Анестезиологическое пособие при травме живота и внутренних кровотечениях

Травма живота и внутренние кровотечения — это одни из наиболее опасных состояний в экстренной медицине, требующие немедленной реакции и высококвалифицированного анестезиологического пособия. В условиях критической потери крови и быстро прогрессирующего шока анестезиолог-реаниматолог становится ключевым специалистом, чьи действия определяют выживаемость и дальнейшее восстановление пациента. Правильно выбранная тактика анестезии и интенсивной терапии позволяет стабилизировать жизненно важные функции организма, обеспечить адекватное обезболивание и создать оптимальные условия для экстренного хирургического вмешательства.

Что такое травма живота и внутреннее кровотечение: ключевые особенности

Травма живота – это повреждение брюшной стенки или внутренних органов брюшной полости, возникающее в результате воздействия внешних факторов. Такие травмы подразделяются на тупые (без нарушения целостности кожных покровов, например, при дорожно-транспортных происшествиях, падениях, ударах) и проникающие (с повреждением кожи и брюшины, например, ножевые или огнестрельные ранения). Внутреннее кровотечение, в свою очередь, представляет собой излияние крови из поврежденных сосудов или органов в брюшную полость или забрюшинное пространство.

Ключевая опасность этих состояний заключается в быстром и массивном развитии геморрагического шока – тяжелого состояния, вызванного значительной потерей крови. Организм пытается компенсировать дефицит объема циркулирующей крови, но при длительном или массивном кровотечении компенсаторные механизмы исчерпываются. Это приводит к нарушению перфузии (кровоснабжения) жизненно важных органов, кислородному голоданию тканей и развитию полиорганной недостаточности, что без своевременной помощи может стать фатальным.

Пациенты с травмой живота могут жаловаться на сильную боль, которая часто усиливается при движении или попытке изменить положение тела. Другие симптомы включают бледность кожных покровов, холодный пот, учащенное сердцебиение (тахикардию), низкое артериальное давление (артериальную гипотензию), одышку, слабость и головокружение, а также признаки внутреннего кровотечения, такие как вздутие живота или симптом Щёткина-Блюмберга (резкая боль при быстром отнятии руки от передней брюшной стенки после надавливания).

Экстренная помощь: почему важна каждая минута при травме живота и кровотечениях

При травме живота и внутреннем кровотечении счет идет на минуты. Это связано с концепцией "золотого часа", подразумевающей, что своевременная медицинская помощь, оказанная в течение первого часа после травмы, значительно повышает шансы пациента на выживание. Основная задача на этом этапе – не только остановить кровотечение, но и предотвратить дальнейшее развитие шока и его необратимых последствий.

Предоперационная стабилизация состояния пациента является критически важным этапом. Она включает в себя:

• Быструю оценку состояния и жизнеугрожающих повреждений.
• Восстановление объема циркулирующей крови путем внутривенного введения растворов и препаратов крови.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких.
• Обезболивание.
• Быструю диагностику для определения источника и объема кровотечения.

Для диагностики часто используются ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) по протоколу FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) – целенаправленная оценка при помощи ультразвука при травме, а также компьютерная томография (КТ) или диагностический лапароцентез. Эти методы позволяют оперативно выявить наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости и оценить степень повреждения органов, что напрямую влияет на выбор анестезиологической и хирургической тактики.

Цели анестезиологического пособия при травме живота и внутреннем кровотечении

Анестезиологическое пособие при травме живота и внутреннем кровотечении преследует несколько ключевых целей, направленных на спасение жизни пациента и минимизацию повреждений:

Во-первых, это эффективное обезболивание. Сильная боль вызывает стрессовую реакцию, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет шоковое состояние. Адекватная анестезия полностью купирует болевой синдром, снижая уровень стресса и улучшая переносимость критического состояния.

Во-вторых, стабилизация гемодинамики и волемического статуса. Это означает поддержание достаточного артериального давления, частоты сердечных сокращений и объема циркулирующей крови. Анестезиолог-реаниматолог активно участвует в восполнении кровопотери, используя внутривенные инфузии, а также переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов) для восстановления кислородтранспортной функции крови и нормализации свертываемости.

В-третьих, поддержание адекватного газообмена. При шоке и кровопотере нарушается транспорт кислорода к тканям. Анестезиологическое пособие обеспечивает оптимальную вентиляцию легких, часто с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ), чтобы насыщение крови кислородом было достаточным для всех органов и систем.

В-четвертых, создание оптимальных условий для хирурга. Это достигается за счет полного расслабления мышц брюшной стенки, что облегчает доступ к поврежденным органам, снижает риск травматизации тканей и позволяет хирургу работать более эффективно и быстро, что критически важно при массивном кровотечении.

И, наконец, минимизация метаболического стресса. Анестезия и сопутствующая терапия направлены на снижение общего ответа организма на травму и операцию, что помогает предотвратить дальнейшее прогрессирование полиорганной дисфункции и улучшить исходы.

Основные этапы анестезиологического пособия: от подготовки до пробуждения

Анестезиологическое пособие при травмах живота и внутренних кровотечениях – это сложный, многоэтапный процесс, требующий командной работы и быстрого принятия решений.

Предоперационная подготовка: борьба за время

Этот этап начинается еще до попадания пациента в операционную. Он включает:

• Оценка состояния: Анестезиолог-реаниматолог быстро оценивает степень тяжести кровопотери, признаки шока и наличие сопутствующих повреждений.
• Обеспечение венозного доступа: Устанавливаются один или несколько широкопросветных венозных катетеров для быстрого введения инфузионных растворов и препаратов крови.
• Начало инфузионной терапии: Незамедлительно начинается внутривенное введение теплых кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей крови. Важно поддерживать температуру растворов, чтобы предотвратить гипотермию.
• Подготовка препаратов крови: Производится забор крови для определения группы и резус-фактора, а также для перекрестной пробы. В экстренных случаях может быть начато переливание универсальной донорской крови (0(I) группы резус-отрицательной) до получения результатов типирования.
• Мониторинг: Подключается аппаратура для постоянного контроля жизненно важных функций: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмма (ЭКГ), сатурация кислорода (SpO2), температура тела, диурез.
• Премедикация (по показаниям): Введение некоторых препаратов для снижения тревожности и профилактики осложнений, но при критическом состоянии она может быть пропущена для ускорения начала операции.

Индукция анестезии: быстро и безопасно

Индукция – это этап введения пациента в состояние общей анестезии. При травме живота и внутреннем кровотечении, особенно при наличии шока, этот этап имеет свои особенности. Используется метод быстрой последовательной индукции, чтобы минимизировать риск аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути), так как у таких пациентов желудок часто не опорожнен.

Выбор анестетиков проводится с учетом гемодинамического состояния пациента. Препараты, вызывающие значительное снижение артериального давления, используются с крайней осторожностью или не используются вовсе. Цель – обеспечить достаточное угнетение сознания и миорелаксацию (расслабление мышц) для интубации трахеи и начала искусственной вентиляции легких, минимизируя негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Поддержание анестезии: тонкий баланс

Во время операции анестезиолог-реаниматолог постоянно поддерживает необходимый уровень анестезии, контролируя глубину сна, адекватность обезболивания и миорелаксацию. Это достигается путем непрерывной инфузии внутривенных анестетиков или ингаляционных анестетиков в сочетании с опиоидами и миорелаксантами.

Ключевым аспектом является постоянная коррекция гемодинамики:

• Восполнение кровопотери: Продолжается инфузия растворов и трансфузия препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов) под контролем лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, коагулограмма).
• Поддержание артериального давления: Применяются вазопрессоры (препараты, сужающие сосуды) или инотропы (препараты, усиливающие сократимость сердца) при необходимости для стабилизации артериальной гипотензии.
• Контроль температуры: Активное согревание пациента (теплые растворы, грелки, теплый воздух) крайне важно для предотвращения гипотермии, которая усугубляет коагулопатию (нарушение свертываемости крови) и ацидоз.

Пробуждение и послеоперационный период: путь к восстановлению

По окончании операции пациента выводят из состояния анестезии. Важно обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы предотвратить усиление боли после отмены анестетиков. Для этого могут использоваться опиоидные анальгетики или регионарные методы обезболивания, если это позволяет состояние пациента.

Пациент обычно переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего мониторинга и лечения. Здесь продолжается поддержание жизненно важных функций, коррекция нарушений гомеостаза, профилактика и лечение осложнений. Анестезиологи-реаниматологи продолжают наблюдать за состоянием пациента, обеспечивая его стабильность и готовность к дальнейшему восстановлению.

Выбор метода анестезии: общая анестезия, регионарная анестезия и их комбинации

Выбор оптимального метода анестезиологического пособия при травме живота и внутренних кровотечениях – это всегда индивидуальное решение, принимаемое анестезиологом-реаниматологом на основе тяжести состояния пациента, характера травмы и предполагаемого объема хирургического вмешательства.

Общая анестезия

В большинстве случаев при травмах живота, особенно сопровождающихся шоком и массивной кровопотерей, методом выбора является общая анестезия. Она обеспечивает полное выключение сознания, адекватное обезболивание и миорелаксацию, что критически важно для экстренного и обширного хирургического вмешательства. Индукция общей анестезии проводится быстро, часто с использованием таких препаратов, как кетамин или этомидат, которые минимально влияют на артериальное давление и сердечный выброс. Для поддержания анестезии могут применяться ингаляционные анестетики (например, севофлуран или изофлуран) или внутривенные анестетики (например, пропофол, если позволяет гемодинамика) в сочетании с опиоидами (например, фентанил) и миорелаксантами (например, рокуроний).

Преимущества общей анестезии:

• Быстрое начало действия и управляемость.
• Полное устранение боли и сознания.
• Возможность проведения искусственной вентиляции легких.
• Оптимальные условия для хирурга.

Недостатки:

• Потенциальное влияние на сердечно-сосудистую систему, особенно при гиповолемии.
• Риск аспирации.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия, такая как эпидуральная анестезия, обычно не является методом выбора для первичного анестезиологического пособия при острой травме живота с массивным кровотечением и геморрагическим шоком. Это связано с риском дополнительного снижения артериального давления на фоне имеющейся гиповолемии и длительным временем до наступления эффекта. Однако регионарная анестезия может быть очень полезной в послеоперационном периоде для продленного обезболивания, снижения потребности в системных опиоидах и улучшения дыхательной функции.

Комбинированная анестезия

В некоторых случаях, когда состояние пациента позволяет, может применяться комбинированная анестезия. Например, после стабилизации гемодинамики, но уже после проведения общей анестезии, для послеоперационного обезболивания может быть установлена эпидуральная катетеризация. Такая тактика позволяет сочетать преимущества общей анестезии для создания хирургических условий с преимуществами регионарной анестезии для высокоэффективного послеоперационного обезболивания, минимизируя побочные эффекты системных анальгетиков.

Мониторинг жизненно важных функций: гарантия безопасности пациента

При анестезиологическом пособии в условиях травмы живота и внутреннего кровотечения тщательный и непрерывный мониторинг жизненно важных функций играет решающую роль. Он позволяет анестезиологу-реаниматологу в реальном времени отслеживать изменения состояния пациента, своевременно выявлять осложнения и оперативно корректировать лечебную тактику. Мониторинг включает:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): Постоянный контроль сердечной деятельности, выявление аритмий, ишемии миокарда.
• Неинвазивное и инвазивное артериальное давление (АД): Измерение артериального давления каждые несколько минут (неинвазивное) и, при необходимости, установка инвазивного катетера в артерию для непрерывного и точного измерения, особенно при нестабильной гемодинамике.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Показывает реакцию сердца на стресс, кровопотерю или введение препаратов.
• Сатурация кислорода (SpO2): Измерение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Критически важный показатель адекватности дыхания и оксигенации.
• Парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2): Мониторинг EtCO2 является золотым стандартом контроля адекватности вентиляции легких и правильности положения интубационной трубки.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измерение давления в центральных венах, что позволяет косвенно оценить объем циркулирующей крови и функцию правого желудочка сердца.
• Температура тела: Контроль температуры важен для предотвращения гипотермии, которая может усугублять коагулопатию и ацидоз.
• Диурез: Измерение объема выделяемой мочи через мочевой катетер, что отражает перфузию почек и адекватность восполнения объема циркулирующей крови.
• Лабораторные показатели: Регулярный контроль газового состава крови (КОС – кислотно-основное состояние), уровня гемоглобина, гематокрита, электролитов, глюкозы и показателей свертываемости крови (коагулограмма) для оценки степени кровопотери, шока и коррекции нарушений.

Такой всесторонний мониторинг позволяет анестезиологу-реаниматологу мгновенно реагировать на любые изменения в состоянии пациента, обеспечивая максимальную безопасность даже в самых критических ситуациях.

Осложнения и риски анестезии при травме живота и внутреннем кровотечении: как их минимизировать

Несмотря на все достижения современной медицины, анестезиологическое пособие при травме живота и внутреннем кровотечении всегда сопряжено с повышенными рисками и потенциальными осложнениями. Это обусловлено тяжестью исходного состояния пациента, объемом кровопотери и экстренным характером вмешательства. Важно знать о них, чтобы понимать, как анестезиологи-реаниматологи работают над их минимизацией.

Наиболее частые и серьезные осложнения включают:

• Геморрагический шок: Прогрессирование шока, несмотря на проводимую терапию, что может привести к необратимым изменениям в органах.
• Аспирация желудочного содержимого: Попадание содержимого желудка в дыхательные пути во время индукции анестезии, что может вызвать тяжелое воспаление легких (аспирационный пневмонит).
• Гипотермия: Переохлаждение организма, которое усугубляет нарушения свертываемости крови, замедляет метаболизм препаратов и ухудшает работу сердца.
• Коагулопатия: Нарушение свертываемости крови, вызванное массивной кровопотерей, разведением крови инфузионными растворами и гипотермией, что приводит к дальнейшему усилению кровотечения.
• Острая почечная недостаточность (ОПН): Возникает из-за длительного снижения почечного кровотока на фоне шока и гипотонии.
• Нарушения ритма сердца (аритмии): Могут быть вызваны нарушениями электролитного баланса, гипоксией или реакцией на медикаменты.
• Дыхательная недостаточность: Послеоперационные осложнения, такие как ателектазы легких (спадение части легкого) или пневмония.

Для минимизации этих рисков анестезиологи-реаниматологи используют комплексный подход:

• Тщательная предоперационная оценка: Несмотря на экстренность, проводится максимально быстрая и полная оценка состояния пациента.
• Быстрая последовательная индукция: Стандартизированные протоколы для предотвращения аспирации.
• Активное согревание: Использование теплых растворов, специальных одеял, согревающих матрасов для поддержания нормотермии.
• Целенаправленная терапия кровопотери: Переливание компонентов крови (эритроцитов, плазмы, тромбоцитов) под контролем коагулограммы и других лабораторных показателей.
• Постоянный и расширенный мониторинг: Раннее выявление любых отклонений и незамедлительная коррекция.
• Опыт и квалификация: Работа в команде с опытными хирургами и медсестрами в условиях хорошо оснащенной операционной и отделения интенсивной терапии.

Стратегия контроля повреждений (Damage Control Surgery, DCS) и роль анестезиолога

В случае крайне тяжелой травмы живота, сопровождающейся массивным кровотечением, глубоким шоком и множественными повреждениями, применяется хирургическая стратегия, известная как стратегия контроля повреждений (Damage Control Surgery, DCS). Это не одномоментная операция, а многоэтапный подход, направленный на спасение жизни пациента путем быстрого контроля кровотечения и контаминации, а затем последующего окончательного хирургического восстановления после стабилизации состояния.

DCS обычно включает три основных этапа:

1. Первый этап (экстренная лапаротомия): Цель – максимально быстро остановить массивное кровотечение, предотвратить распространение инфекции (например, при разрыве кишечника) и временно закрыть живот. Этот этап может длиться от 30 до 90 минут.
2. Второй этап (реанимация в отделении интенсивной терапии): После первого этапа пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проводится интенсивная коррекция жизненно важных функций: восполнение кровопотери, устранение гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Этот этап может занимать от 24 до 72 часов.
3. Третий этап (окончательная операция): После полной стабилизации состояния пациента проводится повторная операция для окончательного восстановления поврежденных органов и закрытия брюшной полости.

Роль анестезиолога-реаниматолога на всех этапах стратегии контроля повреждений является центральной. На первом этапе анестезиолог обеспечивает быструю и безопасную индукцию анестезии, поддерживает гемодинамику в условиях продолжающейся кровопотери и гипотермии, активно участвует в трансфузионной терапии. Во время пребывания пациента в ОРИТ анестезиолог-реаниматолог руководит комплексной интенсивной терапией, направленной на коррекцию шока, коагулопатии, гипотермии, ацидоза и поддержание функции всех органов. На третьем этапе, при проведении окончательной операции, анестезиолог снова обеспечивает анестезиологическое пособие, учитывая все изменения, произошедшие в организме пациента за предыдущие этапы.

Отдельные клинические ситуации: анестезия при специфических травмах

Хотя общие принципы анестезиологического пособия при травме живота и внутреннем кровотечении остаются неизменными, существуют нюансы, зависящие от специфики поврежденных органов. Анестезиолог-реаниматолог всегда учитывает эти особенности при выборе тактики.

Травма печени и селезенки: Эти органы являются обильно кровоснабжаемыми. Повреждение печени или селезенки часто сопровождается массивным и быстро развивающимся внутренним кровотечением. Основной акцент в анестезиологическом пособии делается на максимально быстрое восполнение кровопотери, поддержание стабильной гемодинамики и готовность к массивному переливанию крови и ее компонентов. Контроль коагулограммы является первостепенным.

Травма почек: Повреждения почек также могут сопровождаться значительной кровопотерей, особенно при разрывах паренхимы или магистральных сосудов. Кроме того, при травме почек важно контролировать функцию почек до, во время и после операции, уделяя внимание адекватному диурезу и предотвращению острой почечной недостаточности. Выбор лекарственных препаратов должен учитывать их возможное влияние на почки.

Травма поджелудочной железы и кишечника: Эти повреждения часто сопровождаются не только кровотечением, но и риском развития перитонита (воспаления брюшины) из-за излития пищеварительных ферментов или кишечного содержимого в брюшную полость. Анестезиологическое пособие направлено на профилактику и лечение инфекционных осложнений, а также поддержание функции пищеварительной системы в послеоперационном периоде. Особое внимание уделяется профилактике аспирации.

Вне зависимости от конкретного поврежденного органа, анестезиологи-реаниматологи всегда готовы к самым сложным сценариям, работая в тесном сотрудничестве с хирургами, чтобы обеспечить наилучшие возможные исходы для каждого пациента.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
2. Бараш П.Дж., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. В 2-х томах. Том 1 / пер. с англ. под ред. Е.В. Евдокимова. — М.: Медицинская литература, 2017. — 960 с.
3. Клинические рекомендации "Травма живота" (взрослые). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021 год. (Обратите внимание, что клинические рекомендации регулярно обновляются, поэтому всегда следует обращаться к актуальной версии).
4. Анестезия по Миллеру, 9-е издание. Под редакцией Майкла Х. Натансона и Майкла Ф. Малроя. — Elsevier, 2020. — 3552 с.
5. ATLS. Расширенная поддержка жизнедеятельности при травмах. Руководство для студентов, 10-е издание. — Американская коллегия хирургов, 2018. — 400 с.