Шкала Apfel: как врач оценивает ваш личный риск послеоперационной тошноты

Перед любой операцией под общим обезболиванием пациентов часто беспокоит множество вопросов, и один из них — вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Это распространённое осложнение, которое может значительно омрачить восстановительный период. Чтобы максимально точно спрогнозировать риски и заранее принять меры, врачи-анестезиологи используют специализированные инструменты, одним из которых является шкала Apfel (Апфель). Она позволяет индивидуально оценить ваш личный риск развития послеоперационной тошноты и рвоты, обеспечивая персонализированный подход к профилактике и лечению.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) и почему она возникает

Послеоперационная тошнота и рвота, или ПОТР, представляют собой одни из наиболее распространённых и неприятных осложнений после хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией. Это состояние, проявляющееся ощущением дискомфорта в желудке, позывами к рвоте и, собственно, рвотой, может серьёзно ухудшить самочувствие пациента и замедлить его восстановление. По данным статистики, до 30% пациентов сталкиваются с ПОТР, а среди групп высокого риска этот показатель может достигать 70-80%.

Механизмы развития послеоперационной тошноты и рвоты сложны и многообразны. Они включают воздействие различных факторов, таких как:

• Вещества, используемые для анестезии и анальгезии: Некоторые анестетики (например, закись азота) и опиоидные анальгетики могут напрямую стимулировать триггерную зону хеморецепторов в головном мозге, которая отвечает за запуск рвотного рефлекса.
• Стимуляция вестибулярного аппарата: Изменения положения тела во время и после операции, а также действие некоторых препаратов могут влиять на вестибулярную систему, что приводит к ощущению головокружения и тошноты.
• Воздействие на желудочно-кишечный тракт: Хирургические манипуляции, особенно на органах брюшной полости, могут вызывать рефлекторные изменения моторики желудка и кишечника, способствуя развитию тошноты.
• Боль и тревога: Сильный болевой синдром и эмоциональное напряжение также являются факторами, усиливающими вероятность послеоперационной тошноты и рвоты.

Последствия послеоперационной тошноты и рвоты могут быть весьма серьёзными: от обезвоживания и нарушения электролитного баланса до разрыва швов в области хирургического вмешательства, особенно в случаях операций на брюшной полости или грудной клетке. ПОТР также увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, повышает риск осложнений и общие расходы на лечение, что подчеркивает важность эффективной профилактики.

Зачем нужна шкала Apfel

Шкала Apfel является простым, но высокоэффективным инструментом, разработанным для прогнозирования риска послеоперационной тошноты и рвоты. Её основная цель — помочь анестезиологу индивидуально оценить вероятность развития этого осложнения у каждого конкретного пациента, чтобы затем разработать персонализированную стратегию профилактики.

Использование шкалы Apfel позволяет анестезиологу не просто действовать по стандартному протоколу, а учитывать уникальные особенности каждого человека. Такая индивидуальная оценка имеет несколько ключевых преимуществ:

• Персонализированная профилактика: Зная степень риска, врач может принять решение о применении специфических противорвотных препаратов (антиэметиков) ещё до начала операции или сразу после неё, а также скорректировать выбор анестезиологических препаратов. Это позволяет избежать необоснованного назначения медикаментов тем, кто в них не нуждается, и обеспечить адекватную защиту тем, кто находится в группе высокого риска.
• Повышение комфорта и ускорение восстановления: Эффективная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты значительно улучшает самочувствие пациента в раннем послеоперационном периоде, снижает уровень дискомфорта и боли, а также способствует более быстрому восстановлению и выписке из стационара.
• Снижение риска осложнений: Предотвращение рвоты минимизирует вероятность таких нежелательных явлений, как обезвоживание, аспирация (попадание содержимого желудка в дыхательные пути), повреждение швов или кровотечение.
• Оптимизация ресурсов: Целенаправленная профилактика позволяет более рационально использовать медикаменты и медицинские ресурсы, избегая их избыточного расходования.

Таким образом, шкала Apfel играет центральную роль в современном подходе к анестезиологическому обеспечению, делая акцент на безопасности и комфорте пациента за счёт точного прогнозирования и индивидуализированной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Критерии шкалы Apfel: что учитывает анестезиолог

Шкала Apfel основана на четырёх ключевых факторах риска, каждый из которых оценивается в один балл. Анестезиолог задаёт вам вопросы и анализирует медицинскую историю, чтобы определить наличие каждого из этих критериев. Чем больше баллов набирает пациент, тем выше его индивидуальный риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Ниже представлены эти четыре критерия и объяснение, почему каждый из них важен:

1. Женский пол:
   • Почему важно: Женщины статистически чаще страдают от послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению с мужчинами. Это связано с гормональными особенностями и циклическими изменениями в организме, которые могут влиять на активность рвотного центра в головном мозге. В частности, эстрогены могут усиливать чувствительность к рвотным стимулам.
2. Наличие в анамнезе послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) или укачивания:
   • Почему важно: Если у вас ранее уже была послеоперационная тошнота и рвота, или вы страдаете от укачивания (морская болезнь, укачивание в транспорте), это указывает на повышенную чувствительность рвотного центра. Ваш организм имеет предрасположенность к подобным реакциям, что делает вас более восприимчивым к анестетикам и другим факторам, провоцирующим тошноту.
3. Использование опиоидов в послеоперационном периоде:
   • Почему важно: Опиоидные анальгетики, такие как морфин или фентанил, которые часто используются для эффективного купирования боли после операции, являются сильными стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны в головном мозге. Эта зона регулирует рвотный рефлекс. Следовательно, чем больше опиоидов требуется для обезболивания, тем выше риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.
4. Некурящий статус:
   • Почему важно: Удивительно, но курильщики менее подвержены послеоперационной тошноте и рвоте. Точный механизм этого явления до конца не изучен, но предполагается, что никотин и другие вещества, содержащиеся в табаке, могут оказывать некое защитное действие на рвотный центр. Таким образом, некурящие пациенты имеют больший риск ПОТР.

Анестезиолог внимательно расспросит вас о каждом из этих пунктов перед операцией, чтобы максимально точно оценить ваш риск по шкале Apfel и спланировать соответствующую профилактику.

Как рассчитывается риск по шкале Apfel

Расчёт риска по шкале Apfel — это простой процесс, при котором каждому из четырёх критериев присваивается один балл, если он присутствует у пациента. Общее количество баллов суммируется, и полученный результат напрямую коррелирует с вероятностью развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Вот как это работает:

• 0 баллов: Если у пациента нет ни одного из вышеупомянутых факторов риска (женский пол, наличие ПОТР или укачивания в анамнезе, использование опиоидов после операции, некурящий статус).
• 1 балл: Если присутствует один из этих факторов.
• 2 балла: Если присутствуют два фактора.
• 3 балла: Если присутствуют три фактора.
• 4 балла: Если присутствуют все четыре фактора риска.

Чем выше итоговый балл по шкале Apfel, тем выше вероятность того, что вы столкнетесь с послеоперационной тошнотой и рвотой. Следующая таблица наглядно демонстрирует эту зависимость:

Эта таблица помогает анестезиологу быстро оценить вашу категорию риска и принять решение о необходимости и интенсивности профилактических мер для минимизации вероятности послеоперационной тошноты и рвоты. Важно понимать, что это статистический прогноз, и индивидуальная реакция организма может отличаться, но шкала Apfel даёт очень надёжную основу для планирования.

Что означает ваш результат по шкале Apfel: от оценки к действию

Полученный результат по шкале Apfel (Апфель) является ключевым ориентиром для анестезиолога при разработке индивидуальной стратегии профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). В зависимости от вашего суммарного балла, врач может применять различные подходы, чтобы минимизировать риски и обеспечить вам максимально комфортное восстановление.

Вот как интерпретируется ваш результат и какие действия могут быть предприняты:

1. Низкий риск (0-1 балл):
   • Даже при низком риске, полное исключение послеоперационной тошноты и рвоты невозможно. Анестезиолог может выбрать методы анестезии, которые сами по себе менее провоцируют ПОТР (например, избегать закиси азота, использовать пропофол для поддержания анестезии). Могут быть рассмотрены минимальные профилактические меры, такие как введение одного противорвотного препарата в конце операции, если это целесообразно.
2. Умеренный риск (2 балла):
   • При умеренном риске послеоперационной тошноты и рвоты анестезиолог, как правило, применяет более активные профилактические меры. Это может включать использование двух различных противорвотных препаратов из разных фармакологических групп, чтобы воздействовать на разные механизмы развития тошноты. Например, это могут быть ондансетрон и дексаметазон. Также возможно применение дополнительных методов, таких как регионарная анестезия (если применимо) для уменьшения потребности в системных опиоидах.
3. Высокий риск (3-4 балла):
   • Пациенты с высоким риском ПОТР нуждаются в самой интенсивной профилактике. В таких случаях анестезиолог обычно использует мультимодальный подход, включающий комбинацию как минимум двух, а иногда и трёх-четырёх противорвотных препаратов из разных групп. Примеры таких препаратов включают антагонисты 5-HT3 рецепторов (например, ондансетрон), глюкокортикоиды (дексаметазон), антагонисты дофаминовых рецепторов (дроперидол или метоклопрамид) или нейрокинин-1 антагонисты (апрепитант).
   • Кроме того, могут быть применены немедикаментозные стратегии:
     • Тщательный подбор анестетиков: Предпочтение отдаётся препаратам, обладающим меньшим эметогенным потенциалом (например, пропофол вместо ингаляционных анестетиков).
     • Оптимизация обезболивания: Использование регионарной анестезии (например, эпидуральной или спинальной) и местных анестетиков для снижения потребности в опиоидах.
     • Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объёма жидкости в организме до, во время и после операции.

Важно отметить, что даже при высоком риске и применении комплексной профилактики, полностью исключить вероятность послеоперационной тошноты и рвоты не всегда возможно. Однако целенаправленный подход на основе шкалы Apfel значительно снижает эту вероятность и минимизирует выраженность симптомов, если они всё же возникнут. Если тошнота и рвота возникают, несмотря на профилактику, врач незамедлительно назначит дополнительные препараты для облегчения вашего состояния.

Что вы можете сделать для снижения риска послеоперационной тошноты и рвоты

Хотя основная ответственность за профилактику послеоперационной тошноты и рвоты лежит на анестезиологе, вы как пациент также можете сыграть активную роль в снижении собственного риска и обеспечении более комфортного восстановления. Ваша открытость и следование рекомендациям — залог успешного результата.

Вот несколько важных шагов, которые вы можете предпринять:

• Откровенно обсуждайте свою медицинскую историю с анестезиологом:
  • Не стесняйтесь рассказать о предыдущих эпизодах послеоперационной тошноты и рвоты, даже если они были несильными.
  • Обязательно сообщите, если вы склонны к укачиванию в транспорте или страдаете морской болезнью.
  • Честно скажите о своём статусе курения.
  • Расскажите о хронических заболеваниях и принимаемых препаратах, так как некоторые из них могут влиять на риск ПОТР или взаимодействие с анестетиками.
• Задавайте вопросы:
  • Не бойтесь спросить анестезиолога о вашем индивидуальном риске ПОТР, как он был оценен по шкале Apfel, и какие конкретные меры профилактики будут применены.
  • Уточните, какие противорвотные препараты вам будут вводить и возможные побочные эффекты.
  • Спросите, что делать, если тошнота или рвота все же возникнут после операции.
• Соблюдайте все предоперационные инструкции:
  • Это включает правила по голоданию и ограничению приёма жидкости перед операцией. Нарушение этих рекомендаций может увеличить риск ПОТР и других осложнений.
  • Если вам рекомендованы какие-либо препараты перед операцией (например, для снижения тревожности), обязательно их примите.
• Будьте активны в послеоперационном периоде (по возможности):
  • Ранняя мобилизация (активизация, вставание с постели, ходьба) после операции, если это разрешено врачом, может улучшить моторику желудочно-кишечного тракта и снизить вероятность послеоперационной тошноты и рвоты.
  • Дыхательные упражнения, рекомендованные медицинским персоналом, также способствуют улучшению общего состояния.
• Информируйте медицинский персонал о своём самочувствии:
  • Если вы почувствовали даже лёгкую тошноту или дискомфорт, не ждите, пока состояние ухудшится. Сразу сообщите об этом медсестре или врачу. Раннее вмешательство часто позволяет быстро купировать симптомы.

Ваша осведомлённость и активное участие в процессе лечения значительно способствуют улучшению результатов и снижению вероятности неприятных ощущений после операции.

Список литературы

1. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim AP, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations across seven centers. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):693-700.
2. Клинические рекомендации "Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых". Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР), 2021.
3. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JM, Young WL. Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier; 2020.
4. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting: American Society of Anesthesiologists Task Force on Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2014 Jan;118(1):85-113.
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 6th ed. McGraw-Hill Education; 2018.