Анестезия при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): тактика

Когда пациент, страдающий хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нуждается в хирургическом вмешательстве, анестезиологическое обеспечение требует особого подхода. Хроническая обструктивная болезнь легких — это прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимым или частично обратимым ограничением воздушного потока в дыхательных путях, что значительно увеличивает риски во время и после операции. Современная анестезиология располагает целым арсеналом методов и тактик, позволяющих минимизировать эти риски и обеспечить безопасность пациента на всех этапах лечения. Комплексный подход, включающий тщательную предоперационную подготовку, индивидуальный выбор анестезиологического пособия и внимательное послеоперационное ведение, является ключевым условием успешного исхода.

Понимание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) перед анестезией

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезный вызов для анестезиолога, поскольку основными признаками этого заболевания являются сужение дыхательных путей и разрушение легочной ткани, приводящие к нарушению газообмена и повышению сопротивления дыханию. Эти изменения делают легкие уязвимыми для стресса, вызываемого анестезией и операцией.

Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких часто страдают от хронического кашля, одышки, особенно при физической нагрузке, и частых обострений респираторных инфекций. Важно понимать, что степень ограничения воздушного потока и выраженность симптомов ХОБЛ могут значительно варьироваться, определяя степень анестезиологического риска. Например, у пациентов с легкой формой ХОБЛ риски могут быть минимальными, тогда как при тяжелых формах они существенно возрастают. Помимо непосредственно легочных проблем, хроническая обструктивная болезнь легких часто сопутствует сердечно-сосудистым заболеваниям, таким как ишемическая болезнь сердца или легочная гипертензия, что еще больше усложняет анестезиологическую тактику. Повышенное давление в легочной артерии и постоянная гипоксемия (недостаток кислорода в крови) негативно влияют на функцию сердца, делая его более чувствительным к изменениям, связанным с анестезией.

Основные патофизиологические изменения при хронической обструктивной болезни легких, которые важны для анестезиолога, включают:

• Бронхообструкция: сужение мелких бронхов, что затрудняет выдох и приводит к задержке воздуха в легких (воздушная ловушка).
• Эмфизема: разрушение альвеолярных стенок, уменьшающее площадь газообмена и эластичность легких.
• Мукостаз: нарушение отхождения мокроты, что увеличивает риск инфекций и ателектазов (спадения участков легкого).
• Хроническая гипоксемия и гиперкапния: постоянное снижение уровня кислорода и повышение уровня углекислого газа в крови, что может привести к дыхательной недостаточности.

Эти особенности требуют особого внимания к выбору анестетиков, параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и послеоперационного мониторинга, чтобы избежать ухудшения состояния дыхательной системы и развития серьезных осложнений, таких как бронхоспазм, пневмония или острая дыхательная недостаточность.

Предоперационная подготовка: основа безопасности анестезии при ХОБЛ

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем успешного анестезиологического обеспечения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Ее цель — максимально стабилизировать функцию дыхательной системы и снизить риск возможных осложнений. Этот этап подготовки начинается задолго до операции и включает комплекс мер, направленных на оптимизацию состояния пациента.

Одним из важнейших шагов является отказ от курения. Пациентам рекомендуется прекратить курить как минимум за 6–8 недель до планируемого вмешательства, поскольку это значительно улучшает функцию мукоцилиарного клиренса (механизма очищения дыхательных путей) и уменьшает гиперреактивность бронхов. Если столь длительный срок невозможен, даже отказ от курения за несколько дней до операции может снизить риск бронхоспазма. Важной частью подготовки является активная медикаментозная терапия. Она включает назначение бронхолитиков, таких как бета-2-агонисты и антихолинергические средства, для расширения дыхательных путей, а также, при необходимости, ингаляционных глюкокортикостероидов для уменьшения воспаления. При наличии признаков инфекции дыхательных путей, таких как продуктивный кашель с гнойной мокротой, назначается курс антибиотиков.

Особое внимание уделяется оценке функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирометрии, которая позволяет определить степень обструкции и емкость легких. Также проводятся рентгенография грудной клетки или компьютерная томография для оценки структурных изменений легких и исключения пневмонии. Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография помогают оценить функцию сердца, которое часто страдает при хронической обструктивной болезни легких. Дыхательная гимнастика и обучение эффективному откашливанию мокроты также играют значительную роль. Они направлены на укрепление дыхательных мышц, улучшение вентиляции легких и профилактику ателектазов. Пациенту объясняют важность активного участия в этом процессе, так как его кооперация напрямую влияет на исход операции.

Суммируя, предоперационная подготовка должна включать следующие ключевые компоненты:

Выбор метода анестезии при хронической обструктивной болезни легких

Выбор оптимального метода анестезии для пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) является одним из наиболее ответственных решений анестезиолога. Основная задача — минимизировать негативное влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, одновременно обеспечивая адекватное обезболивание и безопасность операции. Решение принимается индивидуально, исходя из степени тяжести ХОБЛ, объема и типа хирургического вмешательства, а также общего состояния здоровья пациента.

В большинстве случаев предпочтение отдается регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, проводниковой), если она применима для данного вида операции. Преимущества регионарной анестезии очевидны: она позволяет сохранить спонтанное дыхание, не требует интубации трахеи (введения трубки в дыхательные пути) и механической вентиляции легких (ИВЛ), что значительно снижает риск бронхоспазма, пневмонии и других осложнений со стороны дыхательной системы. Пациенты остаются в сознании или в состоянии легкой седации, что облегчает мониторинг их дыхания и отхождение мокроты. Однако регионарная анестезия имеет свои ограничения, особенно при длительных или обширных операциях, а также в случае непереносимости или противопоказаний.

Если требуется общая анестезия, анестезиолог тщательно выбирает анестетики и методы интубации и искусственной вентиляции легких. Предпочтение отдается препаратам с минимальным раздражающим действием на дыхательные пути и бронходилатирующим эффектом. Например, ингаляционные анестетики, такие как севофлуран или десфлуран, могут оказывать бронходилатирующее действие, но их применение требует осторожности, чтобы избежать гипотензии. Внутривенные анестетики, такие как пропофол, также считаются относительно безопасными, так как они не оказывают прямого раздражающего действия на бронхи. Мышечные релаксанты выбираются короткого действия, а их эффекты тщательно контролируются, чтобы обеспечить полное восстановление самостоятельного дыхания к концу операции.

Ключевые аспекты выбора метода анестезии:

• Регионарная анестезия:
  • Преимущества: сохранение самостоятельного дыхания, отсутствие необходимости в интубации и ИВЛ, снижение риска бронхоспазма и послеоперационных легочных осложнений, эффективное послеоперационное обезболивание.
  • Недостатки: неприменима для всех типов операций, может быть недостаточной при длительных вмешательствах, требует кооперации пациента.
• Общая анестезия:
  • Преимущества: возможность проведения любых операций, полный контроль дыхания, отсутствие сознания пациента.
  • Недостатки: требует интубации трахеи и ИВЛ, потенциальный риск бронхоспазма, пневмонии, баротравмы (повреждение легких давлением), сложный контроль за давлением в дыхательных путях.
  • Важные моменты: выбор анестетиков с минимальным влиянием на бронхи, тщательный контроль параметров ИВЛ, использование современных мониторинговых систем.

Перед операцией анестезиолог обязательно обсуждает с пациентом все возможные варианты, их преимущества и риски, чтобы принять совместное информированное решение, которое будет наилучшим образом соответствовать индивидуальным потребностям и состоянию здоровья.

Интраоперационное ведение и мониторинг пациента с ХОБЛ

Во время хирургического вмешательства и анестезии пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) требуют особого внимания и непрерывного мониторинга. Основная цель интраоперационного ведения — поддержание адекватной оксигенации (насыщения крови кислородом) и вентиляции легких, предотвращение бронхоспазма и минимизация рисков развития других дыхательных осложнений. Анестезиолог постоянно отслеживает жизненно важные показатели и корректирует тактику в зависимости от динамики состояния пациента.

Мониторинг включает не только стандартные параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом (SpO2), но и специфические показатели, важные для пациентов с ХОБЛ. К ним относятся капнография (измерение парциального давления углекислого газа в конце выдоха, EtCO2), которая позволяет оценить адекватность вентиляции, и мониторинг давления в дыхательных путях. Повышение пикового давления в дыхательных путях может указывать на бронхоспазм или воздушную ловушку.

При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких используются специфические параметры. Чтобы предотвратить воздушную ловушку и динамическую гиперинфляцию (чрезмерное растяжение легких воздухом), рекомендуется использовать низкий дыхательный объем (количество воздуха, подаваемого за один вдох) и удлиненное время выдоха. Это позволяет легким полностью опорожняться от воздуха, снижая риск баротравмы и улучшая газообмен. Также может применяться контролируемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией (повышение уровня углекислого газа в крови), если пациент хорошо ее переносит, чтобы избежать чрезмерного давления в легких. Позитивное давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) применяется с осторожностью, чтобы избежать дальнейшей гиперинфляции, но может быть полезно для поддержания открытости мелких дыхательных путей.

Выбор анестетиков также имеет значение. Ингаляционные анестетики, такие как севофлуран, могут обладать бронходилатирующими свойствами, но их применение требует тщательного контроля за гемодинамикой. Внутривенные анестетики, такие как пропофол, предпочтительны из-за их минимального раздражающего действия на дыхательные пути. Важно избегать препаратов, которые могут вызывать выброс гистамина и тем самым спровоцировать бронхоспазм. В случае развития бронхоспазма анестезиолог немедленно предпринимает меры по его купированию, включая углубление анестезии, увеличение концентрации ингаляционного анестетика, внутривенное введение бронхолитиков и, при необходимости, ингаляционное введение бронходилататоров через контур аппарата ИВЛ.

Основные принципы интраоперационного ведения:

• Тщательный мониторинг: постоянное отслеживание SpO2, EtCO2, давления в дыхательных путях, газового состава крови.
• Оптимизированные параметры ИВЛ:
  • Низкий дыхательный объем (6–8 мл/кг идеальной массы тела).
  • Удлиненное время выдоха (соотношение вдох/выдох 1:3 или 1:4).
  • Низкая частота дыхания.
  • Контроль пикового давления в дыхательных путях.
  • Осторожное использование ПДКВ (PEEP) для предотвращения динамической гиперинфляции.
• Выбор анестетиков: предпочтение препаратам с бронходилатирующим эффектом или минимальным раздражающим действием. Избегание гистаминолибераторов.
• Активная профилактика бронхоспазма: ингаляционные бронходилататоры могут быть введены перед индукцией анестезии или во время нее.
• Готовность к купированию бронхоспазма: наличие всех необходимых медикаментов и четкий алгоритм действий.

Такой подход позволяет поддерживать стабильное состояние пациента с ХОБЛ на протяжении всего хирургического вмешательства, минимизируя риск серьезных легочных осложнений.

Послеоперационное ведение и профилактика осложнений при ХОБЛ

Послеоперационный период для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) является не менее критичным, чем предоперационный и интраоперационный этапы. В это время риски развития легочных осложнений, таких как пневмония, ателектазы (спадение легких), острая дыхательная недостаточность и обострение хронической обструктивной болезни легких, остаются очень высокими. Цель послеоперационного ведения — обеспечить эффективное обезболивание, поддержать адекватную функцию дыхания и активно предотвратить возможные проблемы.

Первостепенное значение имеет адекватное обезболивание. Боль в послеоперационном периоде ограничивает подвижность диафрагмы и глубину дыхания, что приводит к поверхностному дыханию и скоплению мокроты, создавая идеальные условия для развития ателектазов и инфекций. Применение регионарных методов обезболивания, таких как эпидуральная анальгезия, или контролируемая пациентом внутривенная анальгезия (PCIA) с использованием опиоидов позволяет эффективно купировать боль, не подавляя при этом дыхательный центр. Важно найти баланс, чтобы облегчить боль, но не вызвать угнетение дыхания.

Ранняя мобилизация пациента — еще один важнейший элемент послеоперационного ухода. Как только это становится возможным, пациента побуждают вставать, ходить и выполнять дыхательную гимнастику. Движение улучшает кровообращение в легких, способствует расправлению легочной ткани и отхождению мокроты. Дыхательные упражнения, глубокое дыхание и активный кашель под контролем физиотерапевта помогают предотвратить ателектазы и улучшить вентиляцию.

Продолжение медикаментозной терапии, назначенной в предоперационном периоде, также критически важно. Это включает регулярное применение бронхолитиков и, при необходимости, ингаляционных глюкокортикостероидов. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная кислородная терапия для поддержания достаточного уровня насыщения крови кислородом. Если пациент находился на искусственной вентиляции легких, процесс экстубации (удаления интубационной трубки) должен быть проведен максимально осторожно, после полного восстановления самостоятельного дыхания и при отсутствии признаков бронхоспазма. После экстубации пациенту может потребоваться неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) для поддержки дыхания и снижения работы дыхательных мышц.

Основные меры послеоперационного ведения и профилактики осложнений:

• Эффективное обезболивание: используйте методы, которые минимизируют угнетение дыхания (например, регионарная анальгезия, контролируемая пациентом анальгезия).
• Ранняя мобилизация: стимулируйте пациента вставать и ходить как можно раньше.
• Дыхательная гимнастика и санация дыхательных путей: обучайте глубокому дыханию, эффективному кашлю, используйте отхаркивающие средства.
• Оптимизация бронхолитической терапии: продолжайте или возобновляйте терапию бронхолитиками и стероидами.
• Кислородотерапия: поддерживайте целевой уровень насыщения кислородом (например, SpO2 88–92% для пациентов с хронической гиперкапнией).
• Профилактика инфекций: продолжение антибиотикотерапии при необходимости, строгий контроль гигиены.
• Мониторинг дыхательной функции: наблюдение за частотой дыхания, глубиной дыхания, появлением одышки или признаков бронхоспазма.

Комплексный и активный подход в послеоперационном периоде значительно повышает шансы на быстрое и безопасное восстановление пациента с хронической обструктивной болезнью легких после хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких / Российское респираторное общество. – М., 2021.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова, А. И. Забусова и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Осипова Н. А., Петрова В. В. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с сопутствующими заболеваниями легких. – М.: Медицинское информационное агентство, 2013.
4. Периоперационное ведение пациентов с высоким риском легочных осложнений: клинические рекомендации / Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. – М., 2020.