Особенности анестезии у пациентов, находящихся на диализе: тактика ведения

Особенности анестезии у пациентов, находящихся на диализе, представляют собой одну из наиболее сложных задач в современной анестезиологии-реаниматологии, требующую глубокого понимания физиологии хронической почечной недостаточности (ХПН) и индивидуального подхода. Эти пациенты имеют целый ряд сопутствующих заболеваний и метаболических нарушений, которые значительно влияют на безопасность и эффективность анестезиологического пособия. Тщательная предоперационная подготовка, взвешенный выбор анестезиологической тактики и пристальное интра- и послеоперационное ведение имеют решающее значение для минимизации рисков и обеспечения наилучшего исхода.

Почему пациенты на диализе требуют особого внимания анестезиолога

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, регулярно проходящие процедуру диализа, имеют сложный профиль сопутствующих заболеваний, которые обусловлены основным патологическим процессом. Именно эти системные изменения требуют пристального внимания и коррекции на всех этапах анестезиологического пособия, поскольку они напрямую влияют на реакцию организма на стресс, медикаменты и оперативное вмешательство.

Основные системные изменения, характерные для пациентов на диализе, включают:

• Электролитные и кислотно-щелочные нарушения: Высок риск гиперкалиемии (повышенное содержание калия), гипермагниемии, гипокальциемии и метаболического ацидоза. Эти нарушения могут приводить к опасным аритмиям и нарушению функции миокарда.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Повышенная частота артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, аритмий, перикардита и кардиомиопатии. Сердечно-сосудистая система этих пациентов крайне уязвима к изменениям водно-электролитного баланса и колебаниям артериального давления.
• Анемия: Хроническая анемия, обусловленная снижением выработки эритропоэтина почками, дефицитом железа и частыми кровопотерями. Анемия снижает кислородную емкость крови и толерантность к анестезии.
• Коагулопатия: Нарушения свертываемости крови, проявляющиеся как повышенной кровоточивостью (уремическая дисфункция тромбоцитов), так и риском тромбозов (особенно в области сосудистого доступа). Гепарин, используемый при диализе, также влияет на систему гемостаза.
• Нарушение метаболизма и выведения лекарственных средств: Многие анестетики и вспомогательные препараты выводятся почками либо их метаболиты обладают нефротоксичностью. Это требует коррекции доз и выбора препаратов с учетом их фармакокинетики при почечной недостаточности.
• Гастроинтестинальные нарушения: Тошнота, рвота, замедленное опорожнение желудка, что увеличивает риск аспирации.
• Неврологические осложнения: Уремическая энцефалопатия, периферическая нейропатия, что может повлиять на выбор регионарных методов анестезии.

Предоперационная подготовка: основа безопасности при анестезии на диализе

Ключевым аспектом успешного и безопасного проведения анестезии у пациентов, находящихся на диализе, является максимально полная и тщательная предоперационная подготовка. Она направлена на стабилизацию состояния пациента, коррекцию существующих нарушений и минимизацию потенциальных рисков, что зачастую определяет исход оперативного вмешательства.

Комплексная предоперационная оценка включает следующие шаги:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Оценка сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-сосудистых, сахарного диабета), перенесенных операций, реакции на предыдущие анестезиологические пособия. Важно уточнить тип диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ) и регулярность его проведения.
• Консультация нефролога: Обязательна для оценки текущего состояния почек, необходимости коррекции диализного режима и минимизации рисков, связанных с ХПН.
• Оптимальное время проведения диализа: Диализ рекомендуется провести за 12-24 часа до плановой операции. Это позволяет нормализовать водно-электролитный баланс, скорректировать ацидоз, удалить избыток жидкости и уремические токсины, а также вывести гепарин, используемый во время диализа, до операции.
• Лабораторные исследования:
  • Электролиты: Особое внимание уделяется калию. Гиперкалиемия (более 5,5-6,0 ммоль/л) является абсолютным противопоказанием к плановой операции и требует немедленной коррекции.
  • Общий анализ крови: Оценка степени анемии, уровня тромбоцитов. При выраженной анемии (гемоглобин менее 70-80 г/л) может потребоваться предоперационная трансфузия эритроцитарной массы.
  • Коагулограмма: Оценка состояния свертывающей системы крови, особенно при планировании регионарной анестезии. Уремическая дисфункция тромбоцитов и остаточный эффект гепарина могут повышать риск кровотечения.
  • Показатели функции почек: Уровень креатинина и мочевины (хотя при диализе они постоянно высокие).
  • Глюкоза крови: Контроль и коррекция уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом.
• Инструментальные исследования: Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
• Защита сосудистого доступа: Очень важно избегать использования манжеты для измерения артериального давления, венопункций и внутривенных инфузий на конечности, где расположен сосудистый доступ (артериовенозная фистула или протез), чтобы предотвратить его повреждение или тромбоз.

Выбор анестезиологического пособия и препаратов

Выбор оптимальной тактики анестезиологического пособия и конкретных препаратов для пациентов, находящихся на диализе, требует всестороннего учета их физиологических особенностей и фармакокинетики лекарственных средств. Цель – достижение адекватного обезболивания и миорелаксации при минимальном влиянии на функцию органов и систем, уже скомпрометированных ХПН.

Общие принципы выбора и дозирования препаратов:

При выборе препаратов необходимо отдавать предпочтение тем, которые не выводятся почками или метаболизируются до неактивных соединений. Дозировки многих медикаментов часто требуют уменьшения, чтобы избежать кумуляции и усиления побочных эффектов. Следует избегать препаратов, которые могут усугубить гипотензию, аритмии или электролитные нарушения.

Регионарная и общая анестезия:

• Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная): Зачастую является предпочтительным методом, поскольку позволяет избежать системного воздействия общих анестетиков. Однако ее применение ограничено при наличии нарушений свертываемости крови (коагулопатия, применение гепарина), что может повысить риск развития гематомы спинного мозга. Также необходимо внимательно мониторировать артериальное давление из-за риска выраженной гипотензии, вызванной симпатической блокадой, у пациентов с уже скомпрометированной сердечно-сосудистой системой и нарушенным водно-электролитным балансом.
• Общая анестезия: Используется, когда регионарная анестезия противопоказана или недостаточна. При ее проведении требуется особо тщательный контроль глубины анестезии, гемодинамики, водно-электролитного баланса и температуры.

Особенности применения анестетиков и вспомогательных препаратов:

Ниже представлены особенности применения основных групп анестезиологических препаратов у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на диализе:

Интраоперационное ведение и мониторинг

Интраоперационное ведение пациентов, находящихся на диализе, является чрезвычайно важным этапом, который требует постоянного и тщательного мониторинга всех жизненно важных функций. Цель — поддержание стабильной гемодинамики, адекватного газообмена и коррекция любых возникающих нарушений, учитывая особенности основного заболевания.

Основные аспекты интраоперационного ведения и мониторинга включают:

• Инвазивный мониторинг артериального давления (АД): Введение артериального катетера позволяет непрерывно и точно измерять артериальное давление, что крайне важно для своевременной коррекции гипотензии или гипертензии. Необходимо избегать использования руки с сосудистым доступом.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Мониторинг ЦВД помогает в оценке объема циркулирующей крови и рисков перегрузки жидкостью, что особенно актуально для пациентов с ограниченной функцией почек.
• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет отслеживать изменения сердечного ритма, выявлять ишемию миокарда и признаки электролитных нарушений (например, высокие зубцы Т при гиперкалиемии).
• Пульсоксиметрия: Контроль насыщения крови кислородом (сатурации) для обеспечения адекватной оксигенации.
• Капнометрия: Измерение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе для оценки адекватности вентиляции.
• Мониторинг нейромышечной проводимости: Чрезвычайно важен при использовании миорелаксантов, особенно тех, которые выводятся почками, для предотвращения остаточной кураризации и обеспечения безопасной экстубации.
• Контроль водно-электролитного баланса: Строгое ограничение инфузионной терапии, применение сбалансированных растворов. Применение инфузионных растворов должно быть максимально точным, с учетом минимальных потерь жидкости и возможной остаточной функции почек. Регулярный контроль уровня калия и других электролитов.
• Поддержание нормотермии: Пациенты с ХПН могут быть более подвержены гипотермии, которая замедляет метаболизм лекарств и может ухудшать коагуляцию.
• Коррекция анемии: При необходимости — трансфузия эритроцитарной массы.
• Профилактика гипогликемии/гипергликемии: Регулярный контроль уровня глюкозы в крови, особенно у пациентов с сахарным диабетом.

Послеоперационное ведение пациентов на диализе

Послеоперационный период у пациентов, находящихся на диализе, требует не меньшего внимания, чем предоперационная подготовка и интраоперационное ведение. Продолжение тщательного мониторинга и коррекции всех нарушений является залогом успешного выздоровления и предотвращения осложнений.

Основные аспекты послеоперационного ведения включают:

• Продолжение мониторинга: Контроль артериального давления, пульса, сатурации, диуреза (даже при анурии), ЭКГ.
• Обезболивание: Выбор анальгетиков должен быть основан на тех же принципах, что и выбор анестетиков, с учетом пути выведения и риска кумуляции. Опиоиды, такие как фентанил или ремифентанил, предпочтительны. Парацетамол и НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) следует применять с осторожностью или избегать вовсе, поскольку НПВС могут ухудшать остаточную функцию почек и вызывать кровотечения.
• Водно-электролитный баланс: Продолжение строгого контроля за вводимой и выделяемой жидкостью. Регулярный контроль электролитов (особенно калия) и кислотно-щелочного состояния.
• Диализ: Определение оптимального времени для возобновления диализных процедур. Обычно это происходит в течение 24-48 часов после операции, если нет противопоказаний. Нефролог должен быть тесно вовлечен в принятие этого решения.
• Защита сосудистого доступа: Продолжение мер по защите фистулы или шунта от травм, сдавления и инфекций.
• Профилактика осложнений: Внимательное наблюдение за признаками инфекции, кровотечений, тромботических событий. Ранняя мобилизация по возможности для профилактики тромбоэмболических осложнений.
• Дыхательная функция: Поддержание адекватной вентиляции, профилактика легочных осложнений.

В целом, ведение пациентов на диализе в периоперационном периоде требует скоординированных усилий мультидисциплинарной команды, включающей анестезиологов, нефрологов, хирургов и реаниматологов. Только такой комплексный подход позволяет обеспечить максимальную безопасность и наилучший исход для этой уязвимой группы пациентов.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. М.: Проспект, 2018.
2. Базисная и клиническая фармакология: В 2-х т. / Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. — 13-е изд. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2018.
3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии: В 3-х т. / Под ред. А.А. Бунятяна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.
4. Федеральные клинические рекомендации по хронической болезни почек (ХБП): принципы диагностики, профилактики и лечения. М.: Ассоциация нефрологов, 2012.
5. Miller's Anesthesia. 9-е изд. / Под ред. М.Г. Гроппера. — Филадельфия: Elsevier, 2020.
6. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6-е изд. / Под ред. Дж. Баттерворта, Д. Маккея, Дж. Васника. — Нью-Йорк: McGraw-Hill Education, 2018.