Профилактика и лечение делирия, связанного с болью и анальгетиками

Делирий, или острое нарушение сознания, является серьезным состоянием, которое может возникнуть у человека любого возраста, но особенно часто встречается у пожилых пациентов, находящихся в стационаре. Это состояние проявляется внезапными изменениями в мышлении, внимании, восприятии и уровне сознания, часто колеблющимися в течение дня. Делирий, связанный с болью и приемом анальгетиков, представляет собой особую медицинскую проблему, поскольку как сама боль, так и лекарства для ее купирования могут стать пусковыми факторами для развития этого состояния. Понимание причин, признаков и эффективных стратегий профилактики и лечения делирия (Д) имеет решающее значение для улучшения исходов лечения и качества жизни пациентов.

Что такое делирий и почему он возникает при боли или приеме анальгетиков

Делирий — это остро развивающееся и колеблющееся нарушение внимания и когнитивных функций, которое не может быть объяснено предшествующей или развивающейся деменцией. Оно всегда является проявлением соматического неблагополучия или дисфункции центральной нервной системы. Возникновение делирия при боли или на фоне приема анальгетиков обусловлено сложным взаимодействием множества факторов.

Сам болевой синдром, особенно острый и неконтролируемый, вызывает сильный стресс, активацию воспалительных реакций и значительные нейроэндокринные изменения в организме. Эти физиологические сдвиги могут нарушать нормальную работу мозга и способствовать развитию Д. Более того, постоянная, изнуряющая боль лишает человека сна, истощает нервную систему и снижает когнитивные резервы, делая его более уязвимым. Анальгетики, особенно опиоидные обезболивающие, играют двойную роль. С одной стороны, они необходимы для купирования боли, которая сама по себе является фактором риска делирия. С другой стороны, некоторые анальгетики, особенно в высоких дозах, могут напрямую вызывать нарушения сознания и когнитивные расстройства. Опиоиды, такие как морфин, фентанил или оксикодон, влияют на нейротрансмиттерные системы головного мозга, изменяя уровень ацетилхолина, дофамина и других веществ, что может спровоцировать Д. Другие лекарства, используемые для обезболивания или в качестве сопутствующей терапии (например, седативные препараты, антидепрессанты), также могут увеличивать риск развития этого состояния. Таким образом, речь идет не только о прямом токсическом действии препаратов, но и о влиянии самой неконтролируемой боли на центральную нервную систему, а также о взаимодействии нескольких факторов риска.

Как проявляется делирий: основные признаки и типы

Признаки делирия могут быть разнообразными и часто колеблются в течение дня, усиливаясь обычно в вечернее и ночное время. Важно уметь распознавать эти проявления, чтобы своевременно обратиться за помощью.

Ключевые симптомы острого нарушения сознания включают:

• Нарушение внимания: Пациент не может сосредоточиться на разговоре, легко отвлекается, не удерживает нить беседы, пропускает важную информацию.
• Изменения в мышлении: Могут наблюдаться бессвязная речь, несвязные мысли, затруднения в понимании простых инструкций, параноидальные или бредовые идеи.
• Нарушения восприятия: Зрительные или слуховые галлюцинации (например, человек видит несуществующие объекты, слышит голоса), иллюзии.
• Изменения уровня сознания: От сонливости и заторможенности до беспокойства и возбуждения.
• Психомоторные нарушения: Могут проявляться как гиперактивность (возбуждение, агрессия, попытки выдернуть катетеры) или гипоактивность (заторможенность, апатия, вялость, сонливость).
• Нарушение цикла "сон-бодрствование": Бессонница ночью и сонливость днем.
• Острое начало и колеблющийся характер: Симптомы появляются внезапно и могут меняться по интенсивности в течение нескольких часов.

Делирий подразделяется на три основных типа, каждый из которых имеет свои особенности:

• Гиперактивный делирий: Характеризуется возбуждением, беспокойством, агрессивностью, галлюцинациями, дезориентацией, попытками встать или выдернуть медицинские приспособления. Часто наиболее заметен и легко распознаваем.
• Гипоактивный делирий: Проявляется апатией, сонливостью, заторможенностью, снижением активности, молчаливостью. Этот тип часто недооценивается и пропускается, так как не вызывает столько тревоги у окружающих, но не менее опасен.
• Смешанный делирий: Пациент переходит из одного состояния в другое, чередуя периоды возбуждения и заторможенности.

Многих пациентов и их близких беспокоит, не является ли делирий проявлением деменции. Важно понимать, что это разные состояния, хотя делирий может возникать у людей с уже имеющейся деменцией. Для лучшего понимания отличий, обратитесь к следующей таблице.

Кто в группе риска: факторы, способствующие развитию делирия

Понимание факторов риска делирия позволяет своевременно предпринять профилактические меры. Делирий — многофакторное состояние, и его развитие редко обусловлено одной причиной. Комбинация нескольких факторов значительно увеличивает вероятность его возникновения.

Основные факторы риска делирия включают:

• Возраст: Пожилые пациенты (старше 65 лет) наиболее уязвимы, так как их мозг менее устойчив к стрессу и изменениям в организме.
• Предшествующие когнитивные нарушения: Наличие деменции, легких когнитивных расстройств, или даже анамнез перенесенного Д в прошлом.
• Тяжесть основного заболевания: Серьезные инфекции (сепсис), сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность, инсульты.
• Хирургические вмешательства: Особенно крупные операции, экстренные операции, длительное пребывание в реанимации.
• Боль и ее неадекватное купирование: Как сильная некупированная боль, так и чрезмерные дозы анальгетиков, особенно опиоидных обезболивающих, могут быть пусковыми факторами.
• Полипрагмазия: Одновременный прием большого количества лекарственных препаратов, особенно тех, которые влияют на центральную нервную систему (седативные, снотворные, антихолинергические, некоторые антибиотики, стероиды).
• Нарушения обмена веществ: Дегидратация, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкальциемия), гипогликемия, гипоксия.
• Нарушения сна: Отсутствие нормального циркадного ритма, прерывистый сон в больничных условиях.
• Сенсорная депривация или перегрузка: Отсутствие очков, слуховых аппаратов у пациентов с нарушением зрения/слуха, или наоборот, постоянный шум и свет в реанимации.
• Алкогольная или наркотическая зависимость в анамнезе: Синдром отмены может спровоцировать Д.
• Наличие центрального венозного или мочевого катетера: Эти инвазивные процедуры могут быть дополнительным источником дискомфорта и инфекций.

Чем больше факторов риска присутствует у пациента, тем выше вероятность развития делирия. Врачи всегда оценивают эти риски, чтобы максимально снизить их влияние.

Профилактика делирия: эффективные стратегии для каждого

Профилактика делирия является краеугольным камнем в борьбе с этим состоянием, поскольку предотвратить его развитие гораздо легче, чем лечить. Эффективные стратегии включают как нефармакологические, так и, при необходимости, фармакологические подходы.

Первостепенное значение имеют нефармакологические меры профилактики делирия (Д). Они ориентированы на создание максимально комфортной и безопасной среды для пациента и снижение стресса:

• Поддержание нормального цикла "сон-бодрствование": По возможности, минимизация ночных пробуждений для процедур, обеспечение тишины и темноты в ночное время, поощрение активности днем.
• Ранняя мобилизация: Поощрение пациента к вставанию и ходьбе как можно раньше после операции, если это позволяет его состояние. Это улучшает кровообращение и способствует восстановлению когнитивных функций.
• Ориентация в пространстве и времени: Регулярное напоминание о месте нахождения, времени суток, причинах госпитализации. Размещение часов, календаря, знакомых предметов в палате.
• Коррекция нарушений зрения и слуха: Использование очков и слуховых аппаратов, если пациент ими пользуется. Это помогает лучше воспринимать окружающий мир и уменьшает дезориентацию.
• Поддержание адекватной гидратации и питания: Регулярное предложение воды, контроль за приемом пищи. Дегидратация является значимым фактором риска Д.
• Когнитивная стимуляция и общение: Регулярное общение с пациентом, обсуждение текущих событий, чтение книг или газет, участие в легких играх (например, карты), если это возможно. Посещения близких людей, если это разрешено.
• Эффективное обезболивание: Адекватный контроль боли с минимальными побочными эффектами. Выбор оптимальных анальгетиков, использование регионарных методов анестезии, когда это возможно, чтобы уменьшить потребность в системных опиоидах.

Фармакологические стратегии применяются более избирательно и чаще у пациентов с высоким риском:

• Оптимизация обезболивания: Применение многокомпонентной анальгезии, то есть комбинации различных классов обезболивающих (например, парацетамол, НПВС, местные анестетики, низкие дозы опиоидов), чтобы уменьшить общую дозу каждого препарата и снизить риск побочных эффектов. Применение регионарной анестезии (например, эпидуральной или периферической блокады) может значительно снизить потребность в опиоидах.
• Минимизация психоактивных препаратов: По возможности избегать или уменьшать дозы бензодиазепинов (например, диазепама, лоразепама), антихолинергических препаратов, некоторых снотворных, так как они могут спровоцировать делирий.
• Профилактическое применение нейролептиков: У пациентов с очень высоким риском развития Д (например, с предшествующей деменцией, после обширных операций), иногда рассматривается профилактическое назначение низких доз антипсихотиков, таких как галоперидол или атипичные антипсихотики (например, кветиапин), но это решение принимается строго индивидуально врачом.

Важно помнить, что основной задачей является снижение факторов риска и создание максимально благоприятной среды, а не только медикаментозное вмешательство.

Лечение делирия, связанного с болью и анальгетиками: пошаговый план

Лечение делирия требует комплексного и незамедлительного подхода, направленного на устранение его первопричины и облегчение симптомов. Важно, чтобы этот процесс был скоординирован врачами разных специальностей.

Принципы лечения делирия (Д) включают следующие шаги:

1. Выявление и устранение причины: Это самый важный шаг. Необходимо тщательно проанализировать состояние пациента на предмет возможных причин Д.
   • Оценка болевого синдрома: Является ли боль достаточной, купирована ли она? Достаточно ли эффективны анальгетики?
   • Пересмотр анальгетической терапии: Снижение дозы или отмена препаратов, которые могли спровоцировать Д (например, опиоидные обезболивающие, если их доза чрезмерна или они не подходят пациенту). Переход на другие анальгетики или методы обезболивания. Использование многокомпонентного подхода для снижения дозы опиоидов.
   • Поиск и коррекция соматических причин: Лечение инфекций, коррекция электролитных нарушений, дегидратации, гипоксии, сердечной недостаточности.
   • Оценка всех принимаемых препаратов: Отмена или замена лекарств, которые могут влиять на сознание, особенно антихолинергических, седативных, бензодиазепинов.
2. Поддерживающая терапия:
   • Обеспечение безопасной среды: Защита пациента от травм (например, использование боковых ограждений кровати, присмотр), исключение предметов, которые могут быть использованы для самоповреждения.
   • Регидратация и питание: Обеспечение достаточного поступления жидкости и питательных веществ.
   • Коррекция сенсорных нарушений: Обеспечение очками, слуховыми аппаратами, если они необходимы.
   • Ориентация и когнитивная стимуляция: Продолжение мер по ориентации пациента в пространстве и времени, спокойное, поддерживающее общение.
   • Нормализация цикла "сон-бодрствование": Создание условий для полноценного ночного сна.
3. Симптоматическая терапия (фармакологическая): Применяется для купирования возбуждения, агрессии, галлюцинаций, которые представляют опасность для пациента или окружающих.
   • Антипсихотики (нейролептики): Чаще всего используется галоперидол в низких дозах (например, 0,5-1 мг перорально или внутримышечно), который эффективен для купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций.
   • Атипичные антипсихотики: Могут использоваться при непереносимости галоперидола или у пациентов с болезнью Паркинсона (например, кветиапин, рисперидон, оланзапин). Они имеют меньше экстрапирамидных побочных эффектов.
   • Бензодиазепины: Их использование при делирии в целом не рекомендуется, так как они могут ухудшать его течение, за исключением делирия, вызванного отменой алкоголя или бензодиазепинов. В этих случаях они являются препаратами выбора.
   • Важно: Фармакологическое лечение должно проводиться с большой осторожностью, в минимально эффективных дозах, под строгим контролем врача, поскольку эти препараты сами могут иметь побочные эффекты и влиять на сознание.

Лечение делирия всегда должно быть индивидуальным, учитывающим все особенности состояния пациента.

Роль семьи и близких в борьбе с делирием

Роль семьи и близких в профилактике и лечении делирия (Д) трудно переоценить. Их присутствие, поддержка и участие в уходе могут значительно улучшить состояние пациента и способствовать более быстрому выздоровлению.

Вот несколько ключевых моментов, на которые стоит обратить внимание родственникам:

• Обеспечение привычной обстановки: Если это возможно, принесите в палату знакомые предметы (фотографии, любимое одеяло), чтобы создать более комфортную и ориентирующую среду.
• Постоянное, спокойное общение: Регулярно напоминайте пациенту, где он находится, кто вы, какое сейчас время суток. Говорите спокойным, уверенным голосом. Используйте короткие и простые предложения. Не спорьте с пациентом, если он дезориентирован или видит галлюцинации; вместо этого мягко перенаправляйте его внимание.
• Поддержка ориентации: Если пациент носит очки или слуховой аппарат, убедитесь, что они всегда с ним и находятся в рабочем состоянии. Помогите ему правильно их использовать.
• Содействие нормальному режиму: Помогите пациенту поддерживать режим дня: поощряйте активность днем, помогайте ему заснуть ночью, минимизируя шум и свет.
• Мониторинг состояния: Обращайте внимание на изменения в поведении, настроении, уровне сознания пациента и сообщайте о них медицинскому персоналу. Это может быть очень важной информацией для корректировки лечения.
• Участие в уходе: Помогайте с приемом пищи и жидкости, если это возможно и разрешено. Напоминайте о необходимости пить воду.
• Снятие тревоги: Делирий — это временное состояние, вызванное болезнью, а не признак сумасшествия или необратимых изменений личности. Объясните это пациенту, если он в состоянии воспринимать информацию. Ваше спокойствие и уверенность передаются пациенту.
• Сотрудничество с медицинским персоналом: Будьте открыты для общения с врачами и медсестрами. Задавайте вопросы, делитесь своими наблюдениями о состоянии пациента. Ваша информация может быть бесценной для постановки диагноза и выбора тактики лечения.

Помните, что ваше присутствие и активное участие — это мощный инструмент в борьбе с делирием, который помогает пациенту оставаться на связи с реальностью и чувствовать себя более защищенным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Делирий в общей больничной практике". Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов. Актуальные версии.
2. Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
3. Young J., Inouye S.K. Delirium in older people // BMJ. — 2007. — Т. 334, № 7598. — С. 842-846.
4. Inouye S.K., Bogardus S.T. Jr., Charpentier L.A. и др. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients // N Engl J Med. — 1999. — Т. 340, № 9. — С. 669-676.
5. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. и др. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit // Crit Care Med. — 2013. — Т. 41, № 1. — С. 263-306.