Применение конкретных анестетиков при почечной недостаточности: справочник

Когда речь заходит об оперативных вмешательствах у пациентов с почечной недостаточностью, одним из ключевых вопросов становится выбор и применение анестетиков. Состояние почек играет критически важную роль в метаболизме и выведении большинства лекарственных препаратов, включая те, что используются для обезболивания и погружения в сон. Неправильный выбор или дозировка анестетика при нарушении функции почек может привести к серьезным осложнениям, таким как пролонгированное действие препаратов, их кумуляция, токсическое воздействие на организм или даже усугубление почечной дисфункции. Поэтому каждому специалисту и пациенту важно понимать особенности применения конкретных анестетиков в этой непростой клинической ситуации, чтобы обеспечить максимальную безопасность и эффективность анестезиологического пособия.

Общая анестезия и хроническая почечная недостаточность: почему это важно

Почечная недостаточность, особенно хроническая почечная недостаточность (ХПН), значительно изменяет физиологию организма, что требует особого подхода к проведению общей анестезии. Почки играют центральную роль в поддержании водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и выведении конечных продуктов метаболизма, а также многих лекарственных средств.

Нарушение функции почек ведет к накоплению токсинов, изменению объема циркулирующей крови, анемии, дисбалансу электролитов (например, гиперкалиемии), метаболическому ацидозу и артериальной гипертензии. Все эти факторы влияют на чувствительность организма к анестетикам и их фармакокинетику — процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые патологии, диабет, что дополнительно усложняет анестезиологическое обеспечение. Выбор анестезиологической тактики всегда основывается на индивидуальной оценке состояния пациента, степени почечной дисфункции и характере предстоящего хирургического вмешательства.

Как почечная недостаточность влияет на действие анестетиков

Функция почек является одним из основных механизмов выведения лекарственных средств из организма. Нарушение этой функции, будь то острая или хроническая почечная недостаточность, может существенно изменять фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков, что влечет за собой необходимость тщательного подхода к их выбору и дозированию.

Почки отвечают за фильтрацию, реабсорбцию и секрецию веществ, поэтому при их дисфункции замедляется выведение многих препаратов или их активных метаболитов. Это может привести к кумуляции лекарств, то есть их накоплению в организме до токсических уровней, пролонгированному действию и развитию нежелательных побочных эффектов. Кроме того, изменяется чувствительность рецепторов и объем распределения анестетиков из-за изменений в белковом обмене, водно-электролитном балансе и рН крови. Важно помнить, что даже препараты, которые метаболизируются в печени, могут иметь измененную кинетику, так как продукты их распада часто выводятся через почки. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является ключевым показателем функции почек и определяет степень необходимых коррекций.

Принципы выбора анестетиков при нарушении функции почек

Выбор анестетиков для пациентов с нарушением функции почек требует строго индивидуального подхода, основанного на нескольких ключевых принципах. Главная задача — минимизировать риски и обеспечить адекватную анестезию без усугубления почечной недостаточности.

Эти принципы включают в себя:

• Предпочтение анестетиков с внепочечным путем метаболизма или выведения. Это означает выбор препаратов, которые метаболизируются преимущественно печенью или распадаются в плазме крови без участия почек.
• Использование препаратов с коротким периодом полувыведения, чтобы избежать кумуляции и пролонгированного действия, даже при замедленном выведении.
• Тщательная коррекция дозы анестетиков в соответствии со степенью почечной недостаточности, часто с использованием сниженных начальных доз и титрованием эффекта.
• Избегание нефротоксичных препаратов, которые могут напрямую повреждать почки или ухудшать их функцию.
• Особое внимание к активным метаболитам: некоторые анестетики имеют метаболиты, которые также обладают фармакологической активностью и выводятся почками, что может привести к их накоплению и усилению эффекта исходного препарата.
• Предпочтение регионарной анестезии, когда это возможно и целесообразно, так как она позволяет снизить системное воздействие препаратов.
• Постоянный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса и гемодинамики в периоперационном периоде.

Соблюдение этих принципов позволяет значительно повысить безопасность анестезиологического пособия для данной категории пациентов.

Внутривенные анестетики при почечной недостаточности: особенности применения

Внутривенные анестетики широко используются для индукции и поддержания общей анестезии, но их применение у пациентов с почечной недостаточностью требует учета особенностей метаболизма и выведения.

Ниже представлена таблица с обзором некоторых внутривенных анестетиков и рекомендациями по их применению при нарушении функции почек:

Ингаляционные анестетики и почечная недостаточность: что нужно знать

Ингаляционные анестетики традиционно используются для поддержания общей анестезии. Их выведение происходит преимущественно через легкие, что делает их относительно безопасными для почек, однако некоторые аспекты их метаболизма и эффектов требуют внимания у пациентов с почечной недостаточностью.

Хотя основная часть ингаляционных анестетиков выводится с выдыхаемым воздухом, небольшая фракция метаболизируется в печени, образуя метаболиты, которые затем выводятся почками. Важным фактором является потенциальное образование неорганических фторидов, которые в высоких концентрациях могут быть нефротоксичными. Современные ингаляционные анестетики, такие как Севофлуран (Sevoflurane) и Десфлуран (Desflurane), имеют низкий уровень метаболизма и, следовательно, меньший риск образования фторидов по сравнению со старыми препаратами.

Рассмотрим особенности применения некоторых ингаляционных анестетиков:

• Севофлуран (Sevoflurane): Один из наиболее часто используемых ингаляционных анестетиков. Метаболизируется в печени в небольшой степени (около 3-5%) с образованием неорганических фторидов. Хотя теоретически высокие концентрации фторидов могут быть нефротоксичны, клинические исследования не показали значимого ухудшения функции почек при использовании Севофлурана у пациентов с исходно нормальной или умеренно сниженной функцией почек. Важно обеспечить адекватную перфузию почек и избегать длительного использования низких потоков свежего газа (менее 1 л/мин) из-за образования Соединения А (Compound A) при взаимодействии с абсорбентом СО2, которое потенциально нефротоксично.
• Десфлуран (Desflurane): Обладает минимальным метаболизмом в организме (менее 0.02%), что делает его крайне безопасным с точки зрения образования токсичных метаболитов и влияния на почки. Его быстрое начало и быстрое пробуждение делают его привлекательным выбором для пациентов с почечной недостаточностью.
• Изофлуран (Isoflurane): Метаболизируется в меньшей степени (около 0.2%) по сравнению с Севофлураном, с образованием фторидов. Считается безопасным для почек.

В целом, ингаляционные анестетики с низким метаболизмом считаются безопасными для использования у пациентов с почечной недостаточностью, при условии поддержания стабильной гемодинамики и адекватной почечной перфузии.

Особенности применения миорелаксантов у пациентов с ПН

Миорелаксанты, или мышечные релаксанты, необходимы для обеспечения хирургических условий и интубации трахеи. Однако их применение у пациентов с почечной недостаточностью (ПН) требует особой осторожности, поскольку многие из них или их активные метаболиты выводятся почками, что может привести к пролонгированной блокаде.

Рассмотрим основные группы миорелаксантов:

• Недеполяризующие миорелаксанты:
  • Рокуроний (Rocuronium) и Векуроний (Vecuronium): Эти препараты выводятся преимущественно с желчью (печеночный путь), но часть также выводится почками. При выраженной почечной недостаточности их действие может быть значительно пролонгировано. Рекомендуется снижение начальной дозы и тщательный мониторинг нейромышечной передачи.
  • Атракурий (Atracurium) и Цисатракурий (Cisatracurium): Эти миорелаксанты уникальны тем, что метаболизируются в плазме крови по механизму Гофмана и эстеразным гидролизом, не зависящим от функции почек или печени. Они образуют неактивные метаболиты, которые затем выводятся почками, но их накопление обычно не вызывает клинически значимых проблем. Атракурий и Цисатракурий являются предпочтительными миорелаксантами для пациентов с почечной недостаточностью, так как их фармакокинетика практически не изменяется.
  • Панкуроний (Pancuronium): Значительная часть (до 80%) выводится почками в неизмененном виде, а также имеет активные метаболиты, которые также выводятся почками. Его применение у пациентов с почечной недостаточностью не рекомендуется из-за выраженного пролонгирования действия и кумуляции.
• Деполяризующие миорелаксанты:
  • Сукцинилхолин (Succinylcholine): Метаболизируется плазменной псевдохолинэстеразой. У пациентов с почечной недостаточностью, особенно при гиперкалиемии, его применение может быть опасным из-за риска значительного повышения уровня калия в сыворотке крови, что может вызвать жизнеугрожающие аритмии. Применять с крайней осторожностью и только после оценки уровня калия.

При использовании миорелаксантов у пациентов с почечной недостаточностью крайне важен мониторинг глубины нейромышечной блокады с помощью нейростимулятора, чтобы обеспечить своевременное введение и адекватную дозировку, а также предотвратить остаточную кураризацию в послеоперационном периоде.

Опиоидные анальгетики и седативные препараты при почечной недостаточности

Применение опиоидных анальгетиков и седативных средств у пациентов с почечной недостаточностью (ПН) также требует особого внимания, поскольку многие из них или их метаболиты выводятся почками, что может привести к пролонгированию действия и побочным эффектам.

Рассмотрим особенности использования этих препаратов:

• Опиоидные анальгетики:
  • Фентанил (Fentanyl), Суфентанил (Sufentanil), Альфентанил (Alfentanil), Ремифентанил (Remifentanil): Эти синтетические опиоиды метаболизируются в печени до неактивных метаболитов, которые затем выводятся почками. Их использование считается относительно безопасным при почечной недостаточности, поскольку основной путь метаболизма не почечный. Ремифентанил особенно предпочтителен, так как он метаболизируется в плазме крови эстеразами и его действие не зависит от функции почек или печени, обеспечивая быстрое и предсказуемое выведение.
  • Морфин (Morphine): Активно метаболизируется в печени до морфин-6-глюкуронида и морфин-3-глюкуронида. Морфин-6-глюкуронид обладает мощным анальгетическим действием и значительно дольше выводится при почечной недостаточности, что приводит к его кумуляции и риску выраженной дыхательной депрессии и седации. Морфин не рекомендуется для регулярного использования у пациентов с выраженной ПН.
  • Промедол (Trimeperidine): Метаболизируется в печени. Его активный метаболит, норкопромедол, обладает значительным токсическим действием (судороги) и выводится почками. Применение Промедола при почечной недостаточности должно быть ограничено или вовсе исключено.
• Седативные препараты (Бензодиазепины):
  • Мидазолам (Midazolam): Метаболизируется в печени до активных метаболитов (1-гидроксимидазолам), которые выводятся почками. При почечной недостаточности происходит кумуляция этих активных метаболитов, что может приводить к пролонгированной седации и дыхательной депрессии. Дозу Мидазолама следует значительно уменьшать, а эффект тщательно титровать.
  • Диазепам (Diazepam), Лоразепам (Lorazepam): Метаболизируются в печени. Их метаболиты также выводятся почками. Для этих препаратов также рекомендуется снижение дозы и осторожность при использовании у пациентов с почечной недостаточностью.

Для всех опиоидных анальгетиков и седативных средств у пациентов с почечной недостаточностью необходимо начинать с низких доз, тщательно титровать эффект и проводить постоянный мониторинг состояния, особенно дыхательной функции и уровня седации.

Регионарная анестезия: альтернатива при нарушении функции почек

Регионарная анестезия, включающая спинальную, эпидуральную или периферическую нервную блокаду, часто рассматривается как предпочтительная альтернатива общей анестезии у пациентов с почечной недостаточностью. Её основное преимущество заключается в значительном снижении системного воздействия лекарственных препаратов, поскольку анестетик действует локально.

Преимущества регионарной анестезии при почечной недостаточности включают:

• Минимизация системной нагрузки на почки: Местные анестетики, такие как лидокаин, бупивакаин или ропивакаин, метаболизируются в печени или в плазме крови, а их системная абсорбция и выведение через почки значительно меньше, чем при общей анестезии.
• Стабильность гемодинамики: При тщательном проведении регионарной анестезии возможно поддержание более стабильного артериального давления и перфузии почек, что критически важно для пациентов с уже скомпрометированной почечной функцией.
• Снижение потребности в опиоидах и седативных препаратах: Эффективная регионарная блокада обеспечивает адекватное обезболивание, уменьшая или полностью исключая необходимость в системном введении опиоидов, активные метаболиты которых могут кумулироваться при почечной недостаточности.
• Уменьшение послеоперационных осложнений: Исследования показывают, что регионарная анестезия может снижать частоту послеоперационных осложнений, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и дыхательная депрессия.

Однако регионарная анестезия имеет свои противопоказания и риски. К ним относятся коагулопатии (нарушения свертываемости крови), которые часто встречаются у пациентов с почечной недостаточностью и могут повышать риск гематомы в области пункции. Также важно учитывать возможность развития гипотензии (снижения артериального давления) в результате симпатической блокады, что требует адекватной волемической подготовки и осторожного введения вазопрессоров. Окончательное решение о выборе анестезиологической методики всегда принимается индивидуально, с учетом общего состояния пациента, типа операции, степени почечной дисфункции и наличия противопоказаний.

Мониторинг и послеоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью

Тщательный мониторинг в периоперационном периоде и адекватное послеоперационное ведение критически важны для пациентов с почечной недостаточностью (ПН). Это позволяет своевременно выявлять и корректировать потенциальные осложнения, а также поддерживать стабильность жизненно важных функций.

Основные аспекты мониторинга и послеоперационного ведения включают:

• Мониторинг функции почек:
  • Постоянное измерение диуреза (выделения мочи) для оценки адекватности перфузии почек.
  • Регулярное определение уровня креатинина и мочевины в крови для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и динамики почечной функции.
  • Контроль электролитов, особенно калия, натрия и кальция, из-за риска дисбаланса.
• Гемодинамический мониторинг:
  • Постоянное измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (при необходимости) для поддержания стабильной гемодинамики и адекватной перфузии органов.
  • Избегание гипотензии (снижения артериального давления), которая может усугубить ишемию почек.
• Водно-электролитный баланс:
  • Строгий контроль объема вводимых внутривенных жидкостей для предотвращения гиперволемии или гиповолемии.
  • Индивидуальный подбор инфузионной терапии с учетом стадии почечной недостаточности и объема хирургической кровопотери.
  • Коррекция электролитных нарушений по результатам лабораторных анализов.
• Обезболивание:
  • Выбор послеоперационных анальгетиков должен также учитывать почечную недостаточность. Предпочтение отдается препаратам с внепочечным метаболизмом или коротким периодом действия (например, Ремифентанил для управляемой анальгезии, или регионарные методы обезболивания).
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует использовать с крайней осторожностью или избегать, так как они могут ухудшать функцию почек.
• Дыхательная функция:
  • Мониторинг уровня сатурации кислорода и дыхания, особенно при использовании опиоидов и седативных препаратов.
  • Обеспечение адекватной вентиляции легких.
• Контроль за метаболическими нарушениями:
  • Мониторинг уровня глюкозы в крови, особенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
  • Коррекция метаболического ацидоза при его наличии.

Комплексный подход к мониторингу и ведению позволяет значительно улучшить исходы у пациентов с почечной недостаточностью, подвергающихся анестезии и хирургическому вмешательству.

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1008 с.
2. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек" (Клинические рекомендации Минздрава России). — М., 2021.
3. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. — М.: Медицинская литература, 2011. — 1320 с.
4. Саркисян А.Д. Основы фармакологии и токсикологии: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 400 с.
5. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 1104 с.