения почек или сердечной недостаточности. Основные стороны внутривенной жидкостной терапии и баланса электролитов:

• Контроль электролитов: Регулярный контроль уровня калия, натрия, магния и кальция в крови обязателен. Пациенты с диабетическим поражением почек или принимающие диуретики особенно подвержены риску нарушений баланса электролитов. Снижение уровня калия (низкий калий) может усугубить нарушения сердечного ритма, а повышение уровня калия (высокий калий) — быть опасным для жизни.
• Избегание избытка/недостатка объема жидкости: Необходимо поддерживать нормальный объем жидкости в организме (эуволемию). Как чрезмерное введение жидкости (избыток объема жидкости), так и недостаток (недостаток объема жидкости) могут быть опасны. Избыток объема жидкости увеличивает нагрузку на сердце и может привести к отеку легких, а недостаток объема жидкости — к недостаточности кровоснабжения органов и острому почечному повреждению.
• Осторожность с коллоидными растворами: Использование коллоидных растворов (например, гидроксиэтилкрахмала) у пациентов с почечной недостаточностью требует особой осторожности или их полного исключения из-за потенциального повреждающего действия на почки.

Поддержание стабильности показателей кровообращения: трудности и решения

Стабильность показателей кровообращения, то есть поддержание достаточного артериального давления и сердечного выброса, является жизненно важной во время любой операции, но особенно для пациентов с сахарным диабетом. Наличие сердечно-сосудистых осложнений СД создает дополнительные трудности для анестезиолога. Диабетическое вегетативное поражение нервов сердца часто приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, делая пациентов более склонными к ортостатическому снижению давления (резкому падению АД) и выраженным колебаниям давления в ответ на анестетики, кровопотерю или хирургическое напряжение. Кроме того, наличие ишемической болезни сердца и диабетического поражения сердечной мышцы увеличивает риск инфаркта сердечной мышцы и сердечной недостаточности. Основные стратегии поддержания стабильности показателей кровообращения:

• Тщательное наблюдение: Постоянное прямое (внутрисосудистое) измерение артериального давления (через артериальную трубку) часто рекомендуется для точного и быстрого реагирования на изменения.
• Активное исправление снижения давления: При снижении артериального давления немедленно применяются сосудосуживающие препараты (например, фенилэфрин, норэпинефрин), чтобы поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов. Пациенты с вегетативным поражением нервов могут требовать больших доз сосудосуживающих препаратов.
• Управление сердечным ритмом: Аритмии, которые могут возникать на фоне недостаточности кровоснабжения или нарушений баланса электролитов, требуют своевременной диагностики и лечения. Бета-блокаторы могут быть продолжены для пациентов, которые их принимали, если нет противопоказаний.
• Ограничение анестетиков: Дозы некоторых анестетиков, вызывающих расширение сосудов и снижение АД, могут быть снижены.
• Предотвращение недостатка объема жидкости: Достаточная внутривенная жидкостная терапия направлена на поддержание достаточного объема крови в циркуляции.

Послеоперационный период: восстановление и управление диабетом

Послеоперационный период у пациентов с сахарным диабетом (СД) требует не менее пристального внимания, чем предоперационная подготовка и само хирургическое вмешательство. Это время критически важно для стабилизации состояния пациента, предотвращения осложнений и постепенного возвращения к привычному режиму управления СД. Эффективное послеоперационное ведение направлено на поддержание стабильной гликемии, адекватного обезболивания и своевременного выявления любых нежелательных реакций, что способствует быстрому и безопасному восстановлению.

Управление гликемией в послеоперационном периоде

Поддержание строгого гликемического контроля является ключевым фактором успешного восстановления после операции у пациентов с СД. Послеоперационный стресс, боль, инфекции, а также изменение режима питания и физической активности могут вызывать значительные колебания уровня глюкозы в крови. Целевой диапазон глюкозы в крови в послеоперационном периоде обычно поддерживается на уровне 6,0-10,0 ммоль/л. Достижение и удержание этих показателей снижает риск инфекционных осложнений, улучшает заживление ран и ускоряет реабилитацию. Для управления уровнем глюкозы в этот период чаще всего используется внутривенная инфузия инсулина короткого действия. Этот метод позволяет гибко и точно корректировать дозу инсулина в зависимости от регулярных измерений уровня глюкозы в крови (обычно каждые 1-2 часа) и общего состояния пациента. При наличии диабета 1 типа, для предотвращения диабетического кетоацидоза, может быть продолжена инфузия растворов глюкозы с инсулином и калием. По мере стабилизации состояния и восстановления способности к пероральному питанию, внутривенная инсулинотерапия постепенно заменяется на подкожные инъекции.

Таблица: Рекомендации по управлению уровнем глюкозы в послеоперационном периоде

Возобновление сахароснижающей терапии и питания

Процесс возобновления обычной сахароснижающей терапии и возвращения к нормальному питанию после операции требует осторожности и индивидуального подхода, чтобы избежать как гипогликемии, так и гипергликемии, а также других осложнений. Возобновление медикаментозной терапии обычно происходит после того, как пациент начинает принимать пищу перорально и восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта. При этом необходимо учитывать состояние функции почек.

• Инсулин: После отмены внутривенной инфузии инсулина, пациентам с СД 1 типа и пациентам с СД 2 типа которые получали инсулин до операции, назначается подкожный инсулин по скорректированной схеме. Дозировки базального и болюсного инсулина пересматриваются исходя из потребностей, уровня гликемии и объема потребляемой пищи.
• Метформин: Возобновление приема метформина возможно после полного восстановления функции почек, стабильного состояния пациента и возобновления адекватного перорального питания. Обычно это происходит через 24-48 часов после операции, если нет риска почечной недостаточности или гипоперфузии.
• Производные сульфонилмочевины: Могут быть возобновлены после начала перорального питания, начиная с минимальных доз, с тщательным мониторингом уровня глюкозы из-за риска гипогликемии.
• Ингибиторы SGLT2: Эти препараты возобновляются только после полного восстановления нормального питания, стабильного объема жидкости в организме и отмены других факторов риска кетоацидоза. Обычно это происходит через несколько дней после операции.
• Глиптины и агонисты рецепторов ГПП-1: Могут быть возобновлены после начала перорального питания.

Питание в послеоперационном периоде начинается с прозрачных жидкостей, постепенно переходя к легкой пище, а затем к обычной диете. Важно контролировать количество углеводов, особенно у пациентов с СД, чтобы избежать резких скачков уровня глюкозы. Достаточное употребление жидкости также критически важно для предотвращения обезвоживания, особенно если была значительная потеря жидкости во время операции или присутствует рвота.

План выписки и долгосрочное восстановление

Выписка пациента с сахарным диабетом из стационара требует тщательной подготовки и подробного инструктажа, чтобы обеспечить безопасное и эффективное продолжение восстановления в домашних условиях. Перед выпиской пациент и его близкие должны получить четкие инструкции относительно:

• Управления гликемией: Детальная схема приема сахароснижающих препаратов (дозировки, время приема), рекомендации по частоте самоконтроля уровня глюкозы в крови и действиям при гипогликемии или гипергликемии.
• Диеты и питания: Индивидуальные рекомендации по диете, количеству углеводов, режиму питания и адекватному потреблению жидкости.
• Ухода за операционной раной: Правила гигиены, обработки раны, смены повязок, признаки инфекции, требующие немедленного обращения к врачу.
• Физической активности: Рекомендации по постепенному увеличению физической активности, ограничениям после операции, срокам возвращения к повседневной деятельности.
• Приема других медикаментов: Подробный перечень всех принимаемых препаратов, их дозировок и режима.
• Признаков осложнений: Четкое описание симптомов, при которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (например, сильная боль, лихорадка, покраснение или выделения из раны, одышка, отеки конечностей).
• Последующих визитов к врачу: График контрольных осмотров у хирурга, эндокринолога и терапевта для оценки динамики восстановления и коррекции терапии СД.

Активное участие пациента в процессе восстановления, строгое следование рекомендациям и регулярный самоконтроль являются залогом успешного долгосрочного выздоровления после хирургического вмешательства при сахарном диабете.

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 11 / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.К. Викуловой. — М.: УП ПРИНТ, 2023. — 232 с.
2. Анестезиология. Национальное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 1120 с.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024 // Diabetes Care. — 2024. — Vol. 47, Suppl. 1. — P. S1–S291.
4. Miller’s Anesthesia. 9th ed. / Edited by Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Jean-François Savarese, Deborah J. Culley, Edward C. Nemergut, Scott G. Weiner. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3536 p.
5. Scholten L.N.N., De Hert R., Van Herck G. et al. European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) guidelines on perioperative management of patients with diabetes and hyperglycemia // European Journal of Anaesthesiology. — 2023. — Vol. 40, № 9. — P. 660–692.