Выбор препаратов для наркоза при легочной патологии: что безопаснее

Выбор препаратов для наркоза при легочной патологии — это ключевая задача, стоящая перед анестезиологом при подготовке к операции у пациента с заболеваниями дыхательной системы. Многих пациентов, страдающих, например, бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), беспокоит вопрос безопасности анестезии и ее возможного влияния на их основное заболевание. Важно понимать, что современная анестезиология обладает широким арсеналом методов и лекарственных средств, позволяющих провести операцию с минимальным риском даже при серьезных сопутствующих заболеваниях. Основа безопасности заключается в индивидуальном подходе, тщательной предоперационной подготовке и выборе оптимальной тактики анестезии, которая будет учитывать все особенности состояния здоровья пациента.

Почему заболевания легких требуют особого подхода в анестезиологии

Любое заболевание легких, будь то бронхиальная астма или ХОБЛ, изменяет нормальную работу дыхательной системы, что напрямую влияет на безопасность анестезии. Анестезиолог должен учитывать эти изменения, чтобы предотвратить возможные осложнения во время и после операции. Главные риски связаны с повышенной реактивностью дыхательных путей, нарушением газообмена и снижением функциональных резервов легких.

• Повышенная реактивность дыхательных путей. У пациентов с астмой или хроническим бронхитом бронхи становятся гиперчувствительными к различным раздражителям. Интубационная трубка, некоторые препараты для наркоза или даже холодный воздух могут спровоцировать бронхоспазм — резкое сужение просвета бронхов, которое затрудняет дыхание и может привести к острой нехватке кислорода (гипоксии).
• Нарушение газообмена. При хронической обструктивной болезни легких и других патологиях нарушается процесс поступления кислорода в кровь и выведения углекислого газа. Препараты для анестезии угнетают дыхание, что может усугубить уже существующие проблемы и привести к опасному накоплению углекислого газа (гиперкапнии) и гипоксии.
• Увеличение количества мокроты. Многие легочные заболевания сопровождаются повышенной продукцией вязкой мокроты. Во время наркоза кашлевой рефлекс подавлен, что затрудняет ее отхождение. Скопление мокроты может привести к закупорке мелких бронхов, развитию ателектазов (спадению участков легкого) и послеоперационной пневмонии.
• Снижение легочных объемов. Послеоперационный период, особенно после операций на грудной клетке и животе, часто сопровождается болью, которая мешает делать глубокий вдох. Это приводит к уменьшению жизненной емкости легких и повышает риск осложнений.

Именно поэтому анестезиолог тщательно оценивает все эти факторы, чтобы выбрать стратегию, которая поможет «обойти» слабые места в дыхательной системе пациента и обеспечить максимальную безопасность.

Основные виды анестезии и их особенности у пациентов с легочной патологией

Для пациентов с заболеваниями легких выбор между общей и регионарной анестезией имеет принципиальное значение. Решение принимается совместно анестезиологом, хирургом и пациентом на основании типа операции, ее длительности и общего состояния здоровья. Часто предпочтение отдается методам, которые минимально затрагивают функцию дыхания.

Общая анестезия (наркоз) — это состояние, при котором пациент полностью без сознания, не чувствует боли и неподвижен. Она может быть достигнута с помощью ингаляционных (газообразных) или внутривенных препаратов. При длительных и обширных операциях часто требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через интубационную трубку или ларингеальную маску. Для пациентов с легочной патологией это сопряжено с рисками раздражения дыхательных путей и бронхоспазма.

Регионарная анестезия — это метод обезболивания, при котором «отключается» чувствительность только определенной части тела (например, ноги, руки, нижней половины туловища). Пациент при этом может находиться в сознании или в состоянии легкой седации (медикаментозного сна). Главное преимущество этого метода при проблемах с легкими — отсутствие необходимости вводить трубку в трахею и проводить искусственную вентиляцию легких. Дыхание остается спонтанным, что значительно снижает риски легочных осложнений. К видам регионарной анестезии относятся спинальная, эпидуральная и проводниковая анестезия (блокада отдельных нервов).

Обзор препаратов для ингаляционного наркоза: плюсы и минусы

Ингаляционные анестетики — это газы или летучие жидкости, которые пациент вдыхает вместе с кислородом. Они являются основой современной общей анестезии. Для пациентов с заболеваниями легких выбор конкретного препарата критически важен, так как они по-разному влияют на дыхательные пути.

Ниже представлена сравнительная характеристика наиболее часто используемых ингаляционных анестетиков.

Внутривенные анестетики: что предпочтительнее при проблемах с дыханием

Внутривенные препараты вводятся непосредственно в кровь и используются как для введения в наркоз, так и для его поддержания (тотальная внутривенная анестезия — ТВА). Их применение позволяет полностью отказаться от ингаляционных анестетиков, что бывает полезно у пациентов с высоким риском бронхоспазма. Выбор конкретного препарата также зависит от его влияния на дыхательную систему.

• Пропофол. Это самый распространенный препарат для индукции и поддержания анестезии. Он обеспечивает быстрое засыпание и приятное пробуждение. Пропофол подавляет глоточные и гортанные рефлексы, что облегчает установку дыхательной трубки, но при этом может вызывать угнетение дыхания и снижение артериального давления. Бронхорасширяющим эффектом не обладает.
• Кетамин. Уникальный анестетик, который, в отличие от большинства других, не угнетает, а стимулирует дыхание и сердечно-сосудистую систему. Его важнейшее свойство для пациентов с легочной патологией — мощный бронхорасширяющий эффект. Кетамин часто используется в экстренных ситуациях, например, при развитии тяжелого астматического статуса.
• Этомидат. Этот препарат минимально влияет на артериальное давление, что делает его предпочтительным у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Однако он не обладает свойствами, которые были бы особенно полезны при заболеваниях легких.
• Опиоидные анальгетики (Фентанил, Ремифентанил). Являются обязательным компонентом современной анестезии для обезболивания. Они подавляют кашлевой рефлекс, что полезно при интубации, но могут вызывать выраженное угнетение дыхания, особенно в сочетании с другими анестетиками.

Роль регионарной анестезии как альтернативы общему наркозу

Для пациентов с тяжелой легочной патологией регионарная анестезия часто является методом выбора, если характер операции это позволяет. Например, при операциях на конечностях, в урологии или гинекологии спинальная или эпидуральная анестезия может полностью заменить общий наркоз. Это позволяет избежать манипуляций на дыхательных путях, искусственной вентиляции легких и связанных с ними рисков.

Пациентов часто беспокоит, что они будут в сознании во время операции. Важно знать, что регионарная анестезия почти всегда дополняется внутривенным введением седативных препаратов. Это погружает пациента в состояние легкого, поверхностного сна. Он не видит и не слышит происходящего, но при этом дышит самостоятельно, и его жизненно важные функции затронуты минимально. Такой подход сочетает в себе комфорт для пациента и максимальную безопасность для его дыхательной системы.

Как подготовиться к наркозу при наличии легочного заболевания

Правильная подготовка — это половина успеха. Пациент может и должен принять активное участие в снижении рисков, связанных с анестезией. Ответственный подход к предоперационному периоду значительно повышает безопасность вмешательства.

Вот несколько ключевых шагов, которые необходимо предпринять:

• Обязательная консультация анестезиолога. Это самый важный этап. Необходимо честно и полно рассказать врачу обо всех своих заболеваниях, принимаемых препаратах (включая ингаляторы), наличии аллергии, опыте предыдущих наркозов. Возьмите с собой все имеющиеся медицинские документы.
• Оптимизация лечения основного заболевания. Перед плановой операцией необходимо посетить своего лечащего врача (пульмонолога или терапевта), чтобы убедиться, что легочное заболевание находится в стадии ремиссии. Возможно, потребуется коррекция базисной терапии, назначение курса антибиотиков или отхаркивающих средств.
• Отказ от курения. Необходимо прекратить курить как можно раньше до операции, в идеале — за 6-8 недель. Даже отказ от курения за 1-2 дня до вмешательства снижает уровень угарного газа в крови и улучшает транспорт кислорода.
• Выполнение дыхательной гимнастики. Простые упражнения, такие как глубокое диафрагмальное дыхание и форсированный выдох, помогают укрепить дыхательную мускулатуру и улучшить дренаж мокроты.
• Не прекращать прием ингаляторов. Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять препараты базисной терапии (ингаляционные стероиды, бронходилататоры). Утром в день операции необходимо использовать ингалятор, как обычно, если анестезиолог не дал иных указаний. Обязательно возьмите свой ингалятор с собой в больницу.

Совместные усилия пациента и медицинской команды позволяют свести к минимуму риски и сделать проведение операции под наркозом безопасным и комфортным даже при наличии серьезных заболеваний легких.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3 томах. Том 2. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2011. — 364 с.
3. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера / под ред. Р. Миллера, Л. Винера-Крониеша, Л. Флишера, Ж. Янга; пер. с англ. под общ. ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015. — Т. 2. — С. 1653-1698.
4. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями: Клинические рекомендации / под ред. И. Б. Заболотских; Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — М., 2022.
5. Smetana G. W., Lawrence V. A., Cornell J. E. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians // Annals of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 144 (8). — P. 581-595.