Защитная вентиляция легких во время операции: как избежать повреждений

Проведение общей анестезии при хирургических вмешательствах часто требует применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), когда специальный аппарат дышит за пациента. Ключевой задачей анестезиолога в этот момент является не просто обеспечение организма кислородом, а защита легочной ткани от повреждений. Современный подход к этой задаче — защитная вентиляция легких, представляющая собой комплекс мер, направленных на минимизацию рисков и предотвращение послеоперационных осложнений. Эта стратегия стала золотым стандартом в анестезиологии, поскольку она помогает сохранить функцию легких и способствует более быстрому восстановлению после операции.

Что такое защитная вентиляция легких и почему она так важна

Защитная вентиляция легких (ЗВЛ) — это стратегия проведения искусственной вентиляции, при которой параметры работы аппарата ИВЛ подбираются индивидуально для каждого пациента с целью предотвратить вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Ранее считалось, что главная задача ИВЛ — поддерживать нормальный уровень кислорода и углекислого газа в крови. Однако со временем стало ясно, что сам процесс механического «раздувания» легких может их травмировать.

Почему это происходит? Представьте легкие как совокупность миллионов крошечных эластичных пузырьков — альвеол. Если подавать в них воздух со слишком большим объемом или под высоким давлением, они могут перерастянуться и повредиться. Это называется волюмотравмой и баротравмой. Другой механизм повреждения — ателектотравма — возникает, когда альвеолы на выдохе полностью спадаются (схлопываются), а на следующем вдохе снова с усилием расправляются. Такое постоянное «слипание-разлипание» вызывает воспаление и повреждение нежной легочной ткани. Совокупность этих повреждений может запустить системную воспалительную реакцию в организме, известную как биотравма. Цель защитной ИВЛ — не допустить развития этих процессов.

Ключевые принципы защитной ИВЛ: подход анестезиолога

Для защиты легких во время наркоза анестезиолог-реаниматолог использует несколько основных приемов, которые в комплексе и составляют стратегию защитной вентиляции. Это не просто настройки аппарата, а целостная философия, основанная на глубоком понимании физиологии дыхания.

• Использование малого дыхательного объема (ДО). Это краеугольный камень защитной вентиляции. Вместо того чтобы «раздувать» легкие большим объемом воздуха, аппарат подает небольшие, но более частые порции. Обычно дыхательный объем рассчитывается исходя из идеальной массы тела пациента (6–8 мл/кг). Такой подход предотвращает перерастяжение альвеол и снижает риск волюмотравмы. Это похоже на спокойное, неглубокое естественное дыхание.
• Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). В англоязычной литературе этот параметр известен как PEEP (от англ. Positive End-Expiratory Pressure – положительное давление в конце выдоха). Его суть в том, что даже по окончании выдоха в дыхательных путях сохраняется небольшое положительное давление. Это не дает альвеолам полностью «схлопнуться». Они остаются частично расправленными, что предотвращает ателектотравму. Подбор оптимального уровня ПДКВ — это искусство анестезиолога, так как слишком низкое значение неэффективно, а слишком высокое может нарушить кровообращение.
• Контроль движущего давления (от англ. Driving Pressure). Это разница между давлением в легких на пике вдоха и ПДКВ. Данный показатель отражает, какому растяжению подвергаются альвеолы при каждом вдохе. Считается, что поддержание низкого движущего давления (менее 13–15 см вод. ст.) — один из важнейших факторов снижения риска осложнений и летальности. Это более точный индикатор безопасности вентиляции, чем просто дыхательный объем или давление вдоха.
• Проведение маневров рекрутмента (от англ. recruitment, «раскрытие», «восстановление»). Иногда во время операции некоторые участки легких все же могут спадаться (образуются ателектазы). Маневры рекрутмента — это кратковременное повышение давления в дыхательных путях, чтобы «расправить» эти спавшиеся участки. После успешного маневра подобранный уровень ПДКВ помогает удерживать их в открытом состоянии. Эти маневры применяются не рутинно, а по показаниям, когда врач видит признаки ухудшения газообмена.

Кому в первую очередь необходима защитная вентиляция легких

Современные клинические рекомендации говорят о том, что принципы защитной вентиляции легких следует применять у всех пациентов, которым проводится общая анестезия с ИВЛ, независимо от исходного состояния их легких. Это универсальная мера профилактики. Однако есть группы пациентов, для которых такой подход является абсолютно критичным из-за повышенного риска легочных осложнений. К ним относятся:

• Пациенты с избыточной массой тела и ожирением.
• Пожилые пациенты.
• Пациенты с уже существующими заболеваниями легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма).
• Курильщики.
• Пациенты, переносящие длительные и травматичные операции (например, на органах брюшной полости, грудной клетки, большие ортопедические вмешательства).
• Пациенты с исходно сниженной функцией легких или с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Для этих категорий пациентов индивидуальный и тщательный подбор параметров защитной ИВЛ имеет первостепенное значение для благоприятного исхода лечения.

Потенциальные риски традиционной ИВЛ и преимущества ЗВЛ

Чтобы наглядно продемонстрировать разницу между устаревшим подходом и современной защитной стратегией, можно сравнить их ключевые характеристики и последствия. Применение ЗВЛ значительно снижает вероятность развития послеоперационных легочных осложнений, таких как пневмония, ОРДС, и сокращает сроки пребывания в стационаре.

Ниже представлена сравнительная таблица двух подходов к искусственной вентиляции легких.

Роль пациента в подготовке к безопасной анестезии

Хотя защитная вентиляция легких — это полностью зона ответственности анестезиолога-реаниматолога, пациент также может внести важный вклад в снижение операционных рисков. Правильная подготовка помогает врачу выбрать оптимальную тактику и снижает вероятность осложнений.

Вот несколько шагов, которые вы можете предпринять перед плановой операцией:

• Отказ от курения. Прекращение курения даже за несколько недель до операции значительно улучшает функцию легких и снижает риск послеоперационных проблем с дыханием.
• Полная информация для врача. Обязательно сообщите анестезиологу обо всех ваших хронических заболеваниях, особенно касающихся дыхательной системы (астма, ХОБЛ), сердца, а также о случаях апноэ во сне.
• Контроль хронических заболеваний. Если у вас есть астма или ХОБЛ, убедитесь, что вы следуете всем рекомендациям лечащего врача и ваше заболевание находится под контролем.
• Дыхательная гимнастика. Простые упражнения, такие как глубокое диафрагмальное дыхание, могут помочь укрепить дыхательную мускулатуру и улучшить легочную функцию перед операцией.

Открытый диалог с анестезиологом перед операцией — залог вашей безопасности. Не стесняйтесь задавать вопросы о том, как будет проходить анестезия и какие меры будут предприняты для защиты ваших легких. Понимание процесса снижает тревогу и способствует лучшему взаимодействию с медицинской командой.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И.Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
2. Молчанов И.В., Овезов А.М., Заболотских И.Б., Лебединский К.М. Анестезиология и реаниматология. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 896 с.
3. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2020.
4. Сеть по острому респираторному дистресс-синдрому. Вентиляция с меньшим дыхательным объемом по сравнению с традиционным дыхательным объемом при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме // Медицинский журнал Новой Англии. — 2000. — Том 342, № 18. — С. 1301–1308.
5. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., и др. Связь между использованием защитной вентиляции легких с меньшими дыхательными объемами и клиническими исходами у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома: метаанализ // JAMA. — 2012. — Том 308, № 16. — С. 1651–1659.
6. Young C.C., Harris E.M., Vacchiano C., и др. Защитная вентиляция легких для хирургического пациента: обзор сферы применения // AANA Journal. — 2019. — Том 87, № 6. — С. 475–483.