Анализы и мониторинг для подтверждения диагноза злокачественной гипертермии

Анализы и мониторинг для подтверждения диагноза злокачественной гипертермии (ЗГ) являются критически важным этапом в обеспечении безопасности пациента. Злокачественная гипертермия — это редкое, но потенциально смертельное фармакогенетическое заболевание скелетных мышц, которое проявляется как острый гиперметаболический криз в ответ на воздействие ингаляционных анестетиков или деполяризующих миорелаксантов, таких как сукцинилхолин. Своевременное и точное подтверждение диагноза злокачественной гипертермии позволяет не только правильно интерпретировать симптомы возникшего криза, но и предпринять превентивные меры для предотвращения угрожающих жизни состояний у лиц с предрасположенностью к этому синдрому. Понимание всех аспектов диагностики и мониторинга злокачественной гипертермии помогает минимизировать риски и обеспечить адекватное лечение.

Что такое злокачественная гипертермия и почему важна точная диагностика

Злокачественная гипертермия представляет собой наследственное расстройство, при котором происходит нарушение регуляции кальция в мышечных клетках, что приводит к неконтролируемому и быстрому высвобождению кальция в цитоплазму. Это, в свою очередь, вызывает постоянное сокращение мышц, повышение выработки тепла, увеличение потребления кислорода и продукции углекислого газа, что может привести к разрушению мышечных клеток (рабдомиолизу), метаболическому ацидозу, сердечной аритмии и почечной недостаточности. Точная диагностика злокачественной гипертермии имеет первостепенное значение, поскольку позволяет исключить использование триггерных анестетиков и обеспечить безопасное проведение хирургических вмешательств у лиц с подтвержденной предрасположенностью. Неверная или отсроченная диагностика злокачественной гипертермии может привести к летальному исходу. Для близких родственников пациентов с ЗГ также крайне важно пройти обследование, чтобы исключить или подтвердить наличие этого состояния и избежать его потенциально смертельных последствий.

Ключевые методы диагностики злокачественной гипертермии

Подтверждение диагноза злокачественной гипертермии основывается на комплексном подходе, включающем анамнез, клиническую картину, генетические исследования и специализированные функциональные тесты мышечной ткани. Каждый из этих методов играет свою роль в выявлении предрасположенности к ЗГ или подтверждении уже произошедшего криза. Важно понимать, что не существует единого "универсального" анализа, который мог бы однозначно подтвердить злокачественную гипертермию без учета других факторов.

К основным диагностическим методам относятся:

• Клиническая оценка и анамнез: Включает сбор информации о семейных случаях злокачественной гипертермии, нежелательных реакциях на анестезию у самого пациента или его родственников.
• Генетическое тестирование: Направлено на выявление мутаций в генах, связанных с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.
• Тест in vitro сокращения мышц (IVCT): Считается "золотым стандартом" диагностики, поскольку непосредственно оценивает реакцию мышечной ткани на триггерные вещества.
• Мониторинг во время анестезии: Используется для оперативного выявления признаков злокачественной гипертермии при возникновении криза.
• Дополнительные лабораторные анализы: Помогают оценить степень повреждения органов и систем при развивающемся кризе злокачественной гипертермии.

Генетическое тестирование: поиск предрасположенности к злокачественной гипертермии

Генетическое тестирование — это важный инструмент для выявления наследственной предрасположенности к злокачественной гипертермии. Основной причиной ЗГ являются мутации в гене RYR1, который кодирует рианодиновый рецептор — белок, участвующий в регуляции высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток. Реже ЗГ может быть связана с мутациями в гене CACNA1S. Проведение генетического анализа позволяет идентифицировать специфические изменения в ДНК, указывающие на высокий риск развития гиперметаболического криза при воздействии триггеров.

Этот метод диагностики злокачественной гипертермии особенно ценен в следующих случаях:

• У пациентов с неясным или атипичным анамнезом злокачественной гипертермии.
• У родственников человека с подтвержденным диагнозом злокачественной гипертермии или положительным тестом in vitro сокращения мышц.
• Когда инвазивный тест in vitro сокращения мышц (IVCT) противопоказан или недоступен.

Получение генетических результатов может занять несколько недель, поэтому важно планировать его заранее. Положительный результат генетического теста свидетельствует о предрасположенности к злокачественной гипертермии, что требует внесения соответствующей информации в медицинскую карту пациента и планирования безопасной анестезии в будущем. Важно помнить, что отрицательный результат генетического теста не всегда полностью исключает предрасположенность к злокачественной гипертермии, так как существуют редкие, еще не идентифицированные мутации или другие генетические причины. Поэтому иногда требуется дополнительное обследование.

Мышечная биопсия и тест in vitro сокращения мышц (IVCT): «золотой стандарт» диагностики ЗГ

Тест in vitro сокращения мышц (IVCT), также известный как тест на сокращение мышц под воздействием кофеина-галотана, является наиболее надежным и признанным "золотым стандартом" для подтверждения предрасположенности к злокачественной гипертермии. Этот тест проводится на образце мышечной ткани, полученном путем биопсии, чаще всего из четырехглавой мышцы бедра. Во время процедуры проводится небольшая операция под местной или общей анестезией, в ходе которой берется небольшой фрагмент мышечной ткани. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время взятия биопсии, но процедура проводится под анестезией, и после нее может ощущаться лишь небольшая болезненность в области раны, которая купируется обычными анальгетиками.

Полученные мышечные волокна помещают в специальные растворы, содержащие триггерные для злокачественной гипертермии вещества: галотан и кофеин. Специалисты наблюдают за сокращением мышечных волокон в ответ на эти стимуляторы. Если мышечные волокна сокращаются чрезмерно или аномально при низкой концентрации галотана или кофеина, это указывает на положительный результат и подтверждает предрасположенность к злокачественной гипертермии.

Значимость теста in vitro сокращения мышц заключается в том, что он оценивает функциональную реакцию мышечной клетки, которая непосредственно отражает патофизиологию злокачественной гипертермии. Однако тест является инвазивным, требует наличия специализированной лаборатории и опытного персонала, а также определенного времени на восстановление после биопсии. Он рекомендуется в случаях, когда генетическое тестирование не дало однозначных результатов или недоступно, а также при высоком клиническом подозрении на злокачественную гипертермию.

Мониторинг во время анестезии: выявление злокачественной гипертермии в критический момент

Мониторинг во время анестезии играет ключевую роль в раннем выявлении развивающегося криза злокачественной гипертермии, особенно у пациентов с недиагностированной предрасположенностью или при отсутствии предварительной информации о риске. Анестезиологи постоянно следят за жизненно важными показателями пациента, чтобы своевременно заметить характерные признаки ЗГ и начать немедленное лечение.

Основные параметры мониторинга, которые могут указывать на злокачественную гипертермию, включают:

Немедленное распознавание этих симптомов позволяет анестезиологу прекратить введение триггерных агентов, начать охлаждение пациента и ввести специфический антидот — дантролен, что значительно повышает шансы на выживание и снижает риск осложнений от злокачественной гипертермии.

Дополнительные анализы и исследования при подозрении на злокачественную гипертермию

Помимо специфических тестов, при подозрении на злокачественную гипертермию или во время развивающегося криза проводится ряд лабораторных исследований, которые помогают оценить степень метаболических нарушений и повреждения органов. Эти анализы не подтверждают диагноз злокачественной гипертермии как таковой, но дают важную информацию о тяжести состояния пациента и позволяют корректировать лечение.

К таким анализам относятся:

• Газы артериальной крови: Позволяют оценить наличие и степень метаболического ацидоза (снижение pH, бикарбоната) и гиперкапнии (повышение CO2). Это один из самых быстрых способов оценить метаболические сдвиги при злокачественной гипертермии.
• Электролиты крови: Измеряются уровни калия, натрия, кальция. При ЗГ часто наблюдается гиперкалиемия (повышение калия) из-за разрушения мышечных клеток, что может привести к опасным аритмиям.
• Креатинфосфокиназа (КФК): Значительное повышение уровня КФК в крови является маркером мышечного разрушения (рабдомиолиза), которое характерно для криза злокачественной гипертермии. Уровень КФК может быть повышен и после эпизода.
• Миоглобин в моче и крови: Появление миоглобина свидетельствует о разрушении мышечных волокон и его попадании в кровоток, что может привести к острой почечной недостаточности.
• Лактат: Повышение уровня лактата указывает на усиление анаэробного метаболизма и выраженный метаболический стресс.
• Функциональные почечные пробы: Определение уровня креатинина и мочевины для оценки функции почек, так как рабдомиолиз при злокачественной гипертермии часто приводит к их повреждению.
• Коагулограмма: Может выявить нарушения свертываемости крови (ДВС-синдром), которые являются грозным осложнением злокачественной гипертермии.

Эти исследования проводятся в экстренном порядке при развитии криза злокачественной гипертермии и регулярно повторяются для мониторинга эффективности терапии и предотвращения осложнений.

Что делать после подтверждения диагноза злокачественной гипертермии

Подтверждение диагноза злокачественной гипертермии или предрасположенности к ней — это не приговор, а важный шаг к обеспечению вашей безопасности и здоровья. После получения результатов, подтверждающих злокачественную гипертермию, необходимо предпринять ряд действий, чтобы избежать будущих кризов и обеспечить адекватную медицинскую помощь в случае необходимости.

План действий обычно включает следующее:

• Обязательное информирование медицинских работников: Всегда сообщайте врачам, особенно анестезиологам и хирургам, о своем диагнозе злокачественной гипертермии перед любой процедурой, требующей анестезии. Носите с собой специальную карточку или браслет с соответствующей информацией.
• Избегание триггерных веществ: Категорически исключите применение ингаляционных анестетиков (таких как галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран) и деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина. Существуют безопасные альтернативы анестезии для пациентов со злокачественной гипертермией, например, внутривенная анестезия.
• Семейный скрининг: Поскольку злокачественная гипертермия является наследственным заболеванием, важно рекомендовать близким родственникам (родителям, детям, братьям и сестрам) пройти генетическое тестирование или тест in vitro сокращения мышц, чтобы выявить их предрасположенность.
• Консультация с генетиком: Генетик поможет объяснить особенности наследования злокачественной гипертермии в вашей семье и проконсультирует по вопросам планирования семьи.
• Медицинская карта и оповещение: Убедитесь, что информация о вашем диагнозе злокачественной гипертермии четко зафиксирована в вашей электронной и бумажной медицинской карте. Попросите вашего лечащего врача внести эту информацию.
• Поиск специализированных центров: Узнайте, есть ли в вашем регионе или стране специализированные центры, которые имеют опыт ведения пациентов со злокачественной гипертермией и располагают достаточным запасом дантролена — единственного специфического антидота.

Жизнь с диагнозом злокачественной гипертермии требует внимательности, но при правильном подходе и информировании медицинского персонала можно вести полноценную жизнь без опасений за свое здоровье во время медицинских процедур.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Злокачественная гипертермия". Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. Москва, 2018.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Larach M.G., Brandom B.W., Allen G.C., et al. Cardiac arrest in patients with malignant hyperthermia. Anesthesiology. 2008 Jul;109(1):97-105.
4. Rosenberg H, et al. Malignant hyperthermia: A review. Anesthesiology. 2015 Oct;123(4):947-63.
5. Gonsalves S.G., et al. Exome sequencing for the diagnosis of malignant hyperthermia. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):394-405.