Особенности контроля боли у пациентов с тяжелой политравмой в реанимации

Тяжелая политравма представляет собой одно из самых серьезных испытаний для человеческого организма, требующее немедленной и высококвалифицированной медицинской помощи. В условиях реанимации, где врачи борются за жизнь и восстановление функций, одной из ключевых задач становится адекватный контроль боли у пациентов с тяжелой политравмой. Это не просто вопрос гуманности, но и важнейший компонент комплексной интенсивной терапии, напрямую влияющий на исходы лечения, риск развития осложнений и продолжительность восстановительного периода. Понимание особенностей болевого синдрома и умение эффективно управлять им позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни пострадавшего.

Политравма и её влияние на организм: почему контроль боли критичен?

Политравма — это совокупность двух и более травматических повреждений, одно из которых или их сочетание представляют непосредственную угрозу для жизни пациента. Чаще всего это последствия дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, производственных катастроф. Такие повреждения вызывают мощный болевой синдром, который является не просто неприятным ощущением, а запускает каскад патологических реакций в организме.

Неконтролируемая боль при политравме приводит к развитию стрессовой реакции, что выражается в активации симпатоадреналовой системы, повышении уровня гормонов стресса (катехоламинов, кортизола). Это, в свою очередь, вызывает ряд неблагоприятных изменений:

• Гемодинамические нарушения: Учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, что увеличивает нагрузку на сердце и может привести к развитию сердечной недостаточности или усугублению шока.

• Дыхательная недостаточность: Боль затрудняет глубокое дыхание и кашель, что способствует застою слизи в дыхательных путях, повышает риск развития ателектазов (спадение легочной ткани) и пневмонии.

• Нарушения свертываемости крови: Стрессовая реакция может способствовать гиперкоагуляции, увеличивая риск тромбообразования, или, напротив, при истощении факторов свертывания, усугубить кровотечение.

• Иммуносупрессия: Хронический стресс и боль угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимым для инфекций, что критически опасно для пациентов в реанимации.

• Психологические последствия: Сильная, неконтролируемая боль является причиной тревоги, паники, депрессии, посттравматического стрессового расстройства, что негативно сказывается на реабилитации и качестве жизни в долгосрочной перспективе.

Поэтому адекватный контроль боли является неотъемлемой частью интенсивной терапии, направленной на стабилизацию состояния, профилактику осложнений, скорейшее восстановление функций и улучшение исходов для пациента с политравмой.

Как оценить боль у пациентов реанимации? Подходы к диагностике болевого синдрома

Оценка боли у пациентов, находящихся в отделении реанимации, представляет собой сложную задачу, особенно когда пострадавший находится в бессознательном состоянии, под седацией или на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако своевременная и точная диагностика болевого синдрома критически важна для выбора адекватной стратегии обезболивания. Для этого используется комплексный подход, включающий как субъективные, так и объективные методы.

Для пациентов, находящихся в сознании и способных к вербальному контакту, применяются следующие шкалы:

• Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): Пациенту предлагают отметить уровень своей боли на неразмеченной линии длиной 10 см, где один конец означает "нет боли", а другой — "невыносимая боль".

• Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ): Пациент оценивает свою боль по шкале от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить). Числовая рейтинговая шкала является одной из наиболее часто используемых из-за своей простоты и понятности.

Для пациентов в бессознательном состоянии, седатированных или на ИВЛ, используются поведенческие шкалы, основанные на наблюдении за невербальными признаками боли. Эти шкалы требуют внимательности медицинского персонала к изменению поведения и физиологических параметров:

• Шкала поведенческой боли (BPS): Оценивает выражение лица, движения верхних конечностей и податливость к ИВЛ (или вокализацию у неинтубированных). Каждый параметр оценивается по балльной системе, сумма баллов указывает на степень боли.

• Контрольный лист оценки боли (CPOT): Также оценивает выражение лица, движения тела, напряжение мышц (особенно конечностей) и податливость к ИВЛ/вокализацию. Поведенческие шкалы, такие как CPOT, помогают стандартизировать оценку боли у критических пациентов.

Помимо шкал, важную роль играют объективные физиологические показатели, которые могут косвенно указывать на наличие болевого синдрома, особенно при его усилении. К ним относятся:

• Учащение сердечных сокращений (тахикардия).
• Повышение артериального давления (гипертензия).
• Учащение дыхания (тахипноэ).
• Повышенное потоотделение.
• Расширение зрачков.

Эти показатели являются вспомогательными и интерпретируются в комплексе, поскольку могут быть обусловлены и другими причинами. Важно помнить, что даже при глубокой седации или коме пациент может испытывать боль, и задача медицинского персонала — своевременно ее распознать и купировать.

Для наглядности приведены примеры шкал для оценки боли:

Фармакологические стратегии обезболивания при тяжелой политравме

Основу контроля боли у пациентов с тяжелой политравмой в реанимации составляют фармакологические методы. Современный подход базируется на принципах мультимодальной анальгезии, что означает комбинированное использование нескольких групп препаратов и методов с разными механизмами действия. Это позволяет достичь более выраженного обезболивающего эффекта при меньших дозах каждого отдельного препарата, снижая риск развития побочных эффектов.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики являются краеугольным камнем в лечении острой боли при тяжелой политравме. К ним относятся фентанил, морфин, промедол, буторфанол. Они действуют на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, обеспечивая мощный обезболивающий эффект. Особенности их применения:

• Выбор препарата: Часто используются короткодействующие опиоиды, такие как фентанил, для быстрого купирования боли и легкого титрования. Морфин может применяться для длительного обезболивания.

• Пути введения: Преимущественно внутривенный, в виде болюсных введений или постоянной инфузии. Возможно использование эпидурального или интратекального введения для регионарной анальгезии.

• Титрование: Доза опиоидных анальгетиков подбирается индивидуально до достижения адекватного обезболивания при минимальных побочных эффектах. Важен постоянный мониторинг.

• Побочные эффекты: Угнетение дыхания, седация, снижение артериального давления, тошнота, рвота, запор. Риск угнетения дыхания требует тщательного контроля за состоянием пациента, особенно при отсутствии ИВЛ.

Неопиоидные анальгетики

Неопиоидные анальгетики играют важную роль в составе мультимодальной анальгезии, позволяя снизить дозы опиоидов. К ним относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

• Парацетамол: Эффективен при легкой и умеренной боли, обладает жаропонижающим действием. Не вызывает угнетения дыхания и седации. Может вводиться внутривенно или перорально. Главное ограничение — дозозависимая гепатотоксичность, особенно при наличии печеночной дисфункции.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Применяются кеторолак, диклофенак, ибупрофен. Их использование при политравме может быть ограничено из-за рисков: усугубление кровотечений (за счет антитромбоцитарного действия), нефротоксичность (особенно при гиповолемии или почечной недостаточности), негативное влияние на заживление переломов. Нестероидные противовоспалительные средства назначаются с осторожностью и под строгим контролем.

Адъювантные анальгетики

Адъювантные препараты — это лекарственные средства, которые изначально не являются анальгетиками, но усиливают действие основных обезболивающих или обладают собственным анальгетическим эффектом, особенно при нейропатической боли.

• Кетамин: В низких дозах является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, что обеспечивает его анальгетический эффект и потенцирование действия опиоидов. Может использоваться для купирования сильной боли, особенно при наличии нейропатического компонента, а также для предупреждения развития хронической боли. Важно учитывать риск психомиметических эффектов (галлюцинации) и повышения артериального давления при его применении.

• Габапентиноиды (габапентин, прегабалин): Используются для профилактики и лечения нейропатической боли, которая может развиваться после травматических повреждений нервов. Их применение обычно начинают после стабилизации состояния пациента и при переходе к длительной терапии боли.

Регионарная анестезия и блокады

Регионарная анестезия является мощным инструментом для контроля боли, особенно при локализованных тяжелых повреждениях (например, переломах конечностей, переломах ребер). Ключевые преимущества и виды:

• Преимущества: Обеспечивает выраженное и продолжительное обезболивание конкретной области, снижает потребность в системных опиоидах, минимизируя их побочные эффекты. Улучшает функцию дыхания при травме грудной клетки, способствует ранней активизации.

• Виды: Эпидуральная анестезия (для травм грудной клетки, таза, нижних конечностей), периферические нервные блокады (для травм конечностей), проводниковая анестезия. Выбор метода зависит от характера и локализации повреждений.

• Осложнения: Риск кровотечений (у пациентов с нарушением свертываемости), инфекции, повреждения нервов. Требует высокой квалификации анестезиолога и ультразвукового контроля для точного выполнения.

Для удобства восприятия информации о фармакологических препаратах можно использовать следующую таблицу:

Нефармакологические методы контроля боли: дополнение к медикаментозной терапии

Хотя фармакологические методы являются основой обезболивания при тяжелой политравме, нефармакологические подходы играют важную вспомогательную роль. Они не заменяют медикаментозную терапию, но значительно дополняют ее, улучшая комфорт пациента и способствуя выздоровлению. Эти методы становятся особенно актуальными по мере стабилизации состояния пациента и снижения интенсивности болевого синдрома.

К основным нефармакологическим методам относятся:

• Правильное позиционирование и иммобилизация: Грамотное укладывание пациента, использование ортопедических приспособлений, шин, корсетов помогает снизить боль, предотвратить дальнейшее повреждение тканей и обеспечить комфортное положение, особенно при переломах и других скелетных травмах. Важно регулярно менять положение тела, чтобы избежать пролежней и застойных явлений в легких, что также может вызывать дискомфорт.

• Психологическая поддержка и отвлечение: Даже у пациентов в сознании или с минимальным уровнем сознания постоянное присутствие и ободряющие слова медицинского персонала, родственников играют большую роль. Отвлечение внимания от боли (например, прослушивание музыки, аудиокниг, просмотр фильмов по мере возможности) может снизить ее восприятие. Объяснение процедур, создание спокойной и безопасной атмосферы также способствует уменьшению тревоги и, как следствие, снижению болевого синдрома.

• Холод и тепло: Применение локального холода (грелка со льдом) может помочь уменьшить отек и воспаление в первые часы и дни после травмы, снижая болевые ощущения. Позже, по мере заживления, может быть использовано тепло для расслабления мышц и улучшения кровообращения, однако с большой осторожностью и под контролем врача.

• Ранняя реабилитация и физиотерапия: По мере стабилизации состояния пациента и снижения интенсивности боли, ранняя, дозированная физическая активность и физиотерапевтические процедуры (под контролем специалистов) способствуют восстановлению функций, предотвращению мышечной атрофии, контрактур и, в конечном итоге, уменьшению хронической боли. Лечебная физкультура (ЛФК) начинается с пассивных движений и постепенно переходит к активным упражнениям.

• Массаж: Осторожный, легкий массаж определенных зон, не затрагивающих поврежденные области, может способствовать расслаблению, улучшению кровообращения и снижению общего дискомфорта. Применение массажа строго ограничено при нестабильных травмах.

Использование нефармакологических методов требует индивидуального подхода и тщательной оценки состояния пациента, поскольку некоторые из них могут быть противопоказаны или неэффективны на определенных этапах лечения политравмы. Однако их грамотное применение существенно повышает эффективность общей стратегии контроля боли.

Индивидуальный подход к контролю боли: ключевые принципы и динамическое управление

Контроль боли у пациентов с тяжелой политравмой не может быть шаблонным. Каждый случай политравмы уникален по своему характеру повреждений, тяжести состояния пациента, его сопутствующим заболеваниям и индивидуальной чувствительности к боли и лекарственным препаратам. Поэтому основополагающим принципом является индивидуальный подход и динамическое управление обезболивающей терапией.

Ключевые принципы индивидуального подхода включают:

• Регулярный и непрерывный мониторинг: Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, каждые 1-4 часа, или чаще при изменении состояния пациента. Используются описанные выше шкалы оценки боли. Это позволяет своевременно корректировать дозировки препаратов или менять стратегию обезболивания.

• Динамическая коррекция терапии: Схема обезболивания не является статичной. Она должна постоянно адаптироваться к изменяющемуся состоянию пациента, интенсивности болевого синдрома, появлению побочных эффектов или осложнений. Например, по мере заживления ран и стабилизации состояния пациента, дозы сильнодействующих опиоидных анальгетиков могут быть постепенно снижены, а акцент смещен на неопиоидные препараты и регионарную анестезию или анальгезию.

• Переход от инвазивных к неинвазивным методам: В острой фазе политравмы часто требуются инвазивные методы введения анальгетиков (внутривенные инфузии, регионарные блокады). По мере стабилизации пациента и снижения интенсивности боли, целесообразен переход на менее инвазивные и более удобные пути введения (пероральный, трансдермальный), что способствует ранней мобилизации и подготовке к выписке из реанимации.

• Мультидисциплинарный подход: Эффективное управление болью требует участия целой команды специалистов. Врачи анестезиологи-реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохирурги, физиотерапевты и медицинские сестры должны работать сообща, обмениваясь информацией и координируя действия. Например, анестезиолог может отвечать за регионарные блокады, реаниматолог — за системную анальгезию, а физиотерапевт — за раннюю активизацию и немедикаментозные методы. Это позволяет учитывать все аспекты состояния пациента и оптимизировать контроль боли.

• Профилактика и управление побочными эффектами: Использование сильнодействующих анальгетиков сопряжено с риском побочных эффектов. Важно не только купировать боль, но и активно заниматься профилактикой и лечением этих эффектов (например, профилактика запоров при использовании опиоидов, контроль артериального давления при применении кетамина). Это также часть динамического управления терапией.

• Обучение пациента и семьи: При возможности, пациенту и его родственникам следует объяснять суть болевого синдрома, цели и методы обезболивания, ожидаемые эффекты и возможные побочные реакции. Вовлечение пациента в процесс оценки боли (при его способности) и принятие решений способствует улучшению комплаентности и более эффективному контролю болевого синдрома.

Помните, что борьба с болью — это не одномоментное действие, а сложный, постоянно меняющийся процесс, требующий внимательности, знаний и согласованной работы команды специалистов.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Острая боль", Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. М., 2018.
3. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Регионарная анестезия и лечение острой боли. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018.
4. Куликов А.В., Шилов С.Г., Кожевников В.А. и др. Интенсивная терапия тяжелой политравмы. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Обезболивание и периоперационное ведение пациентов высокого риска. – М.: Медицинское информационное агентство, 2020.