Роль неопиоидных анальгетиков в мультимодальном обезболивании в ОРИТ

Оказавшись в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), каждый пациент, а также его близкие, сталкиваются с множеством переживаний. Одним из наиболее острых и естественных страхов является страх боли. Современная анестезиология и реаниматология активно развивает подходы, направленные на максимально эффективное и безопасное обезболивание, чтобы облегчить состояние человека и ускорить его выздоровление. Ключевым элементом этих подходов становится мультимодальное обезболивание, в котором особая роль отводится неопиоидным анальгетикам. Эти препараты, действуя по разным механизмам, позволяют значительно снизить потребность в опиоидах, минимизируя их побочные эффекты и обеспечивая комфорт пациенту.

Что такое мультимодальное обезболивание и почему оно важно в ОРИТ

Мультимодальное обезболивание — это стратегия, при которой для облегчения боли одновременно используются два или более анальгетических препарата, обладающих различными механизмами действия. Цель такого подхода заключается в достижении максимально возможного обезболивающего эффекта при минимизации дозировок каждого отдельного компонента и, соответственно, снижении риска развития побочных реакций.

Боль в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это не просто дискомфорт, это мощный стрессовый фактор, который может значительно ухудшить состояние пациента и замедлить выздоровление. Неадекватно контролируемая боль способна привести к ряду негативных последствий:

• Усиление симпатической активности, что проявляется повышением артериального давления, учащением сердечного ритма, увеличением потребности миокарда в кислороде. Это особенно опасно для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Нарушение функции дыхания: поверхностное дыхание, снижение жизненной емкости легких, что может способствовать развитию ателектазов (спадение легочной ткани) и пневмонии, особенно у пациентов после операций на грудной клетке или брюшной полости.
• Угнетение иммунной системы, что повышает риск инфекционных осложнений.
• Психологические проблемы: тревога, депрессия, развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) после выписки из ОРИТ.
• Замедление восстановления и увеличение длительности пребывания в стационаре.

Использование мультимодального подхода позволяет воздействовать на различные звенья болевого синдрома, достигая синергетического (взаимно усиливающего) эффекта. Это дает возможность эффективно контролировать боль даже в самых тяжелых случаях, обеспечивая пациенту покой и условия для восстановления.

Неопиоидные анальгетики: основные принципы и механизмы действия

Неопиоидные анальгетики — это большая группа лекарственных средств, которые облегчают боль, не воздействуя при этом на опиоидные рецепторы центральной нервной системы, как это делают опиоиды. Они являются краеугольным камнем мультимодального обезболивания, поскольку позволяют обеспечить базовый уровень анальгезии и усилить эффект опиоидов, при этом сокращая их необходимые дозы. Это очень важно для пациентов, находящихся в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как снижает риски угнетения дыхания, развития привыкания и других нежелательных эффектов, характерных для опиоидов.

Механизмы действия неопиоидных анальгетиков разнообразны:

• Подавление синтеза простагландинов: Многие неопиоидные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ), ответственные за синтез простагландинов. Простагландины являются медиаторами воспаления и боли, поэтому их уменьшение приводит к снижению болевых ощущений и воспалительной реакции.
• Центральное действие: Некоторые препараты, например, парацетамол, оказывают преимущественно центральное действие, влияя на болевые сигналы в головном мозге, хотя точный механизм до конца не изучен и может включать модуляцию серотонинергической системы.
• Модуляция нейронной активности: Адъювантные (вспомогательные) анальгетики, такие как габапентиноиды или кетамин, изменяют передачу нервных импульсов, блокируя определенные рецепторы (например, NMDA-рецепторы для кетамина) или влияя на работу кальциевых каналов (для габапентиноидов), что эффективно при нейропатической боли или гиперчувствительности к боли.
• Активация центральных ингибирующих путей: Альфа-2 агонисты, такие как дексмедетомидин, активируют специфические рецепторы, что приводит к седации, уменьшению тревоги и обладает собственным анальгетическим эффектом, усиливая действие других обезболивающих.

Благодаря этим разнообразным механизмам, неопиоидные анальгетики могут быть эффективно комбинированы для достижения более полного обезболивания при различных типах боли.

Ключевые группы неопиоидных анальгетиков в интенсивной терапии

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) выбор неопиоидных анальгетиков зависит от состояния пациента, типа боли, наличия сопутствующих заболеваний и потенциальных рисков. Ниже представлены основные группы препаратов, широко используемые в клинической практике.

Парацетамол (Ацетаминофен)

Парацетамол является одним из наиболее часто используемых неопиоидных анальгетиков в ОРИТ. Его основной механизм действия предположительно связан с модуляцией центральных болевых путей и ингибированием синтеза простагландинов в центральной нервной системе. Парацетамол не обладает выраженным противовоспалительным действием и не влияет на агрегацию тромбоцитов, что делает его безопасным для большинства пациентов, включая тех, у кого есть риск кровотечений или почечная дисфункция. Он хорошо переносится и имеет минимальное количество побочных эффектов при соблюдении дозировки. Доступен в виде таблеток, сиропов и, что особенно важно для пациентов в ОРИТ, в форме для внутривенного введения, что обеспечивает быстрое начало действия и полный контроль над дозировкой.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, являются мощными анальгетиками, обладающими также противовоспалительным и жаропонижающим действием. Их эффект обусловлен ингибированием ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), которые участвуют в синтезе простагландинов — медиаторов боли и воспаления. НПВП делятся на неселективные (например, кеторолак, ибупрофен, диклофенак) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб). Селективные НПВП теоретически обладают меньшим риском поражения желудочно-кишечного тракта, но могут иметь повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. В ОРИТ их применение требует особой осторожности из-за потенциальных побочных эффектов:

• Риск желудочно-кишечных кровотечений.
• Нефротоксичность (повреждение почек), особенно у пациентов с уже скомпрометированной функцией почек или гиповолемией.
• Влияние на функцию тромбоцитов, что может увеличить риск кровотечений.
• Потенциальное повышение артериального давления и влияние на сердечно-сосудистую систему.

Несмотря на риски, НПВП могут быть очень эффективны при острой ноцицептивной боли (например, послеоперационной) и способствуют значительному снижению дозы опиоидов. Их применение тщательно взвешивается врачом.

Адъювантные анальгетики (вспомогательные обезболивающие средства)

Адъювантные анальгетики — это группа препаратов, которые изначально не являются основными обезболивающими, но обладают собственным анальгетическим эффектом или усиливают действие других анальгетиков. Они особенно ценны в мультимодальном обезболивании.

Альфа-2 агонисты (Дексмедетомидин, Клонидин)

Дексмедетомидин и клонидин действуют на альфа-2 адренорецепторы в головном мозге и спинном мозге, вызывая седацию, снижение тревоги и обезболивающий эффект. Они не угнетают дыхание, что является их значительным преимуществом по сравнению с опиоидами и бензодиазепинами. В ОРИТ альфа-2 агонисты часто используются для легкой седации, что позволяет пациенту оставаться контактным, и как компонент обезболивания, особенно при нейропатической боли. Они также обладают опиоидсберегающим эффектом и могут стабилизировать гемодинамику, хотя могут вызывать брадикардию (замедление сердечного ритма) и гипотензию (снижение артериального давления).

Габапентиноиды (Габапентин, Прегабалин)

Габапентин и прегабалин в первую очередь используются для лечения нейропатической боли, которая плохо поддается воздействию обычных анальгетиков. Механизм их действия связан с модуляцией активности кальциевых каналов в центральной нервной системе, что уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров. В ОРИТ габапентиноиды могут применяться для профилактики хронической послеоперационной боли, а также для лечения острой боли, особенно если у пациента есть компоненты нейропатической боли. Их использование также способствует снижению потребности в опиоидах.

Кетамин

Кетамин в субанестетических дозах (значительно меньших, чем для наркоза) является мощным неопиоидным анальгетиком. Он действует как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, которые играют ключевую роль в формировании и усилении боли, особенно при хронических болевых синдромах и при гиперчувствительности (центральной сенситизации). Кетамин эффективен при острой и хронической боли, обладает опиоидсберегающим эффектом и может быть особенно полезен у пациентов с толерантностью к опиоидам. При его применении важно учитывать потенциальные побочные эффекты, такие как психомиметические реакции (галлюцинации) и повышение артериального давления, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выбор и комбинация этих препаратов осуществляются анестезиологом-реаниматологом индивидуально для каждого пациента, исходя из его клинической картины и общего состояния.

Преимущества и риски применения неопиоидных анальгетиков в ОРИТ

Использование неопиоидных анальгетиков в мультимодальной схеме обезболивания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) дает множество преимуществ, но при этом сопряжено с определенными рисками, которые врачи всегда учитывают при назначении терапии.

Преимущества использования неопиоидных анальгетиков

Применение неопиоидных анальгетиков в ОРИТ позволяет достичь значительных клинических улучшений и повысить безопасность пациента. Основные преимущества включают:

• Снижение потребности в опиоидах (опиоидсберегающий эффект): Это одно из самых важных преимуществ. Комбинация препаратов позволяет использовать меньшие дозы опиоидов, что существенно уменьшает риск их специфических побочных эффектов.
• Уменьшение побочных эффектов опиоидов: Благодаря снижению дозировки опиоидных анальгетиков, минимизируются такие серьезные осложнения, как угнетение дыхания, седация (чрезмерная сонливость), тошнота, рвота, запоры, развитие толерантности и физической зависимости.
• Улучшение восстановления и мобилизации: Пациенты, получающие адекватное мультимодальное обезболивание, быстрее восстанавливают функции, становятся более активными, что способствует ранней мобилизации и снижает риск осложнений, связанных с длительным постельным режимом (например, пролежни, венозные тромбоэмболии).
• Повышение качества жизни пациента: Эффективный контроль боли существенно улучшает комфорт пациента, снижает уровень тревоги и стресса, что положительно сказывается на общем психологическом состоянии и способствует более быстрому выздоровлению.
• Разнообразие механизмов действия: Неопиоидные анальгетики воздействуют на различные звенья болевого синдрома, позволяя более эффективно контролировать боль разного происхождения (ноцицептивную, нейропатическую).
• Отсутствие риска развития зависимости: В отличие от опиоидов, неопиоидные анальгетики не вызывают физической зависимости или привыкания, что особенно важно при длительном обезболивании.

Потенциальные риски и противопоказания

Несмотря на все преимущества, неопиоидные анальгетики не лишены побочных эффектов и имеют ряд противопоказаний. Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии тщательно оценивают эти риски для каждого пациента:

К возможным рискам и противопоказаниям относятся:

Врач, назначающий неопиоидные анальгетики, всегда проводит тщательную оценку соотношения потенциальной пользы и рисков, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента в ОРИТ.

Как врачи оценивают боль и выбирают схему обезболивания в реанимации

Оценка боли и выбор адекватной схемы обезболивания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это сложная, но крайне важная задача. Она требует постоянного внимания, индивидуального подхода и динамического контроля, поскольку состояние пациентов в ОРИТ может быстро меняться.

Оценка боли у пациентов в ОРИТ

Особенность оценки боли в реанимации заключается в том, что многие пациенты не могут вербально сообщить о своих ощущениях из-за седации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нарушений сознания или тяжести состояния. В таких случаях используются специальные методы и шкалы:

• Шкалы для вербальных пациентов: Если пациент в сознании и может общаться, применяются стандартные шкалы, такие как числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), где пациент оценивает боль от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль).
• Шкалы для невербальных пациентов: Для пациентов, которые не могут говорить, используются поведенческие шкалы, которые оценивают невербальные признаки боли. Среди них наиболее распространены:
  • Поведенческая шкала боли (BPS): Оценивает выражение лица, движения верхних конечностей, адаптацию к ИВЛ.
  • Шкала оценки боли у пациентов в коме (CPOT): Оценивает мимику, движения тела, мышечное напряжение и адаптацию к ИВЛ или вокализацию у неинтубированных пациентов.
  Эти шкалы помогают объективно интерпретировать такие проявления, как гримасы, стоны, движения, мышечное напряжение, тахикардия (учащенное сердцебиение), повышение артериального давления, слезотечение или потливость, которые могут указывать на боль.
• Физиологические параметры: Изменение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, расширение зрачков также могут свидетельствовать о болевом синдроме, хотя эти показатели неспецифичны и могут быть вызваны другими причинами.
• Реакция на процедуру: Наблюдение за реакцией пациента во время болезненных манипуляций (например, санация трахеи, перевязки) помогает оценить интенсивность боли и эффективность обезболивания.

Выбор схемы обезболивания

Выбор мультимодальной схемы обезболивания осуществляется анестезиологом-реаниматологом и основывается на комплексной оценке:

1. Причины боли: Тип боли (послеоперационная, травматическая, ишемическая, нейропатическая), ее интенсивность и характер.
2. Общее состояние пациента: Наличие сопутствующих заболеваний (почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые патологии), возраст, вес, аллергии.
3. Прогноз и длительность пребывания в ОРИТ: При планировании длительной терапии могут использоваться более долгодействующие препараты или методы.
4. Реакция на предыдущее лечение: Оценивается эффективность уже назначенных анальгетиков и необходимость их коррекции.
5. Риск побочных эффектов: Врач всегда учитывает потенциальные риски каждого препарата и выбирает наименее опасную комбинацию.

После выбора схемы обезболивания проводится ее непрерывный мониторинг. Врачи и медицинские сестры постоянно наблюдают за состоянием пациента, фиксируют изменения болевого синдрома и при необходимости корректируют дозы препаратов или состав анальгетической схемы. Такой динамический подход обеспечивает максимально эффективное и безопасное обезболивание в условиях ОРИТ.

Заключение: будущее обезболивания в условиях интенсивной терапии

Эффективное обезболивание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это не просто гуманная практика, но и неотъемлемая часть комплексного лечения, направленная на улучшение исходов и качества жизни пациентов. Мультимодальный подход, основанный на рациональном использовании неопиоидных анальгетиков в сочетании с опиоидами и другими методами, позволяет достигать оптимального контроля боли, значительно снижая при этом риски, связанные с монотерапией опиоидами.

Роль неопиоидных анальгетиков в этом процессе будет только возрастать. Исследования продолжаются, открывая новые горизонты в понимании механизмов боли и разработке более безопасных и эффективных препаратов. Особое внимание уделяется персонализированной медицине, где обезболивание подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом его генетических особенностей, метаболизма и профиля болевого синдрома.

В будущем можно ожидать дальнейшего развития регионарных методов анестезии, использования инновационных немедикаментозных подходов (например, виртуальная реальность, музыкальная терапия) и широкого внедрения дистанционного мониторинга боли. Всё это позволит обеспечить еще более высокий уровень комфорта и безопасности для пациентов в критических состояниях, способствуя их скорейшему и полноценному восстановлению.

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Острый болевой синдром" (проект). Федерация анестезиологов и реаниматологов. Российское общество по изучению боли. 2018.
3. Guideline for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 2018. Vol. 46, No. 9. pp. e825-e873.
4. European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) guidelines on pain management.
5. Обезболивание в послеоперационном периоде. Клинические рекомендации. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. 2021.