Как отличить злокачественную гипертермию от сепсиса и других состояний в анестезии

Во время анестезии организм пациента подвергается множеству воздействий, и иногда могут возникать острые, опасные для жизни состояния. Одним из самых редких, но крайне серьезных осложнений является злокачественная гипертермия. Ее коварство заключается в том, что симптомы этого состояния могут быть схожи с проявлениями сепсиса или других критических ситуаций, что требует от врачей анестезиологов-реаниматологов быстрой и точной дифференциальной диагностики. Понимание ключевых отличий злокачественной гипертермии от сепсиса и других похожих состояний жизненно важно для спасения жизни пациента.

Что такое злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия, или ЗГ, представляет собой редкое, но потенциально смертельное фармакогенетическое заболевание, которое проявляется как острый гиперметаболический криз. Оно возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии определенных анестетиков или миорелаксантов. Суть патологии заключается в нарушении регуляции внутриклеточного кальция в мышечных клетках, что приводит к неконтролируемому сокращению мышц, значительному увеличению метаболизма и выработки тепла.

Основными триггерами злокачественной гипертермии являются ингаляционные анестетики, такие как галотан, изофлуран, севофлуран и десфлуран, а также деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин. Важно понимать, что реакция на эти препараты не является аллергической, а обусловлена генетическими особенностями.

Генетическая предрасположенность к ЗГ чаще всего связана с мутациями в гене RYR1 (рецептор рианодина первого типа), который кодирует кальциевый канал саркоплазматического ретикулума в скелетных мышцах. Эти мутации приводят к аномальному высвобождению кальция, запуская каскад гиперметаболических реакций. Несмотря на свою редкость (приблизительно 1 случай на 50 000–100 000 анестезий), злокачественная гипертермия требует немедленного распознавания и лечения.

Клинические проявления злокачественной гипертермии

Симптомы злокачественной гипертермии могут развиваться внезапно во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Их распознавание требует высокой настороженности от анестезиологической команды. Важно отметить, что температура тела, которая часто ассоциируется с гипертермией, может быть поздним, но грозным признаком.

Ранние и часто наиболее показательные признаки злокачественной гипертермии включают:

• Необъяснимое повышение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2), не связанное с гиповентиляцией, что часто является первым и наиболее надежным индикатором.
• Генерализованная мышечная ригидность, особенно после введения сукцинилхолина, или же ригидность жевательных мышц (массетерный спазм).
• Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) и/или аритмии, которые трудно купируются стандартными методами.
• Быстрое, необъяснимое увеличение потребления кислорода, проявляющееся в изменении газообмена.

Поздние, но прогрессирующие признаки злокачественной гипертермии:

• Значительное повышение температуры тела, часто достигающее 40-42°C и выше, которое быстро нарастает и не поддается обычным методам охлаждения.
• Метаболический и дыхательный ацидоз, проявляющийся снижением pH крови и накоплением лактата.
• Потемнение мочи, указывающее на рабдомиолиз (разрушение мышечных волокон) и высвобождение миоглобина.
• Гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови), которая может привести к жизнеугрожающим аритмиям.
• Нарушения свертываемости крови (ДВС-синдром).

Своевременное распознавание этих симптомов критически важно, так как промедление с началом лечения может привести к необратимым повреждениям органов и летальному исходу. Каждый из этих признаков, особенно в сочетании, должен насторожить медицинский персонал.

Сепсис в анестезиологии причины и симптомы

Сепсис — это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дисрегулированным ответом организма на инфекцию. В условиях анестезии и хирургии сепсис может развиться как результат существующей инфекции у пациента, так и из-за послеоперационных осложнений, таких как присоединение инфекции к месту операции или дыхательные инфекции. В отличие от злокачественной гипертермии, сепсис не вызывается анестетиками напрямую, а является следствием бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекции.

Клинические проявления сепсиса могут быть неспецифичными и включать:

• Повышение или снижение температуры тела (гипертермия или гипотермия).
• Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).
• Тахипноэ (учащенное дыхание).
• Артериальная гипотензия (снижение артериального давления), требующая введения вазопрессоров.
• Нарушения сознания, дезориентация, спутанность.
• Признаки органной дисфункции, такие как снижение диуреза (олигурия), повышение уровня лактата, нарушения свертываемости крови, повышение печеночных ферментов.
• Лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов в крови) или лейкопения (снижение уровня лейкоцитов).

Развитие сепсиса во время или после операции часто связано с обширностью вмешательства, иммуносупрессией, наличием хронических заболеваний или нарушением асептики. Сепсис требует немедленного начала антибактериальной терапии, поддержания функций органов и устранения источника инфекции.

Как отличить злокачественную гипертермию от сепсиса, ключевые различия

Дифференциация злокачественной гипертермии (ЗГ) от сепсиса и других состояний в анестезиологии является одной из наиболее сложных и критически важных задач. Для правильного диагноза необходимо учитывать совокупность факторов, включая анамнез, клинические проявления, динамику развития и лабораторные данные. Ниже представлена таблица, которая поможет систематизировать ключевые различия.

Другие состояния, требующие дифференциальной диагностики

Помимо сепсиса, существует ряд других состояний, которые могут имитировать злокачественную гипертермию (ЗГ) и требуют внимания для правильной дифференциальной диагностики во время анестезии или в периоперационном периоде. Каждое из них имеет свои уникальные характеристики.

• Анафилактическая реакция. Это острая системная аллергическая реакция. В отличие от ЗГ, анафилаксия обычно сопровождается кожными проявлениями (крапивница, отек Квинке), бронхоспазмом, резким снижением артериального давления и часто не приводит к значительной гипертермии или мышечной ригидности.
• Тиреотоксический криз. Является крайним проявлением гипертиреоза. Для него характерны высокая температура, тахикардия, аритмии, нарушения сознания, но отсутствует мышечная ригидность как основной симптом. Криз часто развивается у пациентов с нелеченым или неадекватно леченым гипертиреозом.
• Феохромоцитомный криз. Вызывается массивным высвобождением катехоламинов из опухоли надпочечников. Проявляется резким повышением артериального давления, тахикардией, потливостью. Гипертермия может быть, но ригидности и быстрого подъема EtCO2, характерного для ЗГ, нет.
• Нейролептический злокачественный синдром (НЗС). Развивается как редкое, но серьезное осложнение применения нейролептиков. Для него характерны выраженная мышечная ригидность, гипертермия, нарушения сознания и вегетативная лабильность. Однако НЗС развивается значительно медленнее, в течение нескольких часов или дней после приема препаратов, и не связан с анестезиологическими агентами, триггирующими ЗГ.
• Синдром центрального антихолинергического действия. Возникает при передозировке или повышенной чувствительности к антихолинергическим препаратам. Симптомы включают гипертермию, тахикардию, сухость кожи и слизистых, нарушения сознания, но не сопровождается мышечной ригидностью и повышением EtCO2, как при ЗГ.
• Гипертермия вследствие теплового удара. Может возникнуть в условиях высокой температуры окружающей среды, особенно при длительных операциях или нарушении терморегуляции. Отличается отсутствием мышечной ригидности и быстрым повышением EtCO2, а также специфическим анамнезом (длительное воздействие тепла).

Тщательный сбор анамнеза, мониторинг физиологических показателей и знание специфических признаков каждого состояния позволяют отличить их от злокачественной гипертермии и применить правильную стратегию лечения.

Неотложные действия при подозрении на злокачественную гипертермию

При малейшем подозрении на развитие злокачественной гипертермии (ЗГ) во время анестезии необходимо немедленно принять решительные меры, поскольку каждая минута промедления увеличивает риск летального исхода и осложнений. Скорость реакции — ключ к спасению жизни пациента.

План неотложных действий должен быть следующим:

1. Немедленно прекратить введение триггерных анестетиков. Остановить подачу ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина.
2. Гипервентиляция 100% кислородом. Увеличить минутный объем вентиляции легких до 2-3 раз по сравнению с исходным значением, используя максимально возможную подачу кислорода (10-15 л/мин). Это поможет вымыть ингаляционные анестетики и скорректировать ацидоз.
3. Ввести дантролен. Дантролен — специфический антидот злокачественной гипертермии. Начальная доза составляет 2,5 мг/кг внутривенно болюсно. При необходимости дозу можно повторять каждые 5-10 минут до купирования симптомов, общая доза может достигать 10 мг/кг и более.
4. Начать активное охлаждение пациента. Применить внешние методы охлаждения (охлаждающие одеяла, лед на крупные сосуды, влажные обертывания) и внутренние (введение холодных внутривенных растворов, промывание желудка или мочевого пузыря холодной водой, при возможности — экстракорпоральное охлаждение).
5. Коррекция метаболических нарушений.
   • При выраженном ацидозе: рассмотреть введение бикарбоната натрия (1-2 мЭкв/кг).
   • При гиперкалиемии: ввести глюкозу с инсулином, кальция хлорид или глюконат (для стабилизации мембран кардиомиоцитов), а при необходимости — бета-2-адреномиметики.
6. Профилактика и лечение аритмий. Использовать антиаритмические препараты, не содержащие блокаторы кальциевых каналов, которые могут усугубить гиперкалиемию при ЗГ.
7. Мониторинг и поддержание диуреза. Введение маннитола (присутствует в растворе дантролена) и внутривенных жидкостей для поддержания диуреза >1 мл/кг/ч, профилактики острой почечной недостаточности из-за рабдомиолиза.
8. Мониторинг свертываемости крови. При развитии коагулопатии применять соответствующие меры.
9. Отменить операцию. Если это возможно и безопасно для пациента, операцию следует завершить или отложить.
10. После стабилизации. Продолжить наблюдение в отделении реанимации, возможно, с повторным введением дантролена в поддерживающих дозах для предотвращения рецидива.

Каждый анестезиологический стационар должен иметь четкий протокол действий при ЗГ и всегда иметь в наличии необходимый запас дантролена.

Профилактика злокачественной гипертермии

Профилактика злокачественной гипертермии (ЗГ) начинается еще на этапе предоперационного обследования пациента. Важно выявить лиц с риском развития этого состояния, чтобы избежать триггерных агентов и быть готовым к немедленным действиям. Хотя ЗГ является редким осложнением, последствия его развития крайне серьезны, поэтому профилактические меры имеют первостепенное значение.

Основные аспекты профилактики злокачественной гипертермии включают:

• Тщательный сбор анамнеза. При предоперационном осмотре необходимо выяснить:
  • Наличие семейного анамнеза ЗГ или необъяснимых смертей во время анестезии у родственников.
  • Личный анамнез пациента: были ли ранее необъяснимые лихорадки во время или после анестезии, реакции на сукцинилхолин (например, выраженная ригидность жевательных мышц).
  • Наличие наследственных мышечных заболеваний, таких как миопатии, которые могут быть ассоциированы с ЗГ.
• Использование безопасных анестетиков. У пациентов с известной или подозреваемой предрасположенностью к ЗГ следует полностью исключить ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран) и деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин. Вместо них используют:
  • Внутривенные анестетики (пропофол, кетамин, этомидат).
  • Опиоиды (фентанил, суфентанил).
  • Недеполяризующие миорелаксанты (рокуроний, векуроний).
  • Местные анестетики.
  • Закись азота.
• Подготовка анестезиологического оборудования. При анестезии у пациентов из группы риска или с предрасположенностью к ЗГ необходимо подготовить анестезиологический аппарат:
  • Замена абсорбента углекислого газа.
  • Промывка контуров дыхательного аппарата 100% кислородом в течение 20-60 минут для удаления остатков ингаляционных анестетиков.
  • Использование активированного угля (специальных фильтров) в контуре, если имеется.
• Наличие дантролена. В каждом анестезиологическом отделении должен быть достаточный запас дантролена — специфического антидота ЗГ. Медицинский персонал должен быть обучен его применению.
• Обучение персонала. Все анестезиологические бригады должны регулярно проходить обучение по распознаванию и лечению ЗГ, чтобы быть готовыми действовать быстро и эффективно в экстренной ситуации.

Эти профилактические меры, в сочетании с высокой настороженностью и готовностью к экстренным действиям, значительно снижают риски, связанные со злокачественной гипертермией.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1994.
2. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1 и 2. Пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
3. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Власенко А.В., и др. Сепсис: клинические рекомендации. — М.: ФГУП «Издат. дом „Практическая медицина“», 2017.
4. Мальцева Л.А., Астафьева М.Н., Потапов А.Л., Крупник В.Н., Кузьмин А.Е., Багаева М.М. Злокачественная гипертермия в современной анестезиологии. Методические рекомендации. — Пермь: Изд-во ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, 2021.