Управление побочными эффектами анальгетиков в интенсивной терапии

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

06.11.2025

6 мин.

В условиях интенсивной терапии адекватное обезболивание играет критическую роль в восстановлении пациента, улучшении его общего состояния и предотвращении осложнений. Однако применение мощных анальгетиков неизбежно сопряжено с риском развития нежелательных побочных эффектов. Эффективное управление побочными эффектами анальгетиков в интенсивной терапии требует глубоких знаний, постоянного мониторинга и индивидуального подхода, чтобы обеспечить оптимальный баланс между купированием боли и минимизацией рисков для пациента.

Значение адекватного обезболивания и роль анальгетиков в реанимации

Интенсивная терапия часто связана с острым болевым синдромом, вызванным травмами, хирургическими вмешательствами, воспалительными процессами или инвазивными процедурами. Недостаточное купирование боли приводит к целому ряду негативных последствий, включая увеличение стрессовой реакции организма, активацию симпатоадреналовой системы, повышение потребности миокарда в кислороде, ухудшение заживления ран, снижение иммунитета и замедление восстановления функций органов. В связи с этим анальгезия является одним из столпов интенсивной терапии и реанимации.

Для достижения эффективного обезболивания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) используются различные классы анальгетиков:

Опиоидные анальгетики: Морфин, фентанил, промедол. Эти препараты являются наиболее мощными, но и обладают широким спектром побочных эффектов. Они действуют на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, блокируя передачу болевых импульсов.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Кеторолак, диклофенак. Обладают противовоспалительным и умеренным анальгетическим действием, но имеют ограничения, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или риском желудочно-кишечных кровотечений. Механизм их действия связан с ингибированием ферментов циклооксигеназы.
Адъювантные анальгетики: Препараты, усиливающие действие основных анальгетиков или влияющие на специфические компоненты боли, такие как нейропатическая боль. К ним относятся габапентин, прегабалин, некоторые антидепрессанты и антагонисты NMDA-рецепторов (например, кетамин в низких дозах).
Местные анестетики: Используются для регионарных блокад, обеспечивая целенаправленное обезболивание определенной области тела, что значительно снижает системную потребность в опиоидах.

Выбор конкретного анальгетика или их комбинации всегда индивидуален и зависит от интенсивности боли, характера заболевания, сопутствующей патологии и потенциальных рисков.

Основные побочные эффекты анальгетиков в интенсивной терапии и их механизмы

Применение анальгетических средств, особенно опиоидных анальгетиков, может вызывать разнообразные нежелательные реакции, которые требуют внимательного мониторинга и своевременной коррекции. Понимание механизмов их развития помогает предотвратить или быстро устранить возникшие проблемы.

Рассмотрим наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением анальгетиков:

Побочный эффект	Классы анальгетиков, вызывающие эффект	Механизм развития
Дыхательная депрессия	Опиоидные анальгетики	Угнетение дыхательного центра в продолговатом мозге, снижение чувствительности к углекислому газу. Это приводит к уменьшению частоты и глубины дыхания, что может быть опасно для жизни.
Тошнота и рвота	Опиоидные анальгетики, НПВС	Опиоиды стимулируют хеморецепторную триггерную зону в головном мозге, а также замедляют моторику желудочно-кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные средства могут раздражать слизистую желудка.
Запор	Опиоидные анальгетики	Стимуляция опиоидных рецепторов в кишечнике, что приводит к снижению его перистальтики, увеличению тонуса сфинктеров и усилению всасывания воды.
Седация и угнетение сознания	Опиоидные анальгетики, седативные адъюванты	Прямое воздействие на центральную нервную систему, вызывающее сонливость, заторможенность, апатию.
Зуд	Опиоидные анальгетики	Высвобождение гистамина из тучных клеток, особенно при быстром внутривенном введении или высоких дозах.
Задержка мочи	Опиоидные анальгетики	Повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря и снижение тонуса его стенки, что затрудняет опорожнение.
Гипотония (снижение артериального давления) и брадикардия (замедление сердечного ритма)	Опиоидные анальгетики, некоторые НПВС (при передозировке)	Вазодилатация (расширение кровеносных сосудов) и снижение симпатической активности, особенно при высоких дозах опиоидов.
Нефротоксичность и гастропатия	Нестероидные противовоспалительные средства	Ингибирование синтеза простагландинов, которые защищают слизистую желудка и участвуют в регуляции почечного кровотока.
Повышение внутричерепного давления	Опиоидные анальгетики (опосредованно)	Угнетение дыхания ведет к накоплению углекислого газа, что вызывает расширение мозговых сосудов и, как следствие, повышение внутричерепного давления.

Профилактика побочных эффектов анальгетиков: ключевые стратегии

Наиболее эффективный подход к управлению побочными действиями анальгетиков — это их профилактика. Грамотно выстроенная стратегия обезболивания позволяет минимизировать риски развития нежелательных реакций, обеспечивая при этом достаточное купирование боли.

Основные профилактические меры включают:

Индивидуальный подбор дозы и препарата: Дозировка анальгетика должна быть строго индивидуальной, учитывая возраст пациента, массу тела, функцию почек и печени, сопутствующие заболевания и другие принимаемые лекарственные средства. Начинать следует с минимально эффективной дозы, постепенно титруя ее до достижения необходимого эффекта.
Мультимодальная анальгезия: Комбинированное использование анальгетиков разных классов с различными механизмами действия. Это позволяет достичь более выраженного обезболивающего эффекта при использовании меньших доз каждого препарата, тем самым снижая риск специфических побочных эффектов. Например, сочетание опиоидов с нестероидными противовоспалительными средствами или местными анестетиками.
Регионарная анестезия и анальгезия: Применение эпидуральной, проводниковой или других видов регионарной блокады позволяет эффективно купировать боль в определенной области тела, значительно уменьшая потребность в системных опиоидах и их побочных эффектах.
Ранняя мобилизация и нутритивная поддержка: Адекватное питание и максимально ранняя активация пациента, если это возможно, способствуют улучшению перистальтики кишечника, нормализации дыхательной функции и снижению риска застойных явлений.
Регулярный мониторинг состояния пациента: Постоянное наблюдение за витальными функциями (частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация кислорода) и уровнем сознания позволяет своевременно выявить первые признаки побочных эффектов.
Применение препаратов-адъювантов: Профилактическое назначение противорвотных средств при использовании опиоидов или слабительных для предотвращения запоров может значительно улучшить переносимость анальгезии.

Мониторинг состояния пациента и своевременное выявление нежелательных реакций

Даже при самых тщательных профилактических мерах побочные эффекты анальгетиков могут возникнуть. Поэтому непрерывный и систематический мониторинг состояния пациента является краеугольным камнем безопасной и эффективной анальгезии в интенсивной терапии. Своевременное выявление нежелательных реакций позволяет быстро скорректировать терапию и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Ключевые аспекты мониторинга включают:

Оценка уровня боли: Регулярное использование шкал оценки боли (например, числовой рейтинговой шкалы, визуальной аналоговой шкалы или поведенческих шкал для пациентов в бессознательном состоянии) позволяет не только определить эффективность обезболивания, но и выявить возможные изменения в потребности в анальгетиках.
Контроль витальных функций: Постоянный мониторинг частоты дыхания, сатурации кислорода (SpO2), частоты сердечных сокращений, артериального давления. Снижение частоты дыхания ниже 10-12 в минуту или снижение сатурации кислорода могут указывать на дыхательную депрессию, особенно при использовании опиоидных анальгетиков.
Оценка уровня сознания: Шкала комы Глазго (ШКГ) или другие шкалы используются для оценки степени седации и угнетения сознания. Чрезмерная седация может быть признаком передозировки анальгетиками или их кумуляции.
Наблюдение за функцией желудочно-кишечного тракта: Регулярная оценка перистальтики кишечника, частоты стула, наличия тошноты и рвоты. Это особенно важно для выявления опиоид-индуцированного запора.
Контроль мочеотделения: Мониторинг диуреза (объема выделяемой мочи) и наличия затруднений при мочеиспускании может указывать на задержку мочи, вызванную анальгетиками.
Лабораторные показатели: При длительном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или при наличии исходных нарушений функции почек необходимо контролировать показатели креатинина и мочевины. При риске гастропатии может быть показан контроль гемоглобина.
Оценка кожных покровов: Наблюдение за появлением сыпи или зуда, которые могут быть признаками аллергической реакции или гистаминолиберации, связанной с опиоидами.

Коррекция и управление побочными действиями анальгетиков

При возникновении нежелательных эффектов необходимо оперативно принять меры для их устранения или минимизации. Стратегии коррекции зависят от конкретного побочного эффекта, его выраженности и общего состояния пациента.

Основные подходы к коррекции побочных действий анальгетических средств включают:

Изменение дозы или смена препарата: Часто снижение дозы анальгетика или замена его на другой препарат с аналогичным эффектом, но иным профилем побочных действий, позволяет устранить проблему.
Применение специфических антагонистов: В случае опиоид-индуцированной дыхательной депрессии или выраженной седации применяется налоксон — антагонист опиоидных рецепторов. Важно использовать налоксон осторожно, чтобы не вызвать острую боль или синдром отмены.
Симптоматическая терапия: Это включает использование препаратов, направленных на устранение конкретных симптомов. Например, противорвотные средства (ондансетрон, метоклопрамид) для купирования тошноты и рвоты, слабительные (полиэтиленгликоль, лактулоза) для борьбы с запорами, антигистаминные препараты для уменьшения зуда.
Поддерживающая терапия: Включает меры, направленные на поддержание жизненно важных функций. При дыхательной депрессии может потребоваться кислородотерапия или искусственная вентиляция легких. При гипотонии — инфузионная терапия и/или вазопрессоры.
Местные и регионарные методы: Если системные анальгетики вызывают выраженные побочные эффекты, возможно усиление местной или регионарной анальгезии для снижения системной нагрузки.

В следующей таблице представлены основные побочные эффекты анальгетиков и эффективные методы их коррекции:

Побочный эффект	Методы коррекции
Дыхательная депрессия	Снижение дозы опиоида, введение налоксона (антидот), обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, при необходимости — искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Тошнота и рвота	Введение противорвотных средств (ондансетрон, метоклопрамид), снижение дозы опиоида или его замена.
Запор	Профилактическое назначение слабительных средств, увеличение потребления жидкости и клетчатки (если возможно), при необходимости — очистительные клизмы.
Седация и угнетение сознания	Снижение дозы или отмена опиоида/седативного средства, введение налоксона.
Зуд	Антигистаминные препараты, снижение дозы опиоида, переход на другой опиоид или альтернативный метод обезболивания.
Задержка мочи	Установка мочевого катетера, снижение дозы опиоида, смена анальгетика.
Гипотония и брадикардия	Коррекция гиповолемии (восполнение объема жидкости), введение вазопрессоров (для повышения давления) или атропина (для увеличения ЧСС), снижение дозы анальгетика.
Нефротоксичность и гастропатия (от НПВС)	Отмена НПВС, применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для защиты желудка, мониторинг функции почек.

Индивидуальный подход к обезболиванию: персонализация терапии

В интенсивной терапии каждый пациент уникален, и это напрямую влияет на выбор и тактику применения анальгетиков, а также на управление их побочными эффектами. Персонализация терапии является ключевым аспектом для достижения наилучших результатов.

При разработке плана обезболивания и профилактики нежелательных реакций учитываются следующие факторы:

Возраст пациента: У пожилых пациентов метаболизм и выведение лекарств замедлены, что увеличивает риск кумуляции и побочных эффектов. У детей также требуются особые дозировки и подходы.
Сопутствующие заболевания: Наличие почечной или печеночной недостаточности требует коррекции доз многих анальгетиков или выбора препаратов, которые метаболизируются по другим путям. Хронические заболевания легких увеличивают риск дыхательной депрессии.
Прием других лекарственных средств: Полипрагмазия (одновременный прием множества препаратов) в интенсивной терапии – обычное явление. Необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия, которые могут усиливать или ослаблять действие анальгетиков, а также повышать риск побочных эффектов.
История аллергических реакций: Важно тщательно собрать анамнез на предмет аллергии на медикаменты.
Особенности болевого синдрома: Характер боли (ноцицептивная, нейропатическая, висцеральная) определяет выбор анальгетиков и адъювантов.
Генетические особенности: Некоторые генетические полиморфизмы могут влиять на метаболизм анальгетиков, изменяя их эффективность и профиль безопасности.
Психологический статус: Тревожность, депрессия или наличие опиоидной толерантности в анамнезе могут влиять на восприятие боли и потребность в анальгетиках.

Постоянное взаимодействие медицинского персонала с пациентом (если он в сознании) или его родственниками помогает получить ценную информацию о реакции на терапию и возникновении новых симптомов, что является важной частью индивидуализированного подхода.

Список литературы

Клинические рекомендации "Острая боль". Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — М., 2018. (или более поздняя актуальная версия, если доступна)
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984. (Фундаментальный учебник, часто цитируется)
Морган-младший Г.Э., Михаил М. С., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология. — М.: БИНОМ, 2014. — Т. 1, 2, 3. (Перевод авторитетного международного учебника)
Европейское общество анестезиологов и интенсивной терапии (ESAIC) — Клинические рекомендации по управлению послеоперационной болью. (Необходимо уточнить год и официальное русскоязычное название, если есть, или привести наиболее известное).
Мартынов А.И. Руководство по интенсивной терапии. — М.: Практическая медицина, 2017. (или аналогичное актуальное издание).