Обезболивание при процедурах в ОРИТ: как подготовить пациента и что делать

Нахождение в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) само по себе является стрессовым испытанием, а необходимость проведения различных медицинских процедур может значительно усилить дискомфорт и боль. Эффективное обезболивание при процедурах в ОРИТ – это не просто вопрос гуманности, но и критически важный компонент успешного лечения, который помогает пациенту быстрее восстановиться, предотвращает осложнения и уменьшает психологический травматизм. Понимание того, как происходит подготовка пациента и какие меры принимаются для минимизации боли, может значительно снизить тревогу как у самих пациентов, так и у их близких. В этой статье мы подробно разберём, почему адекватное обезболивание так важно, как оно организуется и что можно сделать для обеспечения максимального комфорта в столь непростой период.

Почему обезболивание в Отделении реанимации и интенсивной терапии критически важно

Адекватное управление болью и дискомфортом в Отделении реанимации и интенсивной терапии является фундаментом для улучшения исходов лечения. Пациенты в ОРИТ часто сталкиваются с множеством источников боли, включая травмы, послеоперационные раны, а также инвазивные процедуры, такие как постановка катетеров, санация трахеобронхиального дерева или перевязки. Если боль остаётся неконтролируемой, это запускает каскад негативных физиологических реакций. Недостаточное обезболивание приводит к повышению уровня стрессовых гормонов, что может вызвать учащение сердцебиения, повышение артериального давления и увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Это особенно опасно для пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца. Кроме того, боль и тревога способствуют нарушению сна, ухудшают вентиляцию лёгких из-за нежелания глубоко дышать или кашлять, что увеличивает риск развития пневмонии и других лёгочных осложнений. С психологической точки зрения, хроническая или сильная боль может привести к развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессии и тревожности, замедляя процесс реабилитации и ухудшая качество жизни после выписки. Поэтому своевременное и эффективное обезболивание – это не только забота о комфорте, но и активная мера по предотвращению серьёзных медицинских проблем.

Оценка боли и дискомфорта в Отделении реанимации и интенсивной терапии

Оценка болевых ощущений у пациентов в ОРИТ представляет собой сложную задачу, особенно когда пациент не может общаться вербально из-за седации, интубации или нарушения сознания. Тем не менее, регулярная и точная оценка боли является ключевым элементом для подбора адекватной терапии. Медицинский персонал использует различные методы и шкалы для определения уровня боли и дискомфорта. Для пациентов в сознании применяются визуальные аналоговые или числовые рейтинговые шкалы, где пациент самостоятельно оценивает интенсивность боли по заданной градации. Если пациент не может говорить, используются поведенческие шкалы, которые учитывают физиологические и поведенческие признаки боли. К ним относятся шкала поведенческой оценки боли (BPS – Behavioral Pain Scale) и шкала оценки боли при критических состояниях (CPOT – Critical-Care Pain Observation Tool). Эти шкалы включают такие параметры, как выражение лица, движения тела, напряжение мышц, реакция на прикосновения и изменения в параметрах аппарата искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Например, гримаса боли, попытка отстраниться от прикосновения, тахикардия или гипертензия могут быть индикаторами болевых ощущений. Мониторинг этих показателей позволяет объективно судить о наличии и степени боли, даже когда прямой контакт с пациентом невозможен, и своевременно корректировать обезболивающую терапию.

Для лучшего понимания того, как оценивается боль, рассмотрим основные показатели, используемые в поведенческих шкалах:

• Выражение лица: Напряжение лба, прищуривание глаз, сжимание губ или гримаса.
• Движения тела: Подвижность конечностей, подтягивание ног к животу, беспокойство, сопротивление движениям.
• Напряжение мышц: Жёсткость тела, сжатые кулаки, напряжение в области шеи и плеч.
• Соответствие с аппаратом ИВЛ: Кашель, "борьба" с аппаратом искусственной вентиляции лёгких, затруднение в синхронизации.
• Вокализация (если возможно): Стоны, хныканье, крики, даже если пациент не может говорить чётко.

Важно помнить, что каждый из этих признаков по отдельности не всегда указывает на боль, но их совокупность в контексте состояния пациента и проводимых процедур даёт врачам полное представление о его потребностях в обезболивании.

Основные виды обезболивания в ОРИТ: анальгезия и седация

В Отделении реанимации и интенсивной терапии используются два основных подхода к контролю дискомфорта: анальгезия и седация, которые часто применяются в комбинации. Важно понимать разницу между ними, поскольку они преследуют разные цели.

Анальгезия – это целенаправленное устранение или уменьшение болевых ощущений. Её главная задача – избавить пациента от боли, не вызывая при этом глубокого сна или потери сознания, хотя некоторые анальгетики могут обладать и седативным эффектом. Для анальгезии в ОРИТ чаще всего применяются следующие группы препаратов:

• Опиоидные анальгетики: Это мощные средства, такие как фентанил, морфин, промедол, которые эффективно купируют сильную боль. Они действуют на центральную нервную систему, блокируя передачу болевых импульсов.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Диклофенак, кеторолак и другие могут использоваться для уменьшения боли от воспаления, а также для снижения потребности в опиоидах в рамках мультимодальной анальгезии.
• Парацетамол: Может применяться для лёгкой и умеренной боли, а также в сочетании с другими препаратами.

Седация – это снижение уровня сознания, вызванное медикаментозно, с целью уменьшения тревоги, возбуждения и обеспечения комфорта, часто для лучшей переносимости инвазивных процедур или искусственной вентиляции лёгких. Седативные препараты не всегда обладают обезболивающим эффектом, но они помогают пациенту перенести неприятные моменты. К основным седативным препаратам относятся:

• Бензодиазепины: Мидазолам, диазепам – снижают тревогу и вызывают сонливость.
• Пропофол: Быстродействующий седатик, обеспечивающий управляемую седацию, но не обладающий прямым обезболивающим действием.
• Дексмедетомидин: Обеспечивает седацию без значительного угнетения дыхания, что позволяет пациенту оставаться доступным для контакта, при этом снижая тревогу и обладая некоторым анальгетическим эффектом.

Часто для достижения оптимального эффекта врачи комбинируют анальгетики и седативные средства, применяя так называемую анальгоседацию. Это позволяет минимизировать дозы каждого препарата, снижая риск побочных эффектов, и одновременно обеспечить как отсутствие боли, так и комфортное состояние пациента. Например, если пациенту предстоит длительная процедура, требующая полной неподвижности и отсутствия болевых ощущений, может быть выбрана комбинация мощного опиоидного анальгетика и седативного препарата для обеспечения глубокой анальгоседации. Важно, что выбор конкретного препарата и его дозировки всегда индивидуален и определяется состоянием пациента, характером процедуры и потенциальными рисками.

Подготовка пациента к процедурам в реанимации: комплексный подход

Эффективная подготовка к процедурам в реанимации играет ключевую роль в минимизации боли и тревоги, повышая шансы на успешное проведение вмешательства и быстрое восстановление. Подготовка включает не только медикаментозные меры, но и психологическую поддержку, а также создание оптимальных условий.

Медицинский персонал ОРИТ тщательно планирует каждую процедуру, учитывая индивидуальные особенности пациента. Это включает:

1. Оценка состояния пациента: Перед любой процедурой врачи анализируют общее состояние пациента, его жизненно важные показатели, наличие аллергии на препараты и сопутствующие заболевания. Это позволяет выбрать наиболее безопасный и эффективный метод обезболивания.
2. Психологическая подготовка: Если пациент в сознании и может общаться, ему подробно объясняют суть предстоящей процедуры, что будет происходить, сколько времени это займёт и какие ощущения он может испытывать. Уверение в том, что боль будет контролироваться, значительно снижает уровень тревоги. Даже для пациентов в седации важно поддерживать спокойную обстановку, объяснять им, что происходит, так как некоторые исследования показывают, что слух может сохраняться.
3. Премедикация: Зачастую перед процедурой пациенту вводятся специальные препараты (премедикация), которые начинают действовать заранее. Они могут включать лёгкие седативные средства для снятия тревоги или анальгетики для предупреждения боли. Это делается для того, чтобы к началу процедуры пациент уже был расслаблен и менее восприимчив к дискомфорту.
4. Оптимизация окружающей среды: Создание максимально спокойной и комфортной обстановки – уменьшение шума, яркого света, устранение отвлекающих факторов – также является частью подготовки. Это помогает снизить уровень сенсорной перегрузки, которая может усиливать тревогу и восприятие боли.

Такой комплексный подход позволяет не только снизить болевые ощущения во время процедуры, но и обеспечить психологический комфорт пациента, что благоприятно сказывается на его общем состоянии и процессе выздоровления.

Выбор метода обезболивания: индивидуальный подход

Выбор оптимального метода обезболивания в Отделении реанимации и интенсивной терапии всегда осуществляется индивидуально и зависит от множества факторов. Врачи ОРИТ подходят к этому процессу с большой ответственностью, учитывая уникальные особенности каждого клинического случая.

При принятии решения о схеме обезболивания учитываются следующие ключевые аспекты:

• Тип и длительность процедуры: Например, короткая смена повязки может требовать местной анестезии и лёгкой седации, тогда как установка центрального венозного катетера или санация трахеи пациента на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) потребует более глубокой анальгоседации.
• Общее состояние пациента: Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, почечные, печёночные нарушения), возраст, вес, а также степень тяжести основного заболевания напрямую влияют на выбор препаратов и их дозировку. У пожилых пациентов или пациентов с почечной недостаточностью метаболизм препаратов замедлен, что требует снижения доз.
• Предшествующий опыт пациента: Информация о предыдущих реакциях на анальгетики или седативные средства, наличие аллергий или непереносимости, а также история хронической боли или зависимости от психоактивных веществ являются важными данными.
• Цели лечения: Иногда глубокая седация требуется для защиты мозга или снижения метаболических потребностей, в других случаях предпочтительна минимальная седация, чтобы пациент мог сотрудничать с врачами и логопедами для ранней реабилитации.
• Доступные препараты: Наличие определённых препаратов в арсенале ОРИТ также влияет на выбор.

В современной реаниматологии широко применяется принцип мультимодальной анальгезии, то есть комбинации нескольких препаратов с разными механизмами действия. Это позволяет достичь более выраженного обезболивающего эффекта при использовании меньших доз каждого отдельного препарата, снижая риск развития побочных реакций. Например, может быть использован опиоидный анальгетик в сочетании с нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) и местной анестезией. Такой подход обеспечивает более полный и безопасный контроль боли.

Мониторинг пациента во время и после обезболивания

Мониторинг состояния пациента во время и после процедур с обезболиванием в ОРИТ является непрерывным и динамичным процессом, направленным на обеспечение безопасности и эффективности терапии. Медицинский персонал Отделения реанимации и интенсивной терапии внимательно следит за реакцией организма на вводимые препараты, чтобы своевременно выявить любые изменения и при необходимости скорректировать лечение.

Во время процедуры и в течение определённого времени после неё осуществляется тщательный контроль следующих жизненно важных показателей:

• Артериальное давление и частота сердечных сокращений: Некоторые обезболивающие и седативные препараты могут влиять на сердечно-сосудистую систему, вызывая снижение давления или изменение ритма сердца.
• Частота дыхания и сатурация кислорода: Многие мощные анальгетики и седатики могут угнетать дыхательный центр, замедляя дыхание. Мониторинг уровня кислорода в крови (сатурации) позволяет убедиться в адекватной оксигенации.
• Уровень сознания и седации: Используются специальные шкалы (например, RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale) для оценки глубины седации и реакции пациента на внешние стимулы. Это позволяет избежать как слишком поверхностной седации, при которой пациент может испытывать дискомфорт, так и излишне глубокой, что может замедлить пробуждение.
• Оценка боли: Даже после процедуры продолжается оценка болевых ощущений, используя ранее упомянутые шкалы, чтобы убедиться, что обезболивание остаётся достаточным и после окончания непосредственного вмешательства.
• Побочные эффекты: Внимательно отслеживаются возможные побочные реакции на препараты, такие как тошнота, рвота, кожный зуд, угнетение моторики кишечника (запоры).

В случае обнаружения нежелательных реакций или недостаточной эффективности обезболивания, медицинский персонал оперативно вносит корректировки в схему лечения – изменяет дозировку, переходит на другой препарат или добавляет вспомогательные средства. Постоянный мониторинг позволяет поддерживать оптимальный баланс между адекватным обезболиванием, седацией и безопасностью пациента, обеспечивая максимально комфортное и безопасное восстановление.

Немедикаментозные методы помощи при боли и тревоге

Помимо фармакологических средств, в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) активно применяются немедикаментозные методы для снижения боли и тревоги, особенно в рамках подготовки к процедурам и после них. Эти подходы направлены на создание благоприятной среды и облегчение состояния пациента без дополнительной лекарственной нагрузки.

Врачи и медицинские сёстры ОРИТ используют различные немедикаментозные стратегии, которые могут значительно улучшить самочувствие пациента:

• Оптимизация окружающей среды: Уменьшение шума, регулировка освещения (предпочтительнее мягкий, приглушённый свет), поддержание комфортной температуры в палате. Эти меры помогают создать более спокойную и расслабляющую атмосферу, снижая сенсорную перегрузку, которая часто усиливает тревогу в реанимации.
• Правильное позиционирование пациента: Изменение положения тела, использование поддерживающих подушек, валиков, а также специальных противопролежневых матрасов помогает снять напряжение с мышц и суставов, улучшить кровообращение и предотвратить дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в одном положении.
• Мягкое прикосновение и массаж: Лёгкий поглаживающий массаж рук, ног или спины (при отсутствии противопоказаний) может оказать расслабляющее действие, снизить мышечное напряжение и улучшить кровообращение. Даже простое, успокаивающее прикосновение медицинского работника может быть очень ценным.
• Отвлечение внимания: Для пациентов в сознании могут быть эффективны методы отвлечения, такие как прослушивание спокойной музыки, аудиокниг или просмотр телевизора. Отвлечение от болевых ощущений и тревожных мыслей помогает переключить фокус внимания.
• Релаксационные техники: Если позволяет состояние, пациента можно научить простым дыхательным упражнениям или техникам мышечной релаксации, которые помогают справиться с тревожностью и болью.
• Присутствие близких: Если это разрешено и возможно, присутствие членов семьи может оказать мощное успокаивающее действие, снижая уровень тревоги и страха. Голос и прикосновение родного человека способны значительно улучшить эмоциональное состояние пациента.

Интеграция этих методов в план ухода за пациентом позволяет создать более целостный и гуманный подход к контролю боли и дистресса, особенно в сочетании с адекватной медикаментозной терапией.

Роль близких в процессе обезболивания

Родственники и близкие люди играют важную, хотя и часто неочевидную, роль в процессе обезболивания и создания комфортных условий для пациента в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Их участие может значительно повысить эффективность медицинских вмешательств и способствовать психологическому благополучию больного.

Вот как близкие могут помочь:

1. Предоставление информации о пациенте: Никто не знает пациента лучше, чем его семья. Родственники могут предоставить врачам ценные сведения о том, как пациент обычно реагирует на боль, какие препараты ему помогали раньше, есть ли у него аллергии или особенности восприятия, которые могут повлиять на выбор обезболивания. Эта информация позволяет медицинскому персоналу более точно подобрать индивидуальную схему лечения.
2. Общение с медицинским персоналом: Близкие должны активно общаться с врачами и медицинскими сёстрами, задавать вопросы о состоянии пациента, методах обезболивания, возможных побочных эффектах и о том, как они могут помочь. Важно выражать свои опасения и наблюдения, если кажется, что пациент испытывает боль или дискомфорт. Открытый диалог помогает врачам получать обратную связь и своевременно корректировать терапию.
3. Психологическая поддержка: Если посещения разрешены, само присутствие близких, их спокойный голос, прикосновения, чтение книг или просто молчаливое присутствие могут значительно снизить уровень тревоги и страха у пациента. Даже если пациент в седации, знакомые голоса и ощущения могут оказывать успокаивающее воздействие.
4. Соблюдение правил ОРИТ: Важно следовать всем инструкциям медицинского персонала относительно времени посещений, гигиены и поведения в Отделении реанимации и интенсивной терапии. Это обеспечивает безопасность пациента и не нарушает рабочий процесс.

Понимание того, что близкие активно участвуют в процессе и заботятся о его комфорте, придаёт пациенту чувство безопасности и поддержки, что является бесценным фактором в процессе выздоровления. Врачи всегда приветствуют конструктивное сотрудничество с семьёй, поскольку это создаёт единый фронт в борьбе за здоровье пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Острая послеоперационная боль". Утверждены Минздравом России.
2. Баранова Н.И., Бельская Г.Н., Вайсман Д.А. и др. Интенсивная терапия: Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
3. Devlin J.W., Skrobik J.K., Gélinas Y. et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS Guidelines). Crit Care Med. 2018; 46(9): e825-e873.
4. Алексеева Г.В., Андреев Р.А., Говорова Н.В. и др. Анестезиология и реаниматология: учебник. Под ред. А.А. Бунятяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.