Какие препараты и факторы вызывают криз злокачественной гипертермии в анестезии

Злокачественная гипертермия – это редкое, но потенциально жизнеугрожающее состояние, которое может развиться у генетически предрасположенных людей во время или сразу после общей анестезии. В основе этого криза лежит нарушение регуляции кальция в мышечных клетках, приводящее к неконтролируемому сокращению мышц, значительному повышению температуры тела, метаболическим сдвигам и, при отсутствии своевременного лечения, к серьезным осложнениям. Понимание того, какие именно препараты и факторы могут спровоцировать криз злокачественной гипертермии, имеет критическое значение для обеспечения безопасности пациента и позволяет анестезиологам принимать обоснованные решения при выборе анестезиологического пособия. Эта информация важна не только для специалистов, но и для пациентов, чтобы они могли своевременно сообщить врачу о возможных рисках в семейном анамнезе.

Что такое злокачественная гипертермия и почему важно знать ее триггеры

Злокачественная гипертермия (ЗГ) представляет собой наследственное заболевание скелетных мышц, проявляющееся острым метаболическим кризом в ответ на воздействие определенных анестезиологических препаратов или стрессовых факторов. Несмотря на свою редкость, криз ЗГ является серьезным осложнением, которое требует немедленного распознавания и лечения. Без своевременного вмешательства злокачественная гипертермия может привести к фатальному исходу, поскольку быстро прогрессирует и вызывает множественное органное повреждение. Знание провоцирующих факторов и препаратов является основой для профилактики злокачественной гипертермии. Анестезиологи тщательно собирают анамнез пациента, включая сведения о семейных случаях анестезиологических осложнений, чтобы выявить потенциальный риск. Выявление предрасположенности позволяет выбрать безопасные методы анестезии, исключив провоцирующие вещества, и тем самым предотвратить развитие опасного состояния. Таким образом, осведомленность о причинах криза ЗГ помогает защитить пациента и обеспечить успешное проведение операции.

Препараты, провоцирующие криз злокачественной гипертермии

Основными виновниками развития криза злокачественной гипертермии являются определенные анестетики, используемые для общей анестезии. Эти препараты вызывают массивное высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток у предрасположенных лиц, что приводит к бесконтрольному сокращению мышц и гиперметаболизму. К триггерным препаратам относятся:

• Газовые ингаляционные анестетики (летучие анестетики): Это группа препаратов, которые вдыхаются пациентом и используются для поддержания сна во время операции.
• Деполяризующие миорелаксанты: Эти препараты вызывают расслабление мышц, необходимое для интубации трахеи и обеспечения хирургического доступа.

Представляем список основных лекарственных средств, которые могут вызвать криз злокачественной гипертермии: Все другие анестетики и вспомогательные препараты, такие как внутривенные анестетики (пропофол, тиопентал), опиоиды (фентанил, морфин), недеполяризующие миорелаксанты (рокуроний, векуроний) и местные анестетики, считаются безопасными для пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

Роль газовых ингаляционных анестетиков в развитии злокачественной гипертермии

Газовые ингаляционные анестетики являются одной из самых распространенных групп препаратов, используемых для поддержания общей анестезии. Однако у лиц с генетической предрасположенностью они могут стать мощным триггером для развития криза злокачественной гипертермии. К таким анестетикам относятся галотан (хотя его применение сегодня ограничено), изофлуран, севофлуран и десфлуран. Механизм их действия связан с влиянием на кальциевые каналы в саркоплазматическом ретикулуме, специальной внутриклеточной структуре, которая хранит и высвобождает кальций в мышечных клетках. У пациентов с ЗГ-предрасположенностью эти каналы (преимущественно рианодиновые рецепторы) являются дефектными и чрезмерно чувствительными. Под воздействием ингаляционных анестетиков происходит неконтролируемое и массивное высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму мышечной клетки. Это приводит к постоянному сокращению мышц, значительному увеличению скорости метаболизма и выработки тепла, что является ключевым проявлением криза злокачественной гипертермии. Поэтому крайне важно избегать использования этих препаратов у пациентов с установленным или предполагаемым риском ЗГ.

Деполяризующие миорелаксанты и риск криза злокачественной гипертермии

Среди всех миорелаксантов только деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин (также известный как дитилин) считается мощным триггером злокачественной гипертермии. Сукцинилхолин широко используется в анестезиологии для быстрой интубации трахеи, так как обеспечивает быстрое и глубокое расслабление мышц. Однако его применение у пациентов с предрасположенностью к ЗГ сопряжено с высоким риском. Принцип действия сукцинилхолина заключается в связывании с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами на мышечной мембране, вызывая ее стойкую деполяризацию. У пациентов с ЗГ-предрасположенностью это приводит к неконтролируемому и длительному высвобождению ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. В результате развивается сильное, генерализованное мышечное сокращение (фасцикуляции), которое, в отличие от обычной реакции на сукцинилхолин, не проходит, а переходит в ригидность. Этот процесс сопровождается резким увеличением потребления кислорода, выработки углекислого газа и тепла, запускает каскад метаболических нарушений, характерных для криза злокачественной гипертермии. По этой причине сукцинилхолин категорически противопоказан пациентам с известным риском злокачественной гипертермии.

Какие факторы кроме препаратов могут влиять на криз злокачественной гипертермии

Хотя основными триггерами криза злокачественной гипертермии являются определенные анестезиологические препараты, существуют и другие факторы, которые могут влиять на его развитие или усугублять течение. Самым важным из них является генетическая предрасположенность, поскольку ЗГ является наследственным заболеванием. Перечень факторов, которые могут влиять на криз ЗГ:

• Генетическая предрасположенность: Это самый фундаментальный фактор. Злокачественная гипертермия передается по аутосомно-доминантному типу, что означает, что достаточно унаследовать один дефектный ген от одного из родителей, чтобы быть предрасположенным. Наиболее частые мутации обнаруживаются в гене RYR1, кодирующем рианодиновый рецептор, основной кальциевый канал в саркоплазматическом ретикулуме мышечных клеток. Наличие такой мутации делает человека чувствительным к триггерным препаратам.
• Стресс: Физический или эмоциональный стресс, интенсивные физические нагрузки или сильное волнение перед операцией могут создавать дополнительную нагрузку на метаболические процессы и, по некоторым данным, увеличивать риск или усугублять проявления криза у чувствительных лиц.
• Высокая температура окружающей среды: Перегрев сам по себе не является прямым триггером, но может усугубить гипертермию, которая является одним из ключевых симптомов злокачественной гипертермии.
• Некоторые мышечные заболевания: Существуют редкие врожденные миопатии (например, центральностержневая миопатия), которые ассоциированы с повышенным риском злокачественной гипертермии. Пациенты с такими диагнозами должны быть тщательно обследованы перед анестезией.

Крайне важно, чтобы анестезиолог знал о любых случаях злокачественной гипертермии в семье пациента или о наличии других факторов риска, чтобы заблаговременно предпринять необходимые профилактические меры.

Как анестезиологи предотвращают и распознают риск злокачественной гипертермии

Предотвращение криза злокачественной гипертермии является приоритетной задачей для анестезиолога, и оно начинается задолго до начала операции. Комплексный подход к оценке риска и планированию анестезии позволяет значительно повысить безопасность пациента. Ключевые шаги, предпринимаемые анестезиологами для предотвращения и распознавания риска злокачественной гипертермии:

• Тщательный сбор анамнеза: Анестезиолог обязательно задаст вопросы о семейном анамнезе, включая любые неблагоприятные реакции на анестезию у родственников, случаи необъяснимой высокой температуры или смерти во время или после операции. Эти сведения являются ключевыми для выявления генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии.
• Предоперационная оценка: У пациентов с подозрением на риск ЗГ или подтвержденной предрасположенностью проводится углубленное обследование, включая, при необходимости, консультации с генетиком.
• Выбор безопасных анестетиков: Если у пациента есть риск злокачественной гипертермии, анестезиолог использует исключительно нетриггерные препараты. К ним относятся внутривенные анестетики (такие как пропофол), опиоиды, недеполяризующие миорелаксанты и местные анестетики. Воздух и кислород используются вместо ингаляционных анестетиков.
• Подготовка операционной: В случае анестезии у пациента с риском ЗГ, операционная тщательно подготавливается. Это включает использование очищенных анестезиологических аппаратов, которые были специально обработаны для удаления следов триггерных ингаляционных анестетиков (так называемая "ЗГ-безопасная анестезия").
• Мониторинг во время операции: Во время анестезии у всех пациентов, а особенно у тех, кто находится в группе риска, проводится постоянный и тщательный мониторинг жизненно важных показателей. Особое внимание уделяется:
  • Уровню углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография): Необъяснимое повышение концентрации углекислого газа является одним из самых ранних и чувствительных признаков начинающегося криза ЗГ.
  • Температуре тела: Быстрый и значительный подъем температуры тела — классический, но часто более поздний симптом.
  • Мышечной ригидности: Необъяснимая ригидность, особенно после введения сукцинилхолина, может указывать на развитие криза.
  • Частоте сердечных сокращений и артериальному давлению: Тахикардия и нестабильность артериального давления также могут быть признаками гиперметаболизма.
• Наличие дантролена: В любой операционной, где проводятся общие анестезии, обязательно должен быть в наличии специфический антидот, дантролен, который является единственным эффективным препаратом для лечения криза злокачественной гипертермии.

Эти меры позволяют анестезиологам своевременно распознать и эффективно купировать криз злокачественной гипертермии, минимизируя его последствия.

Что делать, если у вас или ваших близких есть подозрение на предрасположенность к злокачественной гипертермии

Если у вас или у кого-либо из ваших близких когда-либо возникали подозрения на злокачественную гипертермию, или были необычные реакции на общую анестезию, или есть случаи ЗГ в семейном анамнезе, крайне важно действовать активно. Ваша информированность и своевременные действия могут спасти жизнь. Четкий план действий для людей с подозрением на предрасположенность к злокачественной гипертермии:

• Сообщите врачу: Перед любой операцией или процедурой, требующей общей анестезии, обязательно сообщите анестезиологу о всех подозрениях на злокачественную гипертермию, о случаях ЗГ в семье, а также о любых необычных реакциях на анестезию у себя или у родственников. Не стесняйтесь задавать вопросы и уточнять информацию.
• Зафиксируйте информацию: Получите от лечащего врача четкие инструкции и рекомендации. Попросите зафиксировать информацию о вашей предрасположенности в медицинской карте. Целесообразно носить при себе медицинскую карту или браслет с соответствующей информацией.
• Генетическое тестирование: Обсудите с врачом возможность проведения генетического тестирования. Это современный и надежный метод для подтверждения или исключения предрасположенности к злокачественной гипертермии. Диагностика проводится путем анализа ДНК на наличие специфических мутаций, связанных с ЗГ.
• Консультация со специалистом: Возможно, потребуется консультация со специалистом по злокачественной гипертермии или генетиком, который сможет дать исчерпывающую информацию и рекомендации.
• Оповещение близких: Информируйте своих ближайших родственников о вашей предрасположенности, так как ЗГ является наследственным заболеванием, и они также могут быть носителями.
• Медицинский идентификационный браслет/карта: Рассмотрите возможность ношения медицинского идентификационного браслета или карточки, где будет указана ваша предрасположенность к злокачественной гипертермии. Это поможет медицинскому персоналу оперативно принять правильные решения в экстренной ситуации, когда вы не сможете самостоятельно предоставить информацию.

Помните, что современная медицина обладает всеми необходимыми средствами для безопасного проведения анестезии у пациентов с предрасположенностью к ЗГ, но для этого крайне важна ваша активность и информированность.

Важность информированности и своевременной диагностики злокачественной гипертермии

Информированность о злокачественной гипертермии (ЗГ) и ее своевременная диагностика играют ключевую роль в обеспечении безопасности пациентов, особенно при необходимости проведения хирургических вмешательств под общей анестезией. Поскольку злокачественная гипертермия является генетически обусловленным состоянием, часто протекающим бессимптомно до момента воздействия триггеров, осведомленность о потенциальных рисках становится жизненно важной. Как для медицинского сообщества, так и для широкой общественности, понимание ЗГ позволяет:

• Пациентам и их семьям: Знание о случаях злокачественной гипертермии в семье или необычных реакциях на анестезию позволяет своевременно сообщить об этом анестезиологу, что является первым и самым важным шагом в предотвращении криза. Это также мотивирует к проведению генетического тестирования при наличии показаний.
• Врачам-анестезиологам: Глубокие знания о триггерных препаратах, нетриггерных альтернативах и протоколах ведения пациентов с ЗГ-предрасположенностью позволяют безопасно планировать и проводить анестезию. Наличие специфического антидота дантролена и обучение персонала его применению являются неотъемлемыми компонентами готовности к кризу ЗГ.
• Системе здравоохранения в целом: Повышение осведомленности способствует внедрению стандартов и рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению злокачественной гипертермии, улучшению оснащенности операционных и обучению медицинского персонала.

Современные методы диагностики, такие как генетическое тестирование, позволяют подтвердить предрасположенность к ЗГ до анестезии, исключив тем самым риск. Это дает возможность выбрать абсолютно безопасный для пациента протокол анестезии и избежать потенциально фатальных осложнений. Поэтому не стоит преуменьшать значение каждого сообщения о семейном анамнезе и необходимости своевременного обследования.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации. Злокачественная гипертермия. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2017.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: Учебник. М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
3. Бараш П.Г., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. В 2-х томах. М.: Медицинская литература, 2018.
4. Rosenberg H, et al. Malignant Hyperthermia: A Review. Anesthesiology. 2015;123(2):473-89.
5. Miller's Anesthesia, 9th Edition. Edited by Michael A. Gropper, Ronald D. Miller. Elsevier, 2020.