Наркоз при бронхиальной астме: как избежать приступа во время операции

Предстоящая операция всегда вызывает волнение, а если у вас диагностирована бронхиальная астма, естественным образом возникают опасения по поводу влияния наркоза на ваше состояние. Понимание того, как наркоз может повлиять на бронхиальную астму, и знание всех этапов подготовки поможет вам чувствовать себя увереннее и снизить риски развития приступа бронхиальной астмы во время хирургического вмешательства. Современная анестезиология располагает всеми необходимыми методами и средствами, чтобы обеспечить максимальную безопасность для пациентов с бронхиальной астмой (БА) в периоперационном периоде, то есть до, во время и после операции.

Бронхиальная астма и анестезия: понимание рисков

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется их гиперреактивностью. Это означает, что дыхательные пути чрезмерно чувствительны к различным раздражителям, что может привести к их сужению — бронхоспазму. Во время операции и анестезии пациент подвергается воздействию множества потенциальных триггеров, способных спровоцировать приступ бронхиальной астмы.

При наличии бронхиальной астмы существует несколько ключевых рисков, которые анестезиологи учитывают при планировании и проведении анестезии. К ним относятся:

• Развитие бронхоспазма: Это внезапное сокращение мышц бронхов, что приводит к значительному сужению дыхательных путей и затруднению прохождения воздуха. Бронхоспазм может быть вызван механическим раздражением (например, при интубации трахеи), фармакологическими агентами (некоторые анестетики или миорелаксанты), хирургическим стрессом или аллергическими реакциями.
• Дыхательная недостаточность: В результате сильного бронхоспазма легкие не могут адекватно обменивать кислород и углекислый газ, что приводит к критическому снижению уровня кислорода в крови и накоплению углекислого газа.
• Повышенное давление в дыхательных путях: Суженные бронхи требуют большего давления для доставки кислорода в легкие во время искусственной вентиляции, что увеличивает риск баротравмы (повреждения легочной ткани из-за высокого давления).
• Затяжное пробуждение: Осложнения со стороны дыхательной системы, такие как бронхоспазм или дыхательная недостаточность, могут замедлить процесс восстановления пациента после общей анестезии, требуя более длительного наблюдения и поддержки.

Несмотря на эти потенциальные риски, современная анестезиология имеет обширный арсенал методов и средств для их предотвращения и эффективного купирования, что делает операцию безопасной для большинства пациентов с бронхиальной астмой.

Ключевая роль предоперационной подготовки при бронхиальной астме

Тщательная и всесторонняя предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасности для пациента, страдающего бронхиальной астмой. Её основная цель — достигнуть максимального контроля над заболеванием перед хирургическим вмешательством, что значительно минимизирует вероятность возникновения осложнений, связанных с БА.

Оценка состояния бронхиальной астмы

Перед операцией анестезиологу крайне важно получить полную и достоверную информацию о вашей бронхиальной астме. Специалист будет интересоваться следующими аспектами:

• Давность заболевания и его текущая тяжесть.
• Частота, интенсивность и характер приступов БА в анамнезе.
• Эффективность и переносимость текущей базисной терапии, а также необходимость использования средств для купирования острых приступов.
• Наличие аллергических реакций на медикаменты, продукты питания или другие вещества, которые могут быть триггерами приступа.
• Дата последнего обострения бронхиальной астмы и были ли случаи госпитализации по этому поводу.

На основании полученных данных врач проведет оценку степени контроля над вашей бронхиальной астмой. В идеале заболевание должно находиться в состоянии ремиссии или быть хорошо контролируемым, что характеризуется отсутствием или минимальной выраженностью симптомов и низкой потребностью в использовании быстродействующих ингаляторов.

Оптимизация состояния перед операцией

Если ваша бронхиальная астма не контролируется должным образом или у вас недавно было обострение, анестезиолог в тесном сотрудничестве с пульмонологом может рекомендовать перенести плановую операцию на более поздний срок. Эта рекомендация не является необоснованной, а представляет собой важную меру предосторожности, позволяющую стабилизировать ваше состояние до операции.

Меры по оптимизации состояния могут включать:

• Коррекция базисной терапии: Специалист может рекомендовать увеличить дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) или добавить другие препараты к вашей схеме лечения для достижения лучшего контроля над бронхиальной астмой.
• Прием системных глюкокортикостероидов: В некоторых ситуациях, особенно при тяжелом течении БА или после недавнего обострения, может быть назначен короткий курс гормональных препаратов в таблетированной форме для более быстрого и эффективного подавления воспаления в дыхательных путях.
• Прекращение курения: Если вы курите, вам будет настоятельно рекомендовано полностью отказаться от этой вредной привычки как минимум за 2-4 недели до запланированной операции. Курение значительно повышает риск развития бронхоспазма и других легочных осложнений.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Важно также обеспечить контроль над такими состояниями, как аллергический ринит, хронический синусит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), поскольку они могут негативно влиять на течение БА и способствовать развитию приступов.

Крайне важно никогда не отменять самостоятельно назначенные врачом препараты для лечения бронхиальной астмы без предварительной консультации с анестезиологом или пульмонологом. Резкая отмена жизненно важных лекарств может спровоцировать резкое ухудшение вашего состояния и повысить риск осложнений.

Выбор метода анестезии и анестетиков

Выбор наиболее подходящего метода анестезии и конкретных анестетиков играет ключевую роль в обеспечении безопасности пациента с бронхиальной астмой. Анестезиолог всегда проводит тщательную оценку индивидуальных рисков и потенциальных преимуществ каждого подхода, исходя из вашего состояния и типа операции.

Общая анестезия: особенности и предосторожности

Общая анестезия, или наркоз, — это состояние полного выключения сознания, болевой чувствительности и мышечного тонуса. При наличии бронхиальной астмы она требует особого внимания со стороны анестезиолога. Часто используются ингаляционные анестетики, такие как севофлуран или изофлуран, которые обладают выраженным бронходилатирующим эффектом, то есть способствуют расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и расширению дыхательных путей. Однако следует учитывать, что на стадиях индукции (введения в наркоз) или пробуждения некоторые ингаляционные анестетики могут вызывать раздражение дыхательных путей.

Внутривенные анестетики, например, пропофол, также считаются хорошим выбором для пациентов с БА. Они не оказывают раздражающего действия на дыхательные пути и могут обладать некоторой бронходилатирующей активностью. Важным аспектом является избегание препаратов, которые могут стимулировать высвобождение гистамина (например, кетамин или атракурий у некоторых чувствительных пациентов), поскольку гистамин является мощным медиатором бронхоспазма.

Местная и регионарная анестезия: преимущества

Местная анестезия обеспечивает обезболивание только определенной ограниченной области тела, при этом пациент остается в сознании. Регионарная анестезия, к которой относятся спинальная и эпидуральная анестезия, блокирует передачу болевых импульсов от более обширной части тела. Эти методы могут быть предпочтительны для пациентов с бронхиальной астмой, поскольку они минимизируют необходимость в манипуляциях с дыхательными путями, таких как интубация трахеи, не требуют применения ингаляционных анестетиков и позволяют сохранить естественное, спонтанное дыхание пациента.

Тем не менее выбор этих методов зависит от характера и объема предстоящей операции, а также от общего состояния здоровья пациента. Если планируется сложная или длительная операция или требуется обезболивание обширной анатомической области, общая анестезия может быть единственно возможным вариантом. В таких случаях анестезиолог предпримет все необходимые меры для минимизации любых потенциальных рисков, связанных с бронхиальной астмой.

Миорелаксанты

Миорелаксанты — это лекарственные средства, которые используются для расслабления скелетных мышц. Они необходимы для облегчения интубации трахеи и обеспечения полной неподвижности пациента во время хирургического вмешательства. Некоторые миорелаксанты могут вызывать высвобождение гистамина, что является потенциально опасным для пациентов с бронхиальной астмой, поскольку гистамин может спровоцировать бронхоспазм. Анестезиолог тщательно выбирает препараты с минимальным риском высвобождения гистамина, такие как рокуроний или векуроний, и внимательно контролирует реакцию организма пациента на введение этих средств.

Ведение пациента с бронхиальной астмой во время операции

В течение всего периода хирургического вмешательства анестезиологи осуществляют постоянный и бдительный контроль за состоянием пациента, чтобы своевременно выявить и эффективно купировать любые возможные осложнения, которые могут быть связаны с бронхиальной астмой.

Мониторинг жизненно важных показателей

Каждому пациенту, находящемуся под общей анестезией, устанавливается комплексный мониторинг жизненно важных показателей, который включает в себя:

• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывное отслеживание электрической активности сердца для контроля сердечного ритма и выявления возможных нарушений.
• Пульсоксиметрия: Измерение насыщения крови кислородом (сатурации) с помощью датчика на пальце. Это позволяет быстро оценить адекватность оксигенации.
• Капнография: Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Этот показатель чрезвычайно важен, так как он позволяет оценить эффективность вентиляции легких и является одним из самых ранних индикаторов бронхоспазма.
• Мониторинг артериального давления: Регулярное измерение артериального давления для контроля гемодинамики.
• Мониторинг давления в дыхательных путях: Анестезиологи внимательно следят за пиковым давлением и давлением плато в контуре аппарата искусственной вентиляции легких, чтобы вовремя заметить возможное сужение бронхов и повышение сопротивления.

Постоянный и всесторонний мониторинг позволяет анестезиологу оперативно реагировать на малейшие изменения в состоянии пациента и предотвращать развитие серьезных осложнений.

Техника интубации и вентиляции легких

Интубация трахеи, то есть введение специальной эндотрахеальной трубки в дыхательные пути для обеспечения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), является одним из наиболее критических моментов для пациентов с бронхиальной астмой, поскольку механическое раздражение трахеи может спровоцировать бронхоспазм. Анестезиолог применяет специальные техники для минимизации этого риска:

• Глубокая анестезия: Интубация проводится на фоне достаточно глубокого наркоза, чтобы максимально подавить рефлекторные реакции дыхательных путей на механическое раздражение.
• Использование бронходилататоров: Перед интубацией могут быть введены ингаляционные бронходилататоры для предварительного расширения бронхов и снижения их реактивности.
• Осторожная вентиляция: Режимы искусственной вентиляции легких устанавливаются с учетом особенностей бронхиальной астмы. Обычно используются более низкие частоты дыхания и увеличивается время выдоха, чтобы предотвратить "захват воздуха" в легких (воздушную ловушку), что может привести к перераздуванию и повреждению легких.

Профилактика и купирование бронхоспазма

Приоритетом является профилактика бронхоспазма. Если, несмотря на все предпринятые меры, бронхоспазм все же развивается, анестезиолог имеет четкий, заранее разработанный алгоритм действий:

1. Углубление наркоза: Для подавления рефлекторной активности и снижения реактивности дыхательных путей.
2. Введение бронходилататоров: Немедленно применяются ингаляционные или внутривенные бронходилататоры, такие как сальбутамол или эуфиллин, для быстрого расширения бронхов.
3. Коррекция параметров вентиляции: Настройки аппарата искусственной вентиляции легких корректируются для облегчения выдоха, снижения давления в дыхательных путях и предотвращения баротравмы.
4. Введение системных глюкокортикостероидов: Внутривенно вводятся гормональные препараты для быстрого подавления воспалительной реакции в дыхательных путях.

Благодаря наличию современных препаратов и передового оборудования, подавляющее большинство эпизодов бронхоспазма успешно купируются, и состояние пациента стабилизируется.

Послеоперационное наблюдение и восстановление

Период после операции имеет не меньшее значение, чем предоперационная подготовка и само хирургическое вмешательство. Пациенты с бронхиальной астмой требуют внимательного наблюдения и особого подхода на этапе восстановления.

Особенности пробуждения

Пробуждение после общей анестезии может представлять собой еще один потенциальный момент риска для пациента с БА. В этот период восстанавливаются защитные рефлексы дыхательных путей, и удаление эндотрахеальной трубки может вызвать раздражение трахеи, кашель и, как следствие, бронхоспазм. Анестезиолог стремится обеспечить максимально плавное пробуждение, возможно, с использованием дополнительных препаратов для подавления кашлевого рефлекса и предотвращения нежелательного бронхоспазма.

Контроль боли

Эффективное обезболивание в послеоперационном периоде критически важно. Боль является сильным стрессовым фактором, который может спровоцировать обострение бронхиальной астмы или ухудшение контроля над ней. Для купирования боли применяются различные анальгетики, а также активно используются регионарные методы обезболивания, например, эпидуральная анальгезия. Такие подходы помогают снизить потребность в системных наркотических анальгетиках, которые могут угнетать дыхание, и уменьшить риск побочных эффектов на дыхательную систему.

Продолжение медикаментозной терапии

Крайне важно не прерывать назначенную ранее базисную терапию бронхиальной астмы. Ваш анестезиолог или лечащий врач предоставит вам четкие инструкции по возобновлению приема ингаляционных препаратов и других лекарств, которые вы использовали до операции, как только это станет возможно. В некоторых случаях, особенно при временном затруднении использования ингаляторов, может потребоваться применение небулайзерной терапии.

Ранняя активизация

Ранняя активизация и мобилизация пациента после операции, то есть возможность как можно раньше начать двигаться, если это позволяют хирургические ограничения, способствует улучшению вентиляции легких, предотвращает застойные явления и снижает риск развития пневмонии. Это также имеет большое значение для пациентов с бронхиальной астмой, помогая поддерживать оптимальную функцию дыхательной системы.

Что вы можете сделать для своей безопасности

Ваше активное участие в процессе подготовки к операции и в последующем лечении является одним из ключевых факторов успешного исхода. Не стесняйтесь задавать вопросы и всегда предоставляйте медицинским специалистам полную и точную информацию о своем здоровье.

Вот несколько важных шагов, которые вы можете предпринять для обеспечения собственной безопасности:

• Информируйте врачей: Сразу же, при первом контакте, сообщите вашему хирургу и анестезиологу о наличии у вас бронхиальной астмы. Укажите ее тяжесть, перечислите все принимаемые вами препараты, включая ингаляторы и любые другие лекарства, а также обязательно упомяните о любых известных вам аллергических реакциях.
• Соблюдайте рекомендации: Строго следуйте всем медицинским указаниям по предоперационной подготовке. Это включает в себя изменения в схеме приема лекарств, полный отказ от курения, если вы курите, и своевременное лечение всех сопутствующих заболеваний.
• Не паникуйте: Помните, что современные анестезиологи обладают обширным опытом работы с пациентами, страдающими бронхиальной астмой, и готовы к любым клиническим ситуациям. Они знают, как действовать в случае возникновения осложнений.
• Задавайте вопросы: Если у вас возникают какие-либо опасения, сомнения или вам что-то непонятно в процессе подготовки или предстоящей анестезии, обязательно обсудите это с анестезиологом. Открытый диалог поможет развеять вашу тревогу.

Для того чтобы помочь вам более эффективно сформулировать свои вопросы и получить исчерпывающие ответы, мы подготовили список тем, которые крайне важно обсудить с анестезиологом до предстоящей операции:

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество, 2019 (или более актуальная версия).
2. Клинические рекомендации "Бронхиальная астма". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021 (или более актуальная версия).
3. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6-е изд. 2018 (или более позднее).
4. Miller's Anesthesia. 9-е изд. 2020 (или более позднее).
5. Овечкин А.М., Свирщевский Е.Б. Анестезия и периоперационное ведение пациентов с бронхиальной астмой // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2015. — Т. 12, № 5. — С. 58-67.