Тактика анестезиолога при политравме: спасение жизни при многих травмах

Тактика анестезиолога при политравме — это комплекс экстренных, последовательных действий, направленных на спасение жизни пациента с множественными тяжелыми повреждениями. Политравмой называют состояние, когда у человека одновременно есть несколько травм, например, черепно-мозговая, переломы конечностей и повреждение внутренних органов. Каждое из этих повреждений само по себе опасно, а вместе они создают угрозу для жизни, запуская в организме каскад патологических реакций. В этой критической ситуации анестезиолог-реаниматолог становится центральной фигурой в команде врачей, ведь именно от его решений зависит поддержание жизненно важных функций организма — дыхания, кровообращения и сознания.

Что такое политравма и почему она так опасна

Политравма — это не просто сумма нескольких травм. Это тяжелейшее состояние, при котором повреждения усугубляют друг друга, вызывая так называемый «синдром взаимного отягощения». Например, кровопотеря из-за перелома бедра усугубляется внутренним кровотечением в брюшной полости, что стремительно приводит к развитию травматического шока. Организм теряет способность самостоятельно справляться с последствиями повреждений, и его системы начинают отказывать одна за другой.

Основная опасность множественной травмы заключается в стремительном развитии жизнеугрожающих состояний. К ним относятся массивное кровотечение, травматический шок, острая дыхательная недостаточность и нарушения свертываемости крови. Без немедленного и квалифицированного вмешательства эти процессы необратимы и приводят к гибели. Поэтому работа команды специалистов начинается с первых минут после поступления пациента в стационар.

Ключевая роль анестезиолога-реаниматолога в травматологической бригаде

Многие ошибочно полагают, что анестезиолог нужен только для проведения наркоза во время операции. При политравме его роль неизмеримо шире. Анестезиолог-реаниматолог возглавляет процесс реанимации, то есть восстановления и поддержания жизненных функций. В то время как хирург или травматолог занимается непосредственно устранением анатомических повреждений (останавливает кровотечение, сопоставляет кости), анестезиолог отвечает за физиологию всего организма.

Он обеспечивает проходимость дыхательных путей, управляет дыханием с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), контролирует и стабилизирует артериальное давление, восполняет кровопотерю, проводит обезболивание и защищает мозг от последствий травмы и гипоксии. По сути, он становится временной «системой жизнеобеспечения» для пациента, пока хирурги делают свою работу.

Первоочередные задачи: протокол действий при поступлении пациента

Время при политравме — самый ценный ресурс. Существует понятие «золотого часа» — первого часа после получения травмы, в течение которого оказание квалифицированной помощи наиболее эффективно и значительно повышает шансы на выживание. Действия анестезиолога-реаниматолога и всей бригады строго алгоритмизированы и подчиняются международным протоколам, наиболее известным из которых является система ABCDE.

Вот как выглядит этот алгоритм на практике:

• A (Проходимость дыхательных путей): Обеспечение проходимости дыхательных путей. Первое, что проверяет врач — свободен ли доступ воздуха в легкие. При необходимости немедленно проводится интубация трахеи — введение специальной трубки, через которую будет осуществляться дыхание.
• B (Дыхание): Дыхание. Оценивается адекватность дыхания пациента. Если самостоятельное дыхание неэффективно или отсутствует, пациента подключают к аппарату ИВЛ.
• C (Кровообращение): Кровообращение. Оценивается наличие пульса, артериальное давление, признаки внутреннего или наружного кровотечения. Немедленно начинается борьба с кровопотерей: устанавливаются венозные катетеры большого диаметра для быстрого вливания растворов и компонентов крови.
• D (Неврологический статус): Неврологический статус. Проводится быстрая оценка уровня сознания, реакции зрачков на свет. Это позволяет заподозрить тяжелую черепно-мозговую травму.
• E (Полный осмотр и контроль температуры тела): Полный осмотр и контроль температуры. Пациента полностью раздевают для поиска всех возможных повреждений. Одновременно принимаются меры для предотвращения переохлаждения, так как гипотермия опасна при тяжелой травме.

Борьба с шоком и кровопотерей: основа выживания

Травматический шок — это состояние, при котором из-за массивной кровопотери и боли нарушается доставка кислорода к тканям и органам. Если этот процесс не остановить, наступает полиорганная недостаточность. Главная задача анестезиолога — разорвать этот порочный круг. Для этого применяется инфузионно-трансфузионная терапия.

Это не просто «капельницы». В вену пациента вводятся специальные растворы для восполнения объема циркулирующей крови, а также компоненты донорской крови (эритроциты для переноса кислорода, плазма и тромбоциты для восстановления свертываемости). Объем и состав терапии подбираются индивидуально и корректируются в режиме реального времени на основе данных мониторинга и анализов.

Особенности анестезии при политравме: не так, как в плановой хирургии

Анестезия (наркоз) у пациента с множественной травмой кардинально отличается от той, что проводится при плановых операциях. У такого пациента нестабильное кровообращение, он может находиться в состоянии шока, а полный объем повреждений часто неизвестен. Поэтому анестезиолог использует так называемую быструю последовательную индукцию — методику введения в наркоз, которая максимально защищает дыхательные пути от попадания желудочного содержимого.

Выбор препаратов для анестезии также специфичен. Применяются лекарства, которые минимально влияют на артериальное давление и работу сердца, чтобы не усугубить шок. Глубина анестезии постоянно контролируется, чтобы обеспечить адекватное обезболивание и защиту от хирургического стресса, но при этом сохранить стабильность гемодинамики.

Концепция «Damage Control»: спасти жизнь, а не исправить все сразу

При крайне тяжелых травмах пытаться исправить все повреждения за одну длительную операцию — значит почти наверняка потерять пациента. Организм просто не выдержит такой нагрузки. Поэтому в современной травматологии применяется стратегия «Damage Control» (контроль повреждений). Ее суть — в поэтапном хирургическом лечении.

На первом этапе выполняется только самое необходимое: остановка кровотечения, удаление нежизнеспособных тканей, временная фиксация переломов. Операция делается максимально быстрой. Ее цель — не полное восстановление, а предотвращение гибели пациента от так называемой «летальной триады»: переохлаждения (гипотермии), нарушения свертываемости крови (коагулопатии) и закисления внутренней среды организма (ацидоза). После этого пациента переводят в отделение реанимации для стабилизации.

Ниже представлена последовательность этапов в рамках этой тактики.

Обезболивание и защита организма от стресса

Сильная боль — это не только страдание для пациента, но и мощный фактор, усугубляющий шок. Болевой синдром вызывает выброс гормонов стресса, которые сужают сосуды, увеличивают нагрузку на сердце и нарушают обмен веществ. Поэтому адекватное обезболивание — одна из ключевых задач анестезиолога.

Обезболивание начинается как можно раньше и проводится на всех этапах: в противошоковой палате, во время операции и в послеоперационном периоде. Используются мощные анальгетики, а также, по возможности, методы регионарной анестезии (например, блокады нервов), которые позволяют эффективно убрать боль в определенной части тела, снизив потребность в системных препаратах.

Мониторинг жизненных функций: глаза и уши анестезиолога

Состояние пациента с политравмой может меняться каждую минуту. Чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры, анестезиолог-реаниматолог непрерывно следит за десятками параметров. Современные мониторы в режиме реального времени показывают электрокардиограмму, артериальное давление (в том числе инвазивным методом, через катетер в артерии), насыщение крови кислородом, частоту дыхания, температуру тела и многие другие показатели. Этот постоянный контроль позволяет тонко и точно управлять жизненными функциями, подбирая терапию индивидуально для каждого пациента в каждый конкретный момент времени.

Список литературы

1. Политравма. Национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда, И. Б. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 496 с.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1152 с.
3. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.
4. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.
5. Клинические рекомендации «Сочетанная травма». Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2021.