Контроль состояния пациента с почечной недостаточностью во время операции

Пациенты, страдающие почечной недостаточностью, представляют особую группу риска при необходимости оперативного вмешательства. Их организм иначе реагирует на анестезию и хирургический стресс, что требует от команды анестезиологов-реаниматологов, хирургов и нефрологов максимально внимательного и скоординированного подхода. Цель контроля состояния пациента с почечной недостаточностью во время операции заключается в обеспечении безопасности, минимизации осложнений и сохранении функции почек в условиях повышенной нагрузки, а также предотвращении ухудшения состояния почек, которое может привести к развитию острого почечного повреждения или прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН). Комплексное ведение таких пациентов начинается задолго до операционной и продолжается в течение всего периоперационного периода.

Особенности почечной недостаточности и оперативного вмешательства

Почечная недостаточность, как хроническая болезнь почек, так и острое почечное повреждение, значительно усложняет проведение любого хирургического вмешательства, требуя особого внимания к множеству физиологических параметров. Почечная недостаточность – это состояние, при котором почки утрачивают способность эффективно выполнять свои функции, включая фильтрацию крови, выведение продуктов обмена веществ, регуляцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и кровяного давления.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) наблюдается стойкое снижение функции почек, которое развивается постепенно. Это приводит к накоплению токсических веществ в организме, изменению метаболизма многих лекарственных препаратов, нарушению работы сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и кроветворной систем. Острое почечное повреждение (ОПП), напротив, характеризуется внезапным и резким снижением почечной функции, часто вызванным критическим состоянием, травмой, инфекцией или приемом нефротоксичных препаратов.

В контексте операции эти состояния создают ряд серьезных проблем. Нарушение выделительной функции почек приводит к изменению фармакокинетики и фармакодинамики многих анестезиологических и хирургических препаратов. Многие лекарства, используемые в анестезиологии, выводятся через почки, и при почечной недостаточности их накопление в организме может вызвать токсические эффекты или пролонгированное действие. Кроме того, у пациентов с почечной недостаточностью часто встречаются сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, анемия, сердечная недостаточность и электролитные нарушения (например, гиперкалиемия или гипокальциемия), которые повышают анестезиологический и хирургический риск. Нарушения водно-электролитного баланса делают пациентов крайне чувствительными к изменениям объема циркулирующей крови и требуют точного контроля инфузионной терапии, чтобы избежать как обезвоживания, так и гипергидратации, которая может привести к отеку легких.

Комплексная предоперационная подготовка пациента с почечной недостаточностью

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасного проведения операции у пациентов с почечной недостаточностью, направленная на оптимизацию их общего состояния и минимизацию возможных рисков. Этот этап начинается задолго до планируемого вмешательства и включает в себя всестороннюю оценку состояния пациента, коррекцию существующих нарушений и, при необходимости, проведение заместительной почечной терапии.

Основные цели предоперационной подготовки:

• Оптимизация общего состояния пациента: Это включает нормализацию артериального давления, коррекцию анемии и устранение электролитных сдвигов.
• Минимизация рисков развития осложнений: Предотвращение острого почечного повреждения (ОПП) или ухудшения течения хронической почечной недостаточности (ХПН).
• Индивидуальный подбор анестезии и лекарственных препаратов: Учет особенностей метаболизма и выведения лекарств при сниженной почечной функции.

Диагностика и оценка функции почек:

Перед операцией проводится комплексное обследование, включающее:

• Лабораторные анализы: Обязательно определяют уровень креатинина, мочевины, электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор), общий анализ крови (для выявления анемии) и коагулограмму (для оценки свертываемости крови).
• Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Это ключевой показатель функции почек, который рассчитывается по формулам (например, CKD-EPI или MDRD) на основе уровня креатинина и других параметров. Знание СКФ позволяет точно стадировать хроническую почечную недостаточность и адаптировать дозы многих лекарственных средств.
• Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование почек для оценки их структуры и исключения обструкции мочевыводящих путей, ЭКГ и эхокардиография для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
• Консультации специалистов: Обязательны консультации нефролога для оценки степени почечной недостаточности и разработки плана коррекции, кардиолога для оценки сердечно-сосудистых рисков, анестезиолога для планирования анестезии.

Коррекция нарушений:

• Анемия: При анемии (часто встречающейся при ХПН) может потребоваться назначение препаратов железа, эритропоэтина или, в критических случаях, трансфузия эритроцитарной массы.
• Электролитные сдвиги: Гиперкалиемия (повышенный уровень калия), гипонатриемия (сниженный уровень натрия) и другие нарушения электролитного баланса должны быть скорректированы до операции, так как они могут вызвать жизнеугрожающие аритмии и нарушения нервной системы.
• Артериальное давление: Оптимизация артериального давления необходима для предотвращения ишемии органов во время операции.
• Объем циркулирующей крови (ОЦК): Важно поддерживать адекватный объем циркулирующей крови, избегая как гиповолемии (обезвоживания), так и гиперволемии (избытка жидкости), которые могут негативно повлиять на функцию почек.

Диализ перед операцией:

Для пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе или перитонеальном диализе, крайне важно провести процедуру диализа за 12-24 часа до операции. Это позволяет нормализовать электролитный баланс, удалить избыток жидкости и токсические продукты обмена, что значительно снижает риски во время хирургического вмешательства. Следует избегать диализа непосредственно перед операцией, чтобы не вызвать резких колебаний гемодинамики и не увеличить риск кровотечения из-за воздействия антикоагулянтов.

Выбор метода анестезии при почечной недостаточности и лекарственных препаратов

Принимая решение о методе анестезии для пациента с почечной недостаточностью, анестезиолог учитывает множество факторов: степень нарушения почечной функции, вид операции, общее состояние пациента и сопутствующие заболевания. Выбор анестезиологического пособия и препаратов должен быть строго индивидуализирован и направлен на минимизацию негативного воздействия на почки и другие органы.

Общая анестезия:

При общей анестезии особенное внимание уделяется выбору анестетиков, их дозировкам и скорости выведения из организма, так как большинство из них подвергаются метаболизму в печени и/или выводятся почками.

• Ингаляционные анестетики: Некоторые ингаляционные препараты (например, севофлуран) метаболизируются с образованием неорганических фторидов, которые в высоких концентрациях могут быть нефротоксичными. Однако при современных технологиях низкопоточной анестезии и адекватной гидратации риск нефротоксичности минимален. Изофлуран и десфлуран считаются более безопасными, так как их метаболизм незначителен.
• Внутривенные анестетики: Пропофол и этомидат метаболизируются преимущественно в печени и считаются относительно безопасными для пациентов с почечной недостаточностью. Дозы могут быть скорректированы с учетом снижения объема распределения и чувствительности рецепторов. Кетомин может быть использован, но требует осторожности из-за потенциального повышения артериального давления. Тиопентал (барбитурат) не рекомендуется из-за длительного действия и кумуляции метаболитов.
• Опиоидные анальгетики: Фентанил, суфентанил и ремифентанил предпочтительны, поскольку их метаболиты либо неактивны, либо быстро выводятся. Морфин и петидин (меперидин) имеют активные метаболиты, которые выводятся почками и могут накапливаться, вызывая пролонгированную седацию и нейротоксичность; их применение следует ограничивать или избегать.
• Миорелаксанты: Рокуроний и векуроний выводятся в основном через печень, но их действие может быть пролонгировано при почечной недостаточности. Атракурий и цисатракурий являются предпочтительными, так как их метаболизм не зависит от функции почек и печени (метаболизм по Хофману). Дозировки миорелаксантов требуют тщательного титрования и мониторинга нервно-мышечной проводимости.

Регионарная анестезия:

Регионарные методы анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая блокада) часто являются предпочтительными для пациентов с почечной недостаточностью, поскольку они позволяют избежать системного воздействия многих анестетиков и минимизировать гемодинамические нарушения.

• Преимущества: Меньшее системное воздействие на почки, снижение риска послеоперационной тошноты и рвоты, более эффективное послеоперационное обезболивание, что способствует ранней мобилизации.
• Ограничения: Риск гипотонии при спинальной или эпидуральной анестезии, который может ухудшить перфузию почек. У пациентов с коагулопатией (нарушениями свертываемости крови), часто встречающейся при почечной недостаточности, регионарные блокады противопоказаны из-за высокого риска развития эпидуральной гематомы.
• Выбор местных анестетиков: Лидокаин, бупивакаин, ропивакаин. Их системное поглощение должно быть минимизировано, а дозы скорректированы для предотвращения системной токсичности.

Избегание нефротоксичных препаратов:

Крайне важно избегать применения препаратов, которые могут ухудшить функцию почек. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), некоторые антибиотики (аминогликозиды, ванкомицин в высоких дозах), контрастные вещества на основе йода, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II в периоперационном периоде.

Принимая во внимание все эти факторы, анестезиолог разрабатывает индивидуальный план анестезии, который обеспечивает не только адекватное обезболивание и расслабление мышц, но и максимальную защиту почек и других жизненно важных органов.

Интраоперационный мониторинг состояния пациента с почечной недостаточностью

Непрерывный и всесторонний мониторинг жизненно важных функций во время операции у пациента с почечной недостаточностью является критически важным для своевременного выявления и коррекции любых отклонений. Основная цель – поддержание стабильного гемодинамического состояния и адекватной почечной перфузии, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение почек и системные осложнения.

Основные параметры мониторинга и их значимость:

Для обеспечения безопасности пациента с почечной недостаточностью во время операции анестезиологи-реаниматологи используют широкий спектр методов контроля. Ниже представлена таблица основных параметров мониторинга и их важности:

Инфузионная терапия:

Поддержание адекватного объема циркулирующей крови и водно-электролитного баланса является одной из самых сложных задач. Инфузионная терапия должна быть строго индивидуализирована и контролироваться с учетом диуреза, показателей центрального венозного давления, результатов лабораторных анализов и общего состояния пациента. Цель – избежать как гиповолемии, которая снижает почечный кровоток, так и гиперволемии, которая может вызвать отек легких и усугубить сердечную недостаточность. Применяются сбалансированные кристаллоидные растворы, а коллоидные растворы используются с осторожностью.

Тщательный интраоперационный контроль позволяет анестезиологам оперативно реагировать на любые изменения в состоянии пациента, обеспечивая максимальную защиту почек и жизненно важных функций во время хирургического стресса.

Профилактика острого почечного повреждения во время операции

Предотвращение острого почечного повреждения (ОПП) является одной из ключевых задач при ведении пациентов с почечной недостаточностью во время операции, так как даже небольшое дополнительное повреждение может значительно ухудшить прогноз. Комплекс мер направлен на поддержание стабильного кровообращения, адекватной гидратации и избегание нефротоксичных факторов.

Основные стратегии профилактики ОПП:

1. Поддержание адекватного артериального давления: Постоянный мониторинг и поддержание среднего артериального давления (САД) на уровне, соответствующем или превышающем предоперационные значения пациента, является критически важным. Снижение САД ниже индивидуального порога пациента может привести к ишемии почек и развитию острого почечного повреждения. При необходимости для поддержания артериального давления используются вазопрессоры, такие как норадреналин, которые должны титроваться с большой осторожностью.
2. Оптимальная гидратация: Адекватный объем циркулирующей крови должен быть обеспечен до, во время и после операции. Однако важно избегать как дегидратации, так и избыточной гидратации. Дегидратация снижает почечный кровоток, а избыток жидкости может привести к отеку легких и усугубить сердечную недостаточность, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам.
3. Избегание нефротоксичных препаратов: Список потенциально нефротоксичных препаратов очень широк. В периоперационном периоде следует избегать:
   • Нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Они могут ухудшать почечный кровоток и вызывать острое повреждение почек.
   • Некоторых антибиотиков: Аминогликозиды (например, гентамицин), ванкомицин в высоких дозах. При необходимости их применения дозы должны быть строго скорректированы в соответствии с функцией почек и проводиться терапевтический лекарственный мониторинг.
   • Рентгеноконтрастных веществ: Их использование должно быть минимизировано, а при необходимости должна проводиться адекватная гидратация и использоваться минимальные дозы низкоосмолярных контрастных веществ.
   • Ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты, используемые для лечения артериальной гипертензии, могут вызвать резкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при гиповолемии или гипотензии. Обычно их отменяют за 24-48 часов до операции.
4. Коррекция ацидоза: Метаболический ацидоз, часто встречающийся при почечной недостаточности, может усугубляться во время операции. Его коррекция (например, с помощью бикарбоната натрия) важна для поддержания оптимальной функции органов.
5. Индивидуальный подход к инфузионной терапии: Количество и тип вводимых растворов должны тщательно контролироваться, исходя из почасового диуреза, показателей гемодинамики, центрального венозного давления и данных лабораторных исследований (электролиты, гемоглобин, газы крови). У пациентов с олигоанурией (резким снижением или отсутствием диуреза) объем вводимой жидкости должен быть строго ограничен.
6. Минимизация продолжительности и травматичности операции: По возможности, следует выбирать менее инвазивные хирургические методы и стремиться к сокращению времени оперативного вмешательства, поскольку длительные и травматичные операции увеличивают стрессовую нагрузку на организм и риск осложнений.

Применение этих профилактических мер позволяет значительно снизить вероятность развития острого почечного повреждения и обеспечить более благоприятный исход для пациентов с почечной недостаточностью, подвергающихся хирургическому лечению.

Послеоперационное ведение и контроль почечной функции

После завершения операции интенсивный контроль и наблюдение за пациентом с почечной недостаточностью продолжаются в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Этот период не менее важен, чем предоперационная подготовка и само оперативное вмешательство, так как большинство осложнений, включая острое почечное повреждение, могут развиться или проявиться именно в это время.

Продолжение мониторинга:

В первые часы и дни после операции необходимо продолжать тщательный мониторинг всех жизненно важных показателей, как и интраоперационно. Особое внимание уделяется:

• Почасовому диурезу: Это ключевой индикатор функции почек. Резкое снижение диуреза требует немедленного выяснения причины и принятия мер.
• Электролитному балансу: Ежедневный или более частый контроль уровня калия, натрия, кальция, фосфора в крови для своевременной коррекции нарушений.
• Почечным показателям: Регулярное определение уровня креатинина и мочевины для оценки динамики почечной функции. При подозрении на острое почечное повреждение могут быть использованы биомаркеры (например, NGAL, KIM-1), если они доступны.
• Гемодинамическим параметрам: Поддержание стабильного артериального давления и сердечного выброса для обеспечения адекватной перфузии почек.
• Водно-электролитному балансу: Тщательный баланс между введенной и выведенной жидкостью для предотвращения гиперволемии или дегидратации.

Особенности обезболивания:

Обезболивание в послеоперационном периоде у пациентов с почечной недостаточностью также требует индивидуального подхода. Следует избегать нефротоксичных препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Предпочтение отдается опиоидным анальгетикам с коротким действием или тем, чьи метаболиты неактивны и не накапливаются при почечной недостаточности (например, фентанил, ремифентанил). Возможно применение парацетамола. Регионарные методы обезболивания (например, эпидуральная анальгезия) могут быть очень эффективными и безопасными, если нет противопоказаний.

Коррекция доз препаратов:

Дозировки всех лекарственных средств, включая антибиотики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства, должны быть скорректированы с учетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) пациента. Фармацевтические справочники и клинические рекомендации содержат подробные указания по коррекции доз для пациентов с различными степенями почечной недостаточности.

Ранняя мобилизация и профилактика осложнений:

Ранняя активизация пациента (по возможности) способствует профилактике таких послеоперационных осложнений, как пневмония, тромбоэмболические осложнения и атония кишечника. Однако степень мобилизации должна быть соотнесена с общим состоянием пациента и степенью почечной недостаточности.

Сотрудничество с нефрологом:

На протяжении всего послеоперационного периода, особенно в случаях ухудшения почечной функции или развития острого почечного повреждения, тесное взаимодействие анестезиолога-реаниматолога с нефрологом является обязательным. Нефролог может помочь в принятии решений о дальнейшей коррекции терапии, а также о необходимости начала или возобновления заместительной почечной терапии (диализа).

Комплексный послеоперационный уход и бдительный контроль позволяют минимизировать риски, связанные с операцией у пациентов с почечной недостаточностью, и обеспечить их скорейшее восстановление.

Вопросы безопасности и минимизации рисков при операции с почечной недостаточностью

Вопросы безопасности пациента с почечной недостаточностью во время операции и в периоперационном периоде являются приоритетными для всей мультидисциплинарной команды. Успешное хирургическое вмешательство и благоприятный исход во многом зависят от тщательного планирования, строгого следования протоколам и оперативного реагирования на любые изменения в состоянии пациента. Главная задача — минимизировать риски, связанные как с основным заболеванием почек, так и с самим хирургическим и анестезиологическим стрессом.

Безопасность пациента достигается за счет нескольких ключевых аспектов:

• Мультидисциплинарный подход: Ведение таких пациентов не может быть эффективным без скоординированной работы анестезиологов-реаниматологов, хирургов, нефрологов, кардиологов и других смежных специалистов. Решение о проведении операции, выбор метода анестезии, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение должны обсуждаться коллегиально.
• Индивидуализация подхода: Каждый пациент с почечной недостаточностью уникален, и общие рекомендации должны быть адаптированы к его конкретному состоянию, степени почечной дисфункции, сопутствующим заболеваниям и типу предстоящей операции.
• Оптимизация состояния до операции: Чем лучше состояние пациента стабилизировано до хирургического вмешательства (коррекция анемии, электролитных нарушений, артериального давления, проведение диализа), тем ниже риски во время и после операции.
• Тщательный выбор и дозирование препаратов: Все лекарственные средства должны подбираться с учетом фармакокинетики и фармакодинамики при почечной недостаточности, а их дозировки строго корректироваться для предотвращения кумуляции и токсических эффектов.
• Непрерывный и глубокий мониторинг: Постоянный контроль жизненно важных функций и показателей почечной функции позволяет своевременно выявлять отклонения и немедленно принимать корректирующие меры. Особое внимание уделяется поддержанию адекватной перфузии почек.
• Предотвращение острого почечного повреждения: Активная профилактика гипотензии, гиповолемии, избегание нефротоксичных препаратов и поддержание оптимального кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса являются критически важными.
• Продуманное послеоперационное ведение: Контроль почечной функции, адекватное обезболивание, коррекция доз препаратов и ранняя мобилизация способствуют быстрому и безопасному восстановлению.

Осознание и управление всеми этими факторами позволяют значительно повысить безопасность хирургических вмешательств у пациентов с почечной недостаточностью, снизить вероятность осложнений и обеспечить максимально благоприятный исход для здоровья и качества жизни.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология. Национальное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Шилов Е.М., Фомин В.В., Цыгин А.Н., Швецов М.Ю. Нефрология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Клинические рекомендации "Острое почечное повреждение (ОПП)". Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество нефрологов». 2020. Доступны на сайте Министерства здравоохранения РФ.
4. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)". Общероссийская общественная организация «Российское общество нефрологов», Ассоциация нефрологов России. 2021. Доступны на сайте Министерства здравоохранения РФ.
5. Рябов С.И. Клиническая нефрология. М.: Медицинское информационное агентство, 2002.