Влияние кетамина и других препаратов на показатели биспектрального индекса

Автор:

Анестезиолог-реаниматолог

08.11.2025

5 мин.

Оценка глубины анестезии является краеугольным камнем современной анестезиологии, и влияние кетамина и других препаратов на показатели биспектрального индекса (БИС) — это ключевой аспект, который требует детального понимания. Биспектральный индекс, или БИС, — это обработанный параметр электроэнцефалограммы (ЭЭГ), который помогает оценить уровень сознания пациента во время операции. Большинство анестетиков дозозависимо снижают этот показатель, отражая угнетение активности коры головного мозга. Однако некоторые препараты, в частности кетамин, демонстрируют парадоксальную реакцию, что усложняет интерпретацию данных и требует от специалиста глубоких знаний о фармакодинамике используемых средств.

Что такое биспектральный индекс и как он работает

Биспектральный индекс представляет собой числовой показатель от 0 до 100, получаемый в результате сложного математического анализа электроэнцефалограммы пациента. Электроэнцефалограмма регистрирует электрическую активность головного мозга с помощью датчиков, размещаемых на лбу. Специальный алгоритм анализирует эти данные и преобразует их в единый, легко интерпретируемый индекс.

Этот метод позволяет объективно судить о степени седации и гипнотического компонента анестезии. Вот как принято трактовать значения БИС:

90–100: Пациент в полном сознании, бодрствует.
70–90: Легкая или умеренная седация (состояние сонливости).
60–70: Глубокая седация.
40–60: Оптимальный диапазон для общей анестезии. Считается, что при таких значениях риск преждевременного пробуждения во время операции минимален.
Ниже 40: Глубокое угнетение функции мозга. Такое состояние может быть связано с избыточной дозой анестетика.
0: Полное отсутствие электрической активности мозга (изолиния на ЭЭГ).

Почему это важно? Поддержание биспектрального индекса в целевом диапазоне (40–60) помогает анестезиологу подобрать оптимальную дозу препаратов. Это снижает риск интраоперационного пробуждения — крайне неприятного осложнения, когда пациент может прийти в сознание во время вмешательства, а также предотвращает избыточно глубокую анестезию, которая может замедлить послеоперационное восстановление.

Парадоксальное действие кетамина на БИС

Кетамин занимает особое место среди препаратов для анестезии из-за своего уникального механизма действия и, как следствие, нетипичного влияния на биспектральный индекс. В отличие от большинства анестетиков, кетамин не снижает, а парадоксальным образом повышает или оставляет без изменений значения БИС даже при достижении адекватной хирургической анестезии.

Этот феномен объясняется тем, что кетамин вызывает так называемую диссоциативную анестезию. Он блокирует NMDA-рецепторы в головном мозге, что приводит к функциональному разобщению между таламусом (центром обработки сенсорной информации) и корой головного мозга. При этом электрическая активность коры может оставаться высокой или даже увеличиваться, особенно в высокочастотном диапазоне. Алгоритм БИС-монитора интерпретирует эту активность как признак более поверхностного уровня сознания, что и приводит к высоким значениям индекса (часто 70–95).

Важно понимать, что высокие показатели биспектрального индекса на фоне введения кетамина не означают, что пациент находится в сознании или испытывает боль. Клинически пациент будет глубоко обезболен и не будет реагировать на хирургическую стимуляцию. Именно поэтому при использовании кетамина анестезиолог должен ориентироваться не только на цифры на мониторе, но и на комплексную оценку состояния пациента: гемодинамические показатели (пульс, давление), отсутствие двигательных реакций и другие клинические признаки.

Влияние стандартных гипнотиков и ингаляционных анестетиков

В отличие от кетамина, большинство широко используемых препаратов для общей анестезии оказывают предсказуемое, дозозависимое влияние на биспектральный индекс. Их действие связано с усилением тормозных процессов в центральной нервной системе, что приводит к замедлению электрической активности мозга и, соответственно, к снижению показателей БИС.

К этой группе относятся:

Пропофол: Один из самых распространенных внутривенных анестетиков. Он вызывает быстрое и плавное снижение БИС. Корреляция между концентрацией пропофола в крови и значениями биспектрального индекса очень высока, что делает его удобным для управляемой анестезии.
Ингаляционные анестетики (севофлуран, десфлуран, изофлуран): Эти газообразные вещества также надежно снижают показатели БИС по мере увеличения их концентрации во вдыхаемой смеси. Их эффект хорошо изучен и предсказуем.
Барбитураты (тиопентал натрия): Препараты этой группы вызывают выраженное угнетение ЦНС и резкое снижение биспектрального индекса.

Для всех этих средств характерна общая закономерность: чем выше доза препарата, тем ниже значение БИС. Это позволяет анестезиологу точно титровать дозу, ориентируясь на показания монитора, чтобы поддерживать пациента в оптимальном коридоре анестезии (40-60).

Как другие группы препаратов изменяют биспектральный индекс

Помимо основных анестетиков, в ходе операции используется множество других лекарственных средств, которые также могут влиять на показания БИС-монитора. Их действие необходимо учитывать для правильной интерпретации данных.

Для вашего удобства, ниже представлена таблица с основными группами препаратов и их влиянием на биспектральный индекс.

Группа препаратов	Основное влияние на БИС	Ключевые особенности интерпретации
Опиоидные анальгетики (фентанил, ремифентанил)	Умеренное снижение или отсутствие прямого эффекта	Опиоиды в основном обеспечивают обезболивание. Они могут незначительно снижать БИС, но их главный эффект — синергизм с гипнотиками. Это значит, что на фоне опиоидов требуется меньшая доза гипнотика для достижения целевых значений БИС.
Бензодиазепины (мидазолам, диазепам)	Снижение	Эффект подобен действию пропофола — дозозависимое снижение БИС. Используются для премедикации и седации.
Альфа-2-агонисты (дексмедетомидин, клонидин)	Снижение	Вызывают седацию, похожую на естественный сон. БИС снижается, однако при одинаковых значениях индекса седация дексмедетомидином может быть более "поверхностной", и пациента легче разбудить, чем при седации пропофолом.
Миорелаксанты (рокуроний, цисатракурий)	Прямого влияния нет	Эти препараты блокируют нервно-мышечную передачу и вызывают расслабление скелетной мускулатуры, но не влияют на активность мозга. Однако, подавляя мышечную активность (ЭМГ-артефакты), они могут косвенно приводить к более точному, иногда более низкому, значению БИС.

Факторы, искажающие показания БИС-монитора

Важно помнить, что биспектральный индекс — это не абсолютный показатель, и на его значения могут влиять не только лекарственные препараты. Существует ряд факторов, способных исказить результаты и привести к неверной интерпретации. Анестезиолог всегда учитывает эти возможные помехи.

К основным искажающим факторам относятся:

Электромиографическая (ЭМГ) активность: Сокращение мышц лица и лба генерирует электрические сигналы, которые улавливаются датчиком БИС. Монитор может ошибочно интерпретировать их как активность мозга, что приводит к ложному завышению показателей. Это часто наблюдается при недостаточной глубине анестезии или при пробуждении.
Электрические помехи: Использование электрохирургического оборудования (электрокоагулятора) создает сильные электромагнитные поля, которые могут вызывать артефакты на ЭЭГ и делать показания БИС недостоверными на время работы прибора.
Неврологические состояния: У пациентов с некоторыми неврологическими заболеваниями (например, после инсульта, с эпилепсией) исходная электрическая активность мозга может быть изменена, что повлияет на показания монитора.
Гипотермия: Значительное снижение температуры тела замедляет метаболизм в мозге и может приводить к снижению биспектрального индекса.
Тяжелые метаболические нарушения: Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) или гипоксия (недостаток кислорода) также угнетают функцию мозга и снижают БИС.

Клиническое значение и правила интерпретации БИС

Биспектральный индекс является мощным инструментом в руках анестезиолога, но не заменяет клиническое мышление и опыт. Главное правило — лечить пациента, а не монитор. Показатели БИС всегда должны оцениваться в комплексе с другими клиническими данными: артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, реакцией на хирургическую стимуляцию, потоотделением и другими вегетативными признаками.

Особенно важна комплексная оценка при использовании препаратов с нетипичным действием, таких как кетамин. В этом случае высокие цифры на мониторе БИС не должны быть поводом для необоснованного увеличения дозы других анестетиков, так как это может привести к избыточно глубокой анестезии и связанным с ней осложнениям.

Таким образом, понимание того, как различные препараты влияют на электрофизиологию мозга и, соответственно, на показатели биспектрального индекса, позволяет анестезиологу обеспечивать максимально безопасную и эффективную анестезию, индивидуально подбирая терапию для каждого пациента.

Список литературы

Анестезиология. Национальное руководство. / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
Морган-мл. Д.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Книга 1. / Пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина. — М.: Бином, 2004. — 432 с.
Miller's Anesthesia. / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. — 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3296 p.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 960 с.
Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. // Anesthesiology. — 2023. — Vol. 138(1). — P. 13-41.