Применение кетамина для лечения сильной и нейропатической боли в ОРИТ

В условиях Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациенты часто сталкиваются с крайне интенсивной болью, которая может быть вызвана травмами, операциями, воспалительными процессами или заболеваниями нервной системы. Традиционные анальгетики, такие как опиоиды, не всегда оказываются эффективными, особенно при нейропатической боли, и могут вызывать нежелательные побочные эффекты. В таких сложных случаях одним из мощных и уникальных средств, используемых для купирования выраженного болевого синдрома, является кетамин. Этот препарат, обладающий особым механизмом действия, позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить потребность в высоких дозах опиоидов и обеспечить адекватное обезболивание там, где другие методы бессильны.

Что такое сильная и нейропатическая боль

Понимание различных типов боли критически важно для выбора адекватной стратегии лечения, особенно в условиях Отделения реанимации и интенсивной терапии. Сильная боль – это болевой синдром высокой интенсивности, который часто сопровождает серьезные травмы, обширные хирургические вмешательства, ожоги, острые состояния и другие критические заболевания. Она может быть ноцицептивной, то есть возникать из-за повреждения тканей и активации болевых рецепторов, или иметь смешанный характер. Нейропатическая боль, в отличие от ноцицептивной, является результатом повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы. Она может проявляться как жжение, прострелы, покалывание, онемение, повышенная чувствительность к легким прикосновениям (аллодиния) или болезненная реакция на неболевые стимулы. Такая боль часто бывает хронической, плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и значительно ухудшает прогноз и качество жизни пациента. В ОРИТ нейропатический компонент боли может развиваться из-за компрессии нервов, ишемии, воспаления или как осложнение некоторых заболеваний и медицинских процедур.

Кетамин: уникальный подход к управлению болевым синдромом

Кетамин – это диссоциативный анестетик, который находит широкое применение в анестезиологии-реаниматологии не только для индукции и поддержания наркоза, но и в субанестетических дозах для лечения сильной и нейропатической боли. Его уникальность заключается в механизме действия, который отличается от большинства традиционных обезболивающих средств, таких как опиоиды или нестероидные противовоспалительные препараты. Основной механизм действия кетамина связан с его способностью блокировать N-метил-D-аспартат (НМДА)-рецепторы в центральной нервной системе. Эти рецепторы играют ключевую роль в процессах центральной сенситизации – феномене, при котором происходит усиление болевой чувствительности на уровне спинного мозга и головного мозга, что особенно актуально при хронической и нейропатической боли. Блокирование НМДА-рецепторов кетамином помогает прервать этот порочный круг, снижая интенсивность болевых импульсов и модулируя восприятие боли. Кроме того, кетамин обладает некоторыми опиоид-сберегающими свойствами и может потенцировать действие других анальгетиков, что делает его ценным компонентом мультимодальной анальгезии. Преимущества использования кетамина для лечения боли в ОРИТ включают:

• Эффективность при нейропатической боли: способность облегчать боль, которая плохо реагирует на опиоиды.
• Опиоид-сберегающий эффект: Позволяет снизить дозы опиоидных анальгетиков, уменьшая их побочные действия, такие как угнетение дыхания, седация и запоры.
• Быстрое начало действия: Обеспечивает относительно быстрое облегчение боли.
• Гемодинамическая стабильность: В низких дозах кетамин обычно не вызывает значимого угнетения дыхания и поддерживает стабильное артериальное давление.
• Антигипералгезия и антиаллодиния: Помогает снизить патологическую чувствительность к боли и неболевым стимулам.

Когда кетамин используется в Отделении реанимации и интенсивной терапии

Кетамин, или диссоциативный анестетик, применяется в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для купирования боли в тех случаях, когда традиционные методы обезболивания оказываются недостаточными или вызывают непереносимые побочные эффекты. Это происходит, когда боль является чрезмерно сильной или имеет выраженный нейропатический компонент, не поддающийся стандартным опиоидным анальгетикам. К основным показаниям для применения кетамина при болевом синдроме в ОРИТ относятся:

• Рефрактерная сильная боль: Боль, которая не купируется адекватными дозами опиоидов или других обезболивающих средств.
• Нейропатический болевой синдром: Состояния, при которых присутствует повреждение нервов, например, при травмах периферических нервов, синдроме фантомной боли, постгерпетической невралгии.
• Профилактика и лечение опиоидной толерантности и гипералгезии: Кетамин может помочь снизить потребность в опиоидах и предотвратить развитие привыкания к ним.
• Острый болевой синдром после обширных операций: Включение кетамина в схему мультимодальной анальгезии после кардиохирургических, абдоминальных или ортопедических операций.
• Ожоги: Для купирования сильной боли при перевязках или послеоперационном периоде у пациентов с обширными ожогами.

Решение о назначении кетамина всегда принимается индивидуально врачом-реаниматологом, исходя из клинической картины, тяжести состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальных рисков и пользы.

Как кетамин вводится и контролируется

Применение кетамина для обезболивания в условиях Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) требует строгого контроля и индивидуального подбора дозировки, поскольку он используется в субанестетических, то есть значительно более низких дозах, чем для общей анестезии. Цель состоит в достижении эффективного обезболивания без выраженных седативных или диссоциативных эффектов. Обычно кетамин вводится путем непрерывной внутривенной инфузии (капельно), что позволяет поддерживать стабильную концентрацию препарата в крови и титровать дозу в зависимости от реакции пациента и уровня боли. Начальная доза подбирается минимальной, затем постепенно увеличивается до достижения желаемого анальгетического эффекта. Регулярная оценка болевого синдрома и состояния пациента является ключевым элементом этого процесса. При введении кетамина и его анальгетического действия в ОРИТ осуществляется тщательный мониторинг жизненно важных показателей пациента, чтобы обеспечить безопасность и своевременно реагировать на возможные изменения.

Основные параметры мониторинга при инфузии кетамина в ОРИТ:

Потенциальные побочные эффекты и их устранение

Применение кетамина для лечения сильной и нейропатической боли в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), как и любого мощного медикамента, сопряжено с риском развития побочных эффектов. Важно понимать, что в низких, субанестетических дозах, используемых для обезболивания, эти эффекты обычно менее выражены, чем при наркозе, и тщательно контролируются медицинским персоналом. Многих пациентов беспокоит возможность появления неприятных ощущений или галлюцинаций. Важно знать, что специалисты ОРИТ готовы к таким проявлениям и имеют протоколы для их предотвращения и купирования. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты и их управление:

• Психомиметические реакции: Могут включать яркие сновидения, галлюцинации, чувство тревоги, дезориентацию, или "диссоциативные" ощущения, когда пациент чувствует себя оторванным от реальности. Эти эффекты чаще возникают при более высоких дозах и могут быть снижены путем использования минимально эффективных доз, медленного введения, а также сопутствующего применения седативных препаратов (например, бензодиазепинов) по назначению врача.
• Повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений: Кетамин может стимулировать сердечно-сосудистую систему. За этими параметрами постоянно наблюдают, и при необходимости могут быть применены гипотензивные или антиаритмические средства.
• Повышенное слюноотделение и бронхоспазм: Хотя менее распространены при низких дозах, эти эффекты можно купировать назначением антихолинергических препаратов.
• Тошнота и рвота: Могут возникать у некоторых пациентов и устраняются с помощью противорвотных средств.

Врачи ОРИТ обладают необходимыми знаниями и оборудованием для своевременного выявления и коррекции любых нежелательных реакций на кетамин, обеспечивая максимальную безопасность и комфорт пациента.

Кому не следует получать кетамин: противопоказания

Несмотря на высокую эффективность кетамина (диссоциативного анестетика) в лечении сильной и нейропатической боли, существуют определенные состояния и заболевания, при которых его применение противопоказано или требует крайней осторожности. Решение о назначении этого препарата всегда принимается индивидуально реаниматологом после тщательной оценки общего состояния пациента и соотношения потенциальных рисков и ожидаемой пользы. Основные противопоказания к применению кетамина включают:

• Неконтролируемая артериальная гипертензия: Значительное повышение артериального давления, которое не удается стабилизировать, так как кетамин может еще больше увеличить эти показатели.
• Тяжелая ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, недавний инфаркт миокарда: Увеличение нагрузки на сердце может быть опасно в этих условиях.
• Расслаивающая аневризма аорты: Риск увеличения артериального давления может привести к разрыву.
• Тяжелые психические расстройства, включая шизофрению или острые психозы: Кетамин может усугубить психотические симптомы.
• Феохромоцитома: Опухоль надпочечников, вызывающая выброс катехоламинов, так как кетамин также может стимулировать их высвобождение.
• Эклампсия и преэклампсия (при наличии гипертензии): Из-за возможного повышения артериального давления.
• Повышенное внутричерепное давление: Кетамин может вызвать его увеличение, что опасно при некоторых неврологических состояниях. Однако этот вопрос является дискуссионным, и в некоторых случаях кетамин может быть использован при контроле внутричерепного давления.
• Инсульт в анамнезе (особенно недавний): Из-за потенциального влияния на мозговое кровообращение.
• Аллергические реакции на кетамин или его компоненты.

Перед началом лечения кетамином врач обязательно оценит всю медицинскую историю пациента, чтобы исключить возможные риски и убедиться в безопасности выбранной терапии.

Список литературы

1. Овечкин А.М., Кукушкин М.Л. и др. Острая и хроническая боль: федеральные клинические рекомендации. — М.: ФАР, 2017. — 60 с.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. — 512 с.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 960 с.
4. Левин О.С., Голубев В.Л., Голубев В.Ю. Практическое руководство по лечению боли. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 288 с.
5. Morgan, G. Edward Jr.; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Clinical Anesthesiology. 5th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2013.