Безопасная анестезия при хронической почечной недостаточности: руководство

Анестезиологическое обеспечение пациентов с ХПН требует учета измененной фармакокинетики препаратов (снижение клиренса, кумуляция активных метаболитов) и коррекции системных уремических нарушений (анемия, коагулопатия, гиперкалиемия).

Нарушение выделительной функции почек при хронической почечной недостаточности изменяет фармакокинетику большинства анестетиков и вспомогательных препаратов, увеличивая их период полувыведения и риск кумуляции (накопления). Это приводит к усилению и продлению действия лекарственных средств, что требует тщательного подбора дозировок и методов введения. Кроме того, у пациентов с ХПН часто наблюдаются анемия, нарушения свертываемости крови, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и изменения в электролитном балансе, что дополнительно усложняет анестезиологическое обеспечение.

Эффективное анестезиологическое ведение пациента с хронической почечной недостаточностью требует всесторонней предоперационной оценки, индивидуального выбора анестезиологического пособия и тщательного контроля во время операции. Основная цель заключается в поддержании стабильности гомеостаза (постоянства внутренней среды организма), адекватной перфузии (кровоснабжения) почек и избегании применения нефротоксичных агентов (препаратов, повреждающих почки). Комплексный подход, включающий улучшение состояния пациента до операции и специализированный послеоперационный уход, снижает частоту периоперационных осложнений и улучшает исходы лечения.

Предоперационная подготовка пациента с ХПН: ключевые этапы и оптимизация

Тщательная предоперационная подготовка пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является краеугольным камнем безопасного до-, во время и послеоперационного анестезиологического обеспечения. Она направлена на максимальную стабилизацию всех жизненно важных систем организма, нарушенных уремией, и минимизацию до-, во время и послеоперационных рисков, включая развитие острого почечного повреждения или декомпенсации сопутствующих заболеваний. Комплексный подход на этом этапе позволяет существенно улучшить исходы операции и сократить период восстановления.

Всесторонняя предоперационная оценка

Первоначальный этап предоперационной подготовки включает всестороннюю оценку состояния пациента с хронической почечной недостаточностью. Это позволяет выявить имеющиеся нарушения, оценить степень их выраженности и спланировать индивидуальную стратегию коррекции. Важно не только собрать полную информацию, но и правильно толковать её в контексте анестезиологического риска.

История болезни и физикальное обследование

Сбор анамнеза должен быть максимально подробным и охватывать все аспекты заболевания почек: этиологию (причину), длительность, динамику скорости клубочковой фильтрации (СКФ), наличие и частоту диализных процедур, а также наличие сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделяют:

• Сердечно-сосудистой системе: Выявление артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, аритмий, предшествующих инфарктов или инсультов. Необходимо оценить переносимость физической нагрузки.
• Дыхательной системе: Наличие одышки, плеврального выпота, перенесенных пневмоний или бронхообструктивных состояний.
• Неврологическому статусу: Признаки уремической энцефалопатии (спутанность сознания, судороги), наличие периферической нейропатии.
• Гематологическому статусу: Сведения о предыдущих кровотечениях, анемии, приёме антикоагулянтов или антиагрегантов.
• Состоянию желудочно-кишечного тракта: Тошнота, рвота, замедленное опорожнение желудка, наличие гастропатии.
• Текущей медикаментозной терапии: Полный перечень всех принимаемых препаратов, включая добавки и фитопрепараты, с указанием дозировок и режима приёма.
• Диализному анамнезу: Тип диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ), режим, дата последней процедуры гемодиализа, наличие и состояние артериовенозной фистулы или катетера.

Лабораторные и инструментальные исследования

Комплекс лабораторных и инструментальных исследований позволяет сделать объективным состояние пациента и определить степень функциональных нарушений. Перечень исследований обычно включает:

• Общий анализ крови: Оценка степени анемии, количества тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови: Уровень креатинина, мочевины, электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), глюкозы, альбумина. Расчёт СКФ.
• Коагулограмма: Оценка системы свёртывания крови (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген) для выявления уремических нарушений свёртываемости крови.
• Кислотно-основное состояние: Оценка наличия и степени метаболического ацидоза.
• Электрокардиография (ЭКГ): Выявление нарушений ритма, признаков ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, а также изменений, характерных для гиперкалиемии.
• Рентгенография органов грудной клетки: Оценка размеров сердца, наличия плеврального выпота или отёка лёгких.
• Эхокардиография: При наличии признаков сердечной недостаточности или гипертрофии миокарда для оценки фракции выброса, давления в лёгочной артерии.
• Дополнительные исследования: При необходимости могут быть назначены консультации кардиолога, нефролога, гастроэнтеролога для более глубокой оценки и коррекции выявленных нарушений.

Ключевые лабораторные показатели, на которые следует обратить внимание при предоперационной подготовке пациента с хронической почечной недостаточностью, представлены в таблице:

Оптимизация сопутствующих состояний

После полной оценки состояния пациента с хронической почечной недостаточностью проводится активная коррекция выявленных нарушений. Цель — достичь максимально стабильного состояния до операции, что значительно снизит риски анестезии и хирургического вмешательства.

Коррекция анемии

Анемия у пациентов с ХПН часто является нормохромной и нормоцитарной и обусловлена дефицитом эритропоэтина, железа, хронической кровопотерей или воспалением. Коррекция анемии важна для улучшения доставки кислорода к тканям и снижения нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Методы коррекции включают:

• Эритропоэтин-стимулирующие препараты (ЭСП): Применяются для стимуляции выработки эритроцитов.
• Препараты железа: Вводятся внутривенно или перорально для восполнения дефицита.
• Фолиевая кислота и витамин B12: При необходимости.
• Переливание эритроцитарной массы: Рассматривается при тяжёлой анемии (гемоглобин менее 70-80 г/л) или при наличии выраженной ишемии миокарда, особенно перед большими операциями.

Контроль артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия встречается у большинства пациентов с хронической почечной недостаточностью. Перед операцией необходимо достичь стабильного контроля артериального давления, избегая при этом чрезмерного снижения, которое может усугубить почечную ишемию. Обычно рекомендуется поддерживать артериальное давление в целевом диапазоне, определённом нефрологом. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) часто отменяют за 24 часа до операции, чтобы избежать резкой пониженного давления на введении в анестезию.

Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса

Нарушения водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса являются одними из наиболее серьёзных угроз для пациентов с ХПН. Обязательна коррекция:

• Гиперкалиемии: Является самым опасным электролитным нарушением. При значении калия выше 5.5-6.0 ммоль/л требуется экстренная коррекция. Это может включать введение кальция глюконата (для стабилизации мембран кардиомиоцитов), инсулина с глюкозой (для перемещения калия внутрь клеток), бета-2-агонистов, ионообменных смол. При выраженной и устойчивой к лечению гиперкалиемии показан срочный диализ.
• Гипермагниемии: Корректируется ограничением магнийсодержащих препаратов и приёмом диуретиков или диализом.
• Гипокальциемии и гиперфосфатемии: Требуют длительной терапии, но перед операцией важна стабилизация ионизированного кальция.
• Метаболического ацидоза: Корректируется приёмом бикарбонатов.
• Объёма циркулирующей крови: Необходимо избегать как избытка жидкости, так и недостатка жидкости. У пациентов с олигоанурией важно ограничить объём внутривенных вливаний.

Оценка и коррекция нарушений свёртываемости крови

Уремия часто сопровождается нарушением функции тромбоцитов, что увеличивает риск кровотечений. Перед операцией необходимо оценить свёртывающую систему крови. При значимом риске кровотечения, особенно перед инвазивными процедурами или регионарной анестезией, может потребоваться введение десмопрессина (DDAVP), который временно улучшает функцию тромбоцитов. Переливание тромбоцитарной массы показано только при явной тромбоцитопении или неэффективности десмопрессина при активном кровотечении.

Управление сахарным диабетом

У пациентов с ХПН часто встречается инсулинорезистентность. Необходимо строго контролировать уровень глюкозы крови, поддерживая его в целевом диапазоне (4.0-7.0 ммоль/л). Следует быть осторожным с метформином, который противопоказан при выраженном снижении СКФ из-за риска лактатацидоза.

Особенности подготовки диализных пациентов

Пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии (гемодиализе или перитонеальном диализе), требуют особого внимания при предоперационной подготовке.

• Сроки проведения диализа: Идеальным вариантом является проведение оперативного вмешательства через 12-24 часа после завершения процедуры гемодиализа. Это позволяет нормализовать электролитный состав крови (особенно уровень калия), избежать избытка жидкости и минимизировать остаточное действие гепарина, который вводится во время диализа и увеличивает риск кровотечений.
• Защита сосудистого доступа: Артериовенозная фистула или сосудистый катетер для диализа являются "священными" и должны быть бережно защищены. На конечности с фистулой категорически запрещены измерение артериального давления, забор крови и внутривенные инъекции.
• Оценка последствий диализа: Даже после диализа могут сохраняться остаточные нарушения, поэтому необходим тщательный наблюдение водно-электролитного баланса.

Премедикация и режим приёма лекарств

Выбор премедикации и коррекция режима приёма постоянных лекарств являются важной частью предоперационной подготовки пациента с хронической почечной недостаточностью. Целью является снижение тревожности пациента, профилактика осложнений и избегание накопления препаратов.

• Выбор препаратов для премедикации: Предпочтение отдаётся коротким противотревожным средствам, метаболизирующимся печенью и не имеющим активных метаболитов, выводимых почками (например, лоразепам или оксазепам в сниженных дозах).
• Управление хроническими лекарствами:
  • Антигипертензивные препараты: Как упоминалось, ИАПФ и БРА часто отменяют за сутки до операции. Другие антигипертензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция) обычно продолжают принимать.
  • Сахароснижающие препараты: Инсулин корректируют в зависимости от режима приёма пищи и операции; пероральные препараты, особенно метформин, отменяют.
  • Антикоагулянты и антиагреганты: Их отмена или перевод на низкомолекулярные гепарины должны быть согласованы с хирургом, кардиологом/нефрологом с учётом риска тромбоза и кровотечения.
  • Диуретики: Решение об их приёме утром в день операции принимается индивидуально, исходя из объёмного статуса пациента.
  • Препараты, влияющие на желудочную секрецию: Антациды или ингибиторы протонной помпы могут быть назначены для снижения риска аспирации.

Выбор метода анестезии при ХПН: общие и регионарные подходы

Стратегия анестезии при ХПН строится на минимизации риска периоперационного острого почечного повреждения (ОПП) за счет поддержания стабильной гемодинамики и исключения нефротоксичных препаратов.

Общая анестезия при хронической почечной недостаточности

Общая анестезия (ОА) — это метод, при котором пациент находится в состоянии медикаментозно вызванной комы с полным выключением сознания, болевой чувствительности и расслаблением мышц. Она может быть применена у пациентов с ХПН, однако требует особо тщательного подхода к выбору анестетиков, дозированию и контролю.

Регионарная анестезия при хронической почечной недостаточности

Регионарная анестезия (РА) — это метод обезболивания, при котором анестетик вводится в область нервных путей, блокируя передачу болевых импульсов от определённой части тела к головному мозгу. Пациент при этом остаётся в сознании или находится в состоянии лёгкого успокоения. Регионарные методики часто являются предпочтительными для пациентов с ХПН, если нет противопоказаний.

Особые аспекты и противопоказания к регионарной анестезии при ХПН

При рассмотрении регионарной анестезии у пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо учитывать специфические факторы, которые могут влиять на безопасность и эффективность процедуры. Важные аспекты и потенциальные противопоказания включают:

• Нарушения свёртываемости крови: Уремия часто вызывает нарушение функции тромбоцитов, увеличивая риск кровотечений и образования кровоизлияний, особенно при блокадах нервов спинного мозга (спинальная, эпидуральная анестезия) или глубоких периферических блоках. До процедуры необходимо тщательно оценить анализ свертываемости крови и, при необходимости, провести коррекцию (например, десмопрессином).
• Периферическое поражение нервов: У пациентов с хронической почечной недостаточностью может развиваться уремическое поражение нервов, что увеличивает риск повреждения нервов при проведении блокады и может затруднять оценку её эффективности.
• Заражение крови или инфекции в месте пункции: Активная инфекция в области предполагаемой пункции является абсолютным противопоказанием из-за риска распространения инфекции.
• Выраженный избыток калия в крови: Некоторые анестетики могут повышать уровень калия. Хотя местные анестетики редко оказывают такое действие, это общий анестезиологический фактор риска.
• Изменения объёма распределения: У пациентов с отёками может изменяться распределение местных анестетиков, что влияет на их действие.
• Снижение альбумина в крови: Снижение уровня альбумина может увеличивать свободную долю местных анестетиков (особенно тех, что сильно связываются с белками), усиливая их ядовитость.

Факторы, влияющие на выбор анестезии у пациентов с ХПН: сравнительный анализ

Выбор анестезиологического пособия — это комплексное решение, которое учитывает множество факторов. В таблице ниже представлены ключевые аспекты, которые помогают анестезиологу определить наиболее безопасный и эффективный метод для пациента с хронической почечной недостаточностью.

Интраоперационное ведение: мониторинг и поддержка жизненно важных функций

Ключевая задача интраоперационного этапа — поддержание адекватной почечной перфузии и жесткий контроль водно-электролитного баланса с использованием расширенного мониторинга.

Интраоперационный мониторинг пациента с ХПН

Расширенный и непрерывный мониторинг во время операции у пациентов с хронической почечной недостаточностью позволяет своевременно выявлять и корректировать развивающиеся нарушения, предотвращая серьёзные осложнения. Базовый и расширенный мониторинг обычно включает:

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет отслеживать изменения сердечного ритма, выявлять признаки ишемии миокарда и электролитных нарушений (особенно гиперкалиемии), которые проявляются характерными изменениями зубца Т и комплекса QRS.
• Пульсоксиметрия (SpO2): Обязательный контроль насыщения крови кислородом для своевременного выявления и коррекции гипоксии.
• Неинвазивное и инвазивное измерение артериального давления (АД):
  • Неинвазивное АД: Измеряется регулярно.
  • Инвазивное АД: Прямое измерение артериального давления через артериальный катетер рекомендуется для длительных операций, операций с большой кровопотерей, а также при выраженной сердечно-сосудистой патологии или нестабильной гемодинамике, поскольку обеспечивает непрерывный и точный контроль.
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха позволяет оценить адекватность вентиляции легких и исключить гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа), что особенно важно при метаболическом ацидозе, где дыхательная система компенсирует нарушение.
• Температура тела: Непрерывный мониторинг для поддержания нормотермии и предотвращения гипотермии.
• Диурез: Установка мочевого катетера для точного почасового контроля объема выделяемой мочи. Это один из ключевых показателей адекватности почечной перфузии и водного баланса. Снижение диуреза может свидетельствовать о гиповолемии или начале острого почечного повреждения.
• Оценка глубины анестезии: Применение индексов глубины анестезии (например, BIS-мониторинг) позволяет индивидуально дозировать анестетики, избегая передозировки у пациентов с измененной фармакокинетикой.
• Нервно-мышечный мониторинг: Оценка степени нервно-мышечной блокады при использовании мышечных релаксантов, что особенно важно при ХПН из-за замедленного выведения этих препаратов.
• Лабораторный мониторинг:
  • Электролиты (калий, натрий, кальций): Частый контроль, особенно калия, для своевременной коррекции гиперкалиемии.
  • Кислотно-основное состояние (КОС): Анализ газов крови для оценки степени метаболического ацидоза и адекватности его коррекции.
  • Глюкоза крови: Контроль уровня глюкозы из-за инсулинорезистентности и риска гипергликемии.
  • Гемоглобин и гематокрит: Мониторинг для оценки кровопотери и необходимости трансфузии.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Катетеризация центральной вены для измерения ЦВД может быть полезна для оценки преднагрузки и оптимизации инфузионной терапии, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или значительными изменениями объема циркулирующей крови.

Основные параметры интраоперационного мониторинга и их значение при хронической почечной недостаточности представлены в таблице:

Поддержание гемодинамической стабильности и адекватной перфузии почек

Поддержание стабильной гемодинамики и адекватного кровоснабжения почек является краеугольным камнем интраоперационного ведения пациентов с хронической почечной недостаточностью. Любой эпизод снижения артериального давления или сердечного выброса может усугубить почечную дисфункцию. Основные стратегии поддержания гемодинамики включают:

• Осторожная инфузионная терапия:
  • Тип растворов: Предпочтение отдается сбалансированным кристаллоидным растворам (например, раствор Рингер-лактат или Плазмалит), которые меньше влияют на электролитный баланс и кислотно-щелочное состояние. Следует избегать больших объемов физиологического раствора натрия хлорида 0.9%, так как он может способствовать развитию гиперхлоремического ацидоза.
  • Объем жидкости: Строгий контроль объема вводимой жидкости для предотвращения как гиповолемии, так и гиперволемии (избытка жидкости). Гиперволемия у пациентов с ХПН может быстро привести к отеку легких и сердечной недостаточности. Объем вливаний должен быть минимально достаточным для поддержания адекватной перфузии органов. У пациентов с олигоанурией (выделением крайне малого количества мочи или полным отсутствием) потребность в жидкостях значительно снижена.
  • Мониторинг преднагрузки: Для более точной оценки объемного статуса и реакции на инфузионную терапию могут быть использованы динамические параметры, такие как вариабельность ударного объема (SVV) или пульсовое давление (PPV), если имеется инвазивный мониторинг.
• Поддержание адекватного артериального давления:
  • Вазопрессоры: При развитии гипотензии, устойчивой к инфузионной терапии, применяются вазопрессоры (например, норадреналин). Их используют для поддержания среднего артериального давления на уровне 65-70 мм рт. ст. или не ниже 20% от исходного, привычного для пациента.
  • Инотропные препараты: В случае снижения сердечного выброса (при адекватном объеме циркулирующей крови) могут быть использованы инотропные препараты для поддержания контрактильности миокарда.
• Избегание нефротоксичных агентов: Категорически следует исключить применение препаратов, которые могут повредить почки. К ним относятся некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), аминогликозиды, некоторые контрастные вещества.

Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений

У пациентов с хронической почечной недостаточностью интраоперационные нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса могут быть крайне опасными и требуют немедленной коррекции. Основные аспекты коррекции включают:

• Гиперкалиемия: Если, несмотря на предоперационную подготовку, уровень калия остается повышенным или растет во время операции (> 5.5 ммоль/л), требуются срочные меры:
  • Кальция глюконат: Внутривенно для стабилизации мембран кардиомиоцитов и предотвращения аритмий (не снижает уровень калия, но защищает сердце).
  • Инсулин с глюкозой: Инсулин способствует перемещению калия из внеклеточного пространства внутрь клеток.
  • Бикарбонат натрия: При выраженном метаболическом ацидозе, бикарбонат может способствовать сдвигу калия внутрь клеток.
  • Бета-2-агонисты: Например, сальбутамол, также способствуют клеточному транспорту калия.
• Метаболический ацидоз: Корректируется внутривенным введением бикарбоната натрия, основываясь на данных анализа газов крови. Цель — поддержание pH крови в физиологических пределах.
• Гипокальциемия: При снижении уровня ионизированного кальция, особенно на фоне переливания цитратной крови, может потребоваться введение кальция.

Анестезиологические препараты при ХПН: рекомендации по безопасному применению

Выбор и дозирование анестезиологических препаратов у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) представляют собой сложную задачу из-за глубоких изменений в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств. Нарушение почечной функции приводит к замедлению выведения препаратов и их метаболитов, изменению связывания с белками плазмы и объема распределения, что может усилить и пролонгировать действие лекарств, а также повысить риск токсических эффектов. Анестезиолог должен тщательно подбирать препараты, отдавая предпочтение тем, которые имеют предсказуемый профиль действия и минимально зависят от почечной элиминации.

Ингаляционные анестетики при хронической почечной недостаточности

Ингаляционные (летучие) анестетики выводятся из организма преимущественно через легкие, что делает их относительно безопасными для использования у пациентов с хронической почечной недостаточностью, поскольку их клиренс мало зависит от функции почек. Тем не менее, следует учитывать потенциальное образование нефротоксичных метаболитов.

• Севофлуран: является одним из наиболее часто используемых ингаляционных анестетиков у пациентов с ХПН. Он подвергается минимальному метаболизму в печени (около 3-5%) с образованием неорганического фтора, который выводится почками. При использовании низких потоков свежего газа в системе анестезии может образовываться так называемое соединение А, которое в высоких концентрациях обладает нефротоксическим потенциалом. Однако в клинической практике при использовании современных низкопоточных систем и соблюдении рекомендованных потоков газа его клинически значимое нефротоксическое действие у пациентов с хронической почечной недостаточностью не было убедительно доказано.
• Изофлуран: также считается безопасным для пациентов с нарушенной функцией почек. Его метаболизм минимален (менее 0.2%), и он практически полностью выводится через легкие в неизменном виде. Однако изофлуран может вызывать более выраженное снижение системного артериального давления за счет вазодилатации (расширения сосудов), что требует тщательного контроля гемодинамики и адекватной инфузионной терапии.
• Десфлуран: отличается очень низкой растворимостью в крови и практически полным отсутствием метаболизма в организме (менее 0.02%). Это обеспечивает быстрое наступление и прекращение анестезии, что является преимуществом в управлении ее глубиной. Он также считается безопасным для почек. Однако десфлуран может вызывать симпатомиметические реакции (учащение сердцебиения, повышение артериального давления) при быстрой индукции или резком увеличении концентрации, что требует осторожного титрования.
• Галотан и метоксифлуран: Эти анестетики в настоящее время используются крайне редко и категорически не рекомендуются у пациентов с ХПН. Галотан метаболизируется с образованием ионов фтора, а метоксифлуран — в значительно большей степени. Эти фторид-ионы могут вызывать дозозависимое нефротоксическое действие, усугубляя существующую почечную дисфункцию.

Внутривенные анестетики при ХПН

Большинство внутривенных анестетиков метаболизируются в печени, что делает их относительно безопасными для применения у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Однако измененное связывание с белками плазмы и объем распределения могут влиять на их действие, требуя внимательного дозирования и мониторинга.

• Пропофол: является одним из наиболее предпочтительных препаратов для индукции и поддержания анестезии у пациентов с ХПН. Он быстро метаболизируется в печени до неактивных водорастворимых метаболитов, которые затем выводятся почками. Из-за быстрого клиренса и отсутствия активных метаболитов его период полувыведения не изменяется значительно при почечной недостаточности. Однако пропофол может вызывать выраженное снижение артериального давления, особенно при быстрой индукции, что требует медленного титрования и поддержания адекватной волемии (объема крови) для предотвращения гипоперфузии почек.
• Тиопентал натрия: метаболизируется в печени. Хотя его клиренс не зависит от почечной функции, при хронической почечной недостаточности может увеличиваться его свободная (несвязанная с белками) фракция из-за гипоальбуминемии (снижения уровня альбумина) и конкуренции с уремическими токсинами за связывание с белками плазмы. Это может усиливать и пролонгировать действие препарата. Для индукции обычно используются сниженные дозы.
• Кетамин: метаболизируется в печени до активного метаболита норкетамина, который обладает меньшей анестетической активностью, но выводится почками. При ХПН возможно накопление норкетамина, что может пролонгировать седацию (успокаивающее действие) и вызывать психомиметические эффекты (галлюцинации). Несмотря на это, кетамин может быть полезен из-за своего минимального влияния на сердечно-сосудистую систему (поддерживает артериальное давление и частоту сердечных сокращений) и бронходилатирующего эффекта, что особенно важно для пациентов с ХПН, склонных к отекам и артериальной гипертензии. Использовать его следует с осторожностью, уменьшая дозы.
• Этомидат: характеризуется минимальным воздействием на гемодинамику, что делает его ценным выбором для индукции анестезии у пациентов с нестабильным кровообращением. Он метаболизируется в печени путем гидролиза эфирных связей до неактивных метаболитов, выводимых почками. Однократное введение этомидата считается безопасным, однако его длительные инфузии не рекомендуются из-за риска подавления функции коры надпочечников.

Опиоидные анальгетики при хронической почечной недостаточности

Выбор опиоидных анальгетиков для пациентов с ХПН требует особого внимания из-за их метаболизма и выведения. Многие опиоиды и их активные метаболиты выводятся почками, что при почечной дисфункции приводит к их кумуляции (накоплению) и продлению действия, а также к усилению побочных эффектов, таких как угнетение дыхания.

• Ремифентанил: является оптимальным выбором среди опиоидов. Он уникален тем, что метаболизируется эстеразами плазмы крови и тканей, что обеспечивает ультракороткий период действия (3-10 минут) и независимость его клиренса от функции почек или печени. Это позволяет точно титровать дозу и быстро контролировать уровень анальгезии, что особенно ценно у пациентов с ХПН.
• Фентанил, суфентанил, альфентанил: Эти опиоиды метаболизируются в печени с образованием преимущественно неактивных или менее активных метаболитов, которые затем выводятся почками. При хронической почечной недостаточности их метаболизм и выведение могут замедляться, что приводит к кумуляции и продлению действия. Рекомендуется использовать сниженные дозы и увеличивать интервалы между введениями, а также тщательно мониторировать дыхательную функцию в периоперационном периоде.
• Морфин: Категорически не рекомендуется или используется с крайней осторожностью. Морфин метаболизируется в печени до морфин-3-глюкуронида (неактивный) и морфин-6-глюкуронида (активный и более мощный анальгетик, чем сам морфин). Оба метаболита выводятся почками. При ХПН происходит значительное накопление активного метаболита, что может привести к тяжелой и длительной дыхательной депрессии и седации.
• Петидин (меперидин): Следует избегать его применения. Петидин метаболизируется в норпетидин, который является нейротоксичным метаболитом, выводящимся почками. Накопление норпетидина может вызывать судороги, тремор и делирий (спутанность сознания), особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Мышечные релаксанты и их антагонисты при ХПН

Выбор мышечных релаксантов у пациентов с ХПН играет ключевую роль, поскольку многие из них или их метаболиты выводятся почками, что приводит к пролонгированному действию и риску остаточного нервно-мышечного блока. Мониторинг нервно-мышечной проводимости с помощью стимулятора нервов является обязательным для контроля глубины релаксации и оценки восстановления.

• Предпочтительные релаксанты:
  • Атракурий и Цисатракурий: Эти препараты являются оптимальным выбором. Они подвергаются так называемой реакции элиминации по Хофманну (спонтанная химическая деградация в плазме при физиологических значениях pH и температуры), а также эстеразному гидролизу. Их клиренс не зависит от функции почек или печени. Цисатракурий более стабилен и образует меньше метаболита лауданозина по сравнению с атракурием, что делает его еще более предпочтительным.
• Релаксанты, используемые с осторожностью:
  • Векуроний и Рокуроний: Метаболизируются преимущественно в печени и выводятся с желчью, однако до 30% выводится почками. При выраженной ХПН их период полувыведения может значительно увеличиваться, приводя к пролонгированному эффекту. Рекомендуется использовать сниженные начальные дозы и тщательно мониторировать нервно-мышечную проводимость.
  • Сукцинилхолин: является деполяризующим миорелаксантом. Быстро метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы, поэтому его действие короткое. Однако сукцинилхолин вызывает кратковременное высвобождение калия из клеток, увеличивая его уровень в крови на 0.5-1.0 ммоль/л. Это делает его применение противопоказанным при исходной гиперкалиемии (повышенном уровне калия в крови) или при наличии риска ее развития, так как может спровоцировать жизнеугрожающие аритмии.
• Релаксанты, которых следует избегать:
  • Панкуроний и Пипекуроний: Обладают значительной долей почечного выведения в неизменном виде (до 80-90%). Их применение при хронической почечной недостаточности приведет к драматическому продлению нервно-мышечного блока.

Антагонисты мышечных релаксантов при ХПН

Эффективное восстановление нервно-мышечной проводимости является важным аспектом безопасности. Действие антагонистов также может изменяться при хронической почечной недостаточности.

• Неостигмин, Пиридостигмин: Эти антихолинэстеразные средства выводятся почками. При ХПН их клиренс снижается, что может пролонгировать их действие и привести к холинергическим побочным эффектам (брадикардия, гиперсаливация, бронхоспазм). Требуется снижение дозы и тщательный мониторинг.
• Сугаммадекс: Является модифицированным гамма-циклодекстрином, который инкапсулирует молекулы рокурония или векурония, инактивируя их. Он выводится почками в неизменном виде. Хотя его эффективность сохраняется при ХПН, период полувыведения сугаммадекса значительно увеличивается (с нескольких часов до более 24 часов при тяжелой ХПН). В связи с этим его повторное введение в течение короткого промежутка времени не рекомендуется, а безопасность при длительном наблюдении у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью требует дальнейших исследований.

Местные анестетики при ХПН

Местные анестетики используются для регионарной анестезии и обеспечивают обезболивание без системного воздействия большинства общих анестетиков. Однако их применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью также имеет свои нюансы, касающиеся потенциального усиления системной токсичности.

• Метаболизм:
  • Амидные местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин): Метаболизируются преимущественно в печени.
  • Эфирные местные анестетики (прокаин, тетракаин): Метаболизируются эстеразами плазмы (псевдохолинэстеразой).
• Особенности применения при ХПН: Несмотря на преимущественно внепочечный метаболизм, у пациентов с ХПН повышается риск системной токсичности местных анестетиков. Это связано со снижением уровня альбумина (гипоальбуминемия) и накоплением уремических токсинов, которые конкурируют с местными анестетиками за связывание с белками плазмы. В результате увеличивается концентрация свободной (активной) фракции препарата в крови, что усиливает его эффект и потенциальную токсичность. Кроме того, при выраженной почечной недостаточности возможно нарушение и печеночного метаболизма. Рекомендуется использовать минимально эффективные дозы, тщательно титровать препарат и внимательно наблюдать за пациентом на предмет признаков системной токсичности (головокружение, онемение вокруг рта, металлический привкус, судороги).

Другие важные препараты при хронической почечной недостаточности

Помимо основных анестезиологических средств, ряд других препаратов, часто используемых в периоперационном периоде, также требуют внимания у пациентов с ХПН, поскольку их применение может быть ограничено или требовать коррекции.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Категорически не рекомендуются к применению у пациентов с хронической почечной недостаточностью. НПВП могут вызывать сужение почечных артериол, что приводит к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), усугубляя острое почечное повреждение и дестабилизируя хроническую почечную недостаточность. Кроме того, они могут нарушать функцию тромбоцитов, увеличивая риск кровотечений, что особенно опасно у уремических пациентов.
• Бензодиазепины: Используются для премедикации и седации. Многие бензодиазепины (например, диазепам, мидазолам) имеют активные метаболиты, которые выводятся почками. Накопление этих метаболитов может приводить к пролонгированной седации и дыхательной депрессии. Предпочтение отдается препаратам, метаболизирующимся печенью до неактивных метаболитов без значимого почечного выведения (например, лоразепам или оксазепам), и их дозы также следует снижать.
• Антибиотики: Дозировки многих антибиотиков требуют коррекции в соответствии со степенью снижения функции почек. Необходимо учитывать клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при расчете дозы и интервалов введения, чтобы избежать накопления и токсичности.
• H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы: Используются для профилактики аспирации (вдыхания желудочного содержимого). H2-блокаторы (например, ранитидин, фамотидин) выводятся почками, поэтому их дозировки следует корректировать. Ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, пантопразол) метаболизируются в печени и обычно не требуют значительной коррекции дозы при ХПН.

Сводная таблица по выбору и дозированию анестезиологических препаратов при ХПН

Для удобства выбора и коррекции доз анестезиологических препаратов у пациентов с хронической почечной недостаточностью ниже представлена сводная таблица с основными рекомендациями.

Послеоперационное ведение и раннее восстановление пациента после анестезии

Послеоперационное ведение и раннее восстановление пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) представляют собой критически важный этап, определяющий исход хирургического вмешательства. Этот период требует особого внимания со стороны анестезиологов и реаниматологов, поскольку уремические пациенты склонны к развитию множественных осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с последствиями анестезии и операции. Основная цель послеоперационного периода — поддержание стабильности гомеостаза, профилактика осложнений, сохранение функции почек и обеспечение быстрого и безопасного восстановления пациента.

Послеоперационное наблюдение за пациентом с ХПН

Расширенное и непрерывное послеоперационное наблюдение является обязательным для пациентов с хронической почечной недостаточностью. Это позволяет оперативно реагировать на изменения состояния и предотвращать развитие серьезных осложнений, которые могут быстро прогрессировать в данной группе пациентов.

• Жизненно важные показатели: Непрерывное наблюдение за ЭКГ (для выявления аритмий, ишемии миокарда и признаков гиперкалиемии), пульсоксиметрия (SpO2) для контроля насыщения крови кислородом, измерение артериального давления (инвазивное или неинвазивное), частоты дыхания и температуры тела.
• Состояние водного баланса и диурез: Точный учет баланса жидкости (потребление/выведение) и почасовой контроль диуреза с помощью мочевого катетера. Взвешивание пациента может быть полезным для оценки динамики объема жидкости.
• Лабораторные показатели: Регулярный контроль электролитов (калий, натрий, кальций, магний), креатинина, мочевины, показателей кислотно-основного состояния (КОС) и глюкозы крови. Частота этих исследований определяется степенью тяжести ХПН и стабильностью состояния пациента.
• Оценка степени сознания: Наблюдение за неврологическим статусом для раннего выявления признаков уремической энцефалопатии или послеоперационного делирия.
• Нервно-мышечная проводимость: При использовании мышечных релаксантов во время операции необходимо убедиться в полном восстановлении нервно-мышечной проводимости после операции для предотвращения остаточного блока.

Для более удобного ориентирования в критически важных параметрах послеоперационного наблюдения предлагаем ознакомиться со следующей таблицей.

Управление водно-электролитным балансом и коррекция нарушений

Контроль водно-электролитного баланса является одним из самых сложных и важных аспектов послеоперационного ведения пациентов с хронической почечной недостаточностью. Как избыток, так и недостаток жидкости, а также электролитные нарушения могут привести к серьезным осложнениям.

• Контроль объема жидкости:
  • Строгий учет: Необходимо тщательно учитывать все поступление и выведение жидкости (внутрь, внутривенно, диурез, потери через дренажи, рвота).
  • Избегание гиперволемии: Перегрузка жидкостью может быстро привести к отеку легких, сердечной недостаточности, особенно у пациентов с олигоанурией. Инфузионная терапия должна быть сведена к минимуму, а объемы точно рассчитаны с учетом основных потерь и функционального состояния почек.
  • Профилактика гиповолемии: Недостаток объема циркулирующей крови может вызвать гипотензию и ишемию почек, что усугубит ХПН. Инфузионная терапия должна быть адекватной для поддержания стабильной гемодинамики и почечного кровотока.
  • Тип растворов: Для внутривенного введения предпочтительны сбалансированные кристаллоидные растворы. Следует избегать больших объемов 0.9% раствора натрия хлорида из-за риска гиперхлоремического ацидоза.
• Коррекция электролитных нарушений:
  • Гиперкалиемия: Самое опасное послеоперационное осложнение. При выявлении гиперкалиемии (> 5.5 ммоль/л) необходимо срочно принимать меры: внутривенное введение кальция глюконата (для защиты миокарда), инсулина с глюкозой, бикарбоната натрия (при ацидозе), бета-2-агонистов. При тяжелой и не поддающейся медикаментозной коррекции гиперкалиемии показан экстренный диализ.
  • Гипокальциемия: Часто сопутствует ХПН. Может усугубляться при переливании крови, содержащей цитрат. Требует внутривенного введения препаратов кальция.
  • Метаболический ацидоз: Корректируется внутривенным введением бикарбоната натрия под контролем газов крови.
  • Гипермагниемия: Редко требует экстренной коррекции, но важно избегать магнийсодержащих препаратов.

Возобновление диализа и особенности послеоперационного периода для диализных пациентов

Для пациентов, находящихся на хроническом диализе, послеоперационный период имеет свои специфические особенности, связанные с возобновлением заместительной почечной терапии.

• Сроки возобновления гемодиализа:
  • Обычно гемодиализ возобновляют в течение 12-24 часов после операции, как только гемодинамика пациента стабилизируется.
  • Раннее проведение диализа может быть показано при прогрессирующей гиперкалиемии, выраженной гиперволемии (избытке жидкости), тяжелом метаболическом ацидозе или уремической энцефалопатии.
  • Важно избегать диализа непосредственно после операции, если во время операции использовался гепарин в высоких дозах, чтобы снизить до минимума риск кровотечений.
• Коррекция медикаментов перед диализом: Некоторые лекарственные средства, особенно водорастворимые, могут выводиться во время гемодиализа. Необходимо оценить режим дозирования таких препаратов перед и после процедуры.
• Защита сосудистого доступа: Артериовенозная фистула или сосудистый катетер должны быть тщательно защищены. Любые манипуляции, такие как измерение артериального давления или забор крови, на конечности с фистулой строго запрещены.
• Перитонеальный диализ: У пациентов на перитонеальном диализе также требуется тщательное наблюдение за объемом жидкости и электролитов. В послеоперационном периоде может потребоваться временное прерывание перитонеального диализа или изменение его режима, особенно после операций на брюшной полости, из-за риска инфицирования или нарушения целостности дренажной системы.

Комплексное и скоординированное ведение пациента с хронической почечной недостаточностью в послеоперационном периоде, включающее адекватное наблюдение, коррекцию нарушений, обезболивание и раннюю реабилитацию, существенно повышает шансы на благоприятный исход и улучшает качество жизни.

Список литературы

1. Miller, R. D., Pardo M. C. Jr. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.
2. Stoelting, R. K., Flood, P., Marschall, K. E. Stoelting's Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3, № 1. — P. 1-150.
4. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
5. Хроническая болезнь почек (ХБП): Клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.