Артефакты при BIS-мониторинге: что мешает точности и как это исправляют

Артефакты при BIS-мониторинге — это помехи, которые искажают данные о глубине наркоза, получаемые с помощью биспектрального индекса. Эти помехи могут приводить к неверной интерпретации состояния пациента, создавая риск как недостаточной, так и избыточной глубины анестезии. Понимание природы этих артефактов и знание способов их устранения являются ключевыми компетенциями анестезиологической команды для обеспечения безопасности пациента во время операции. Своевременное распознавание и коррекция помех позволяют поддерживать адекватный уровень седации, избегать пробуждения во время вмешательства и способствовать гладкому выходу из наркоза.

Что такое биспектральный индекс и почему его точность критически важна

Биспектральный индекс (сокращенно BIS) — это технология, которая позволяет оценить глубину угнетения сознания пациента во время общей анестезии. Специальный датчик, наложенный на лоб, считывает электрическую активность головного мозга (электроэнцефалограмму, или ЭЭГ). Затем сложный алгоритм обрабатывает эти данные и преобразует их в простое число от 0 до 100. Это число и есть биспектральный индекс.

Шкала BIS-мониторинга интуитивно понятна:

• 100: Пациент в полном сознании, бодрствует.
• 80: Легкая седация, реакция на голос сохранена.
• 40–60: Оптимальный диапазон для общей анестезии, обеспечивающий отсутствие сознания и реакции на хирургическую стимуляцию.
• 0: Полное подавление электрической активности мозга (изолиния на ЭЭГ).

Точность этого показателя имеет фундаментальное значение для безопасности пациента. Если BIS-мониторинг показывает завышенные цифры из-за артефактов, анестезиолог может необобоснованно увеличить дозу препаратов, что приведет к избыточно глубокому наркозу. Это чревато замедлением пробуждения, угнетением сердечно-сосудистой и дыхательной систем. И наоборот, если помехи занижают реальный показатель, есть риск недостаточной анестезии и, в худшем случае, интраоперационного пробуждения — тяжелого психологического осложнения.

Основные причины возникновения артефактов при BIS-мониторинге

Помехи, искажающие показания биспектрального индекса, могут иметь различное происхождение. Их можно условно разделить на две большие группы: связанные с состоянием пациента и связанные с внешним оборудованием. Понимание источника проблемы — первый шаг к ее решению.

Ниже представлены наиболее частые причины появления артефактов.

• Электромиографическая (ЭМГ) активность. Это самая распространенная причина помех. Мышцы лица, особенно лобная и височные, при сокращении генерируют электрические сигналы, которые во много раз мощнее сигналов мозга. BIS-датчик улавливает этот «мышечный шум», что приводит к ложному завышению показателя биспектрального индекса. ЭМГ-активность может возникать при недостаточном мышечном расслаблении, дрожи или как реакция на болевой стимул.
• Плохой контакт датчика с кожей. Для качественной регистрации ЭЭГ необходим плотный и стабильный контакт всех электродов датчика с кожей лба. Высокое сопротивление (импеданс) из-за жирной кожи, пота, недостаточного прилегания или высыхания геля на электродах приводит к слабому и «шумному» сигналу.
• Внешние электрические помехи. Операционная насыщена различным оборудованием, которое может создавать электромагнитные поля. Главным источником помех является электрохирургический аппарат (электрокоагулятор). Его работа создает мощные высокочастотные наводки, которые практически полностью искажают сигнал ЭЭГ, делая BIS-мониторинг на это время неинформативным. Другие приборы, такие как аппараты для обогрева пациента или нервные стимуляторы, также могут вносить свой вклад.
• Движения пациента. Любые движения головой, моргание или движения глазных яблок могут вызывать как смещение датчика, так и появление мышечных артефактов, что искажает данные BIS.
• Кардиостимулятор. В редких случаях электрические импульсы от кардиостимулятора могут быть восприняты системой BIS-мониторинга как мозговая активность, что также приводит к искажению результатов.

Как распознать помехи: ключевые индикаторы на мониторе

Современные BIS-мониторы оснащены системами, которые помогают врачу заподозрить наличие артефактов. Важно обращать внимание не только на основную цифру биспектрального индекса, но и на дополнительные параметры, которые дают представление о качестве сигнала.

Для удобства анализа ключевые индикаторы и их значение сведены в таблицу.

Алгоритм действий анестезиолога при обнаружении артефактов

Обнаружение артефактов — это не повод для паники, а сигнал к систематическому поиску и устранению проблемы. Опытный специалист всегда действует по четкому алгоритму, где главный приоритет — состояние пациента, а не цифры на мониторе.

1. Оценить клиническую картину. Первое и самое важное правило: лечить пациента, а не монитор. Необходимо оценить другие объективные признаки глубины анестезии: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, наличие слезотечения, потоотделения, движений. Если клиническая картина спокойная, а BIS резко вырос, скорее всего, это артефакт.
2. Проверить датчик. Необходимо убедиться, что датчик плотно прилегает к коже всеми электродами. Если есть сомнения, датчик следует аккуратно прижать или переклеить, предварительно обработав кожу спиртом для обезжиривания.
3. Идентифицировать и устранить источник помех. Если артефакты совпадают по времени с работой электрокоагулятора, нужно просто переждать этот момент, полагаясь на другие данные. Если причина — мышечная активность (высокий ЭМГ), следует рассмотреть введение миорелаксантов. Если пациент дрожит из-за гипотермии, необходимо его согреть.
4. Интерпретировать данные с осторожностью. В периоды, когда на мониторе очевидны признаки артефактов (например, низкий SQI), анестезиолог понимает, что текущие показания BIS-мониторинга ненадежны, и принимает решения на основе совокупности всех клинических данных.

Влияние электромиографии (ЭМГ) на показания биспектрального индекса

Электромиография, или регистрация электрической активности мышц, является главным «врагом» точного BIS-мониторинга. Мышцы лба и висков находятся в непосредственной близости к электродам датчика. Их электрический потенциал на порядок выше, чем у клеток коры головного мозга. Когда пациент находится в недостаточно глубоком наркозе или при ослабевании действия миорелаксантов, тонус этих мышц повышается. Монитор улавливает этот мощный сигнал и ошибочно интерпретирует его как признак пробуждения, что ведет к резкому и ложному увеличению значения биспектрального индекса.

Современные алгоритмы BIS пытаются отфильтровать ЭМГ-составляющую из общего сигнала, но при высоком уровне мышечной активности это не всегда удается. Поэтому на экране монитора есть отдельный индикатор — столбик или график ЭМГ. Если этот показатель высокий, анестезиолог должен относиться к цифре BIS с большой осторожностью и в первую очередь принять меры для расслабления мышц пациента, если это соответствует плану анестезии.

Значение комплексного подхода: почему нельзя полагаться только на цифру BIS

Биспектральный индекс — это мощный и полезный инструмент, который значительно повысил безопасность анестезии. Однако он не является «магическим числом» или абсолютной истиной. Артефакты — это неотъемлемая часть работы с любыми сложными электронными системами, и BIS-мониторинг не исключение. Ключ к безопасной анестезии лежит в комплексной оценке состояния пациента.

Анестезиолог никогда не принимает решение, основываясь только на одном показателе. Он анализирует всю совокупность данных:

• Показатели гемодинамики: артериальное давление и частота сердечных сокращений. Их резкое повышение может свидетельствовать о недостаточной глубине анестезии.
• Данные капнографии: концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
• Сатурация: насыщение крови кислородом.
• Клинические признаки: движения, попытки самостоятельного дыхания, реакция зрачков, слезотечение.

Таким образом, BIS-мониторинг является важным, но лишь одним из компонентов многокомпонентного мониторинга в анестезиологии. Понимание его ограничений, умение распознавать артефакты и способность правильно интерпретировать данные в контексте общей клинической картины — вот что определяет мастерство и обеспечивает максимальную безопасность для каждого пациента.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга в 3-х томах. Т. 1. — 4-е изд., испр. — М.: БИНОМ, 2015. — 536 с.
3. Мизиков В. М., Стамов В. И. Мониторинг глубины анестезии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 11, № 4. — С. 52–63.
4. Основы анестезиологии и реаниматологии: учебник / под ред. С. А. Сумина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019. — 1088 с.
5. Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade // Anesthesiology. — 2023. — Т. 138, № 1. — С. 13–41.
6. Sloan, N. C. Monitoring Depth of Anesthesia // Miller's Anesthesia / под ред. M. A. Gropper. — 9-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — С. 1334–1368.