Ноципластическая боль: понимание состояний, когда боль есть, а повреждения нет

Ноципластическая боль — это реальное и часто изнуряющее состояние, при котором человек испытывает боль без явных признаков повреждения тканей или поражения нервной системы. Если представить боль как своего рода «сигнализацию» организма, то в случае ноципластического болевого синдрома эта система начинает работать неправильно. Она срабатывает без реальной угрозы или повреждения, создавая ощущение боли, которое не связано с воспалением, травмой или заболеванием в привычном понимании. Это состояние является не выдумкой или психологической проблемой, а следствием изменений в работе центральной нервной системы, которая начинает иначе обрабатывать и воспринимать сигналы от тела.

Что такое ноципластическая боль и почему она возникает

Ноципластическая боль (НПБ) — это третий фундаментальный тип боли, выделенный Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), наряду с ноцицептивной (связанной с повреждением тканей, например, при порезе или ожоге) и нейропатической (связанной с повреждением нервов). Ключевая особенность НПБ заключается в том, что болевые ощущения возникают из-за нарушения обработки сенсорных сигналов в центральной нервной системе, а не из-за активации болевых рецепторов в тканях или повреждения нервных волокон.

Основным механизмом развития ноципластической боли считается центральная сенситизация. Это процесс, при котором нейроны в спинном и головном мозге становятся чрезмерно возбудимыми и чувствительными. В результате даже слабые, неболевые стимулы (например, легкое прикосновение) могут восприниматься как болезненные, а болевые стимулы вызывают гораздо более сильную и продолжительную реакцию. Фактически, нервная система «переучивается» и начинает работать в режиме повышенной готовности, постоянно генерируя или усиливая болевые сигналы. Причинами такой перестройки могут стать:

• Длительно существующая боль другого типа (например, хроническая боль в спине после травмы).
• Перенесенные инфекции или воспалительные заболевания.
• Хронический психологический стресс, тревога и депрессия.
• Нарушения сна.
• Генетическая предрасположенность к повышенной чувствительности нервной системы.

Важно понимать, что ноципластическая боль — это не «боль в голове» в уничижительном смысле. Это физиологическое состояние, при котором изменены функции мозга и нервной системы, отвечающие за восприятие боли.

Ключевые отличия ноципластической боли от других типов

Чтобы лучше понять природу ноципластического болевого синдрома, полезно сравнить его с двумя другими основными типами боли. Различия лежат в самом источнике и механизме возникновения болевых ощущений. В таблице ниже представлены основные характеристики каждого типа боли.

Заболевания и состояния, связанные с ноципластической болью

Ноципластический механизм играет ключевую роль в развитии ряда хронических болевых синдромов, которые долгое время ставили врачей в тупик из-за отсутствия видимых причин на обследованиях. Понимание НПБ позволило по-новому взглянуть на эти состояния. Вот некоторые из наиболее известных заболеваний, в основе которых лежит ноципластическая боль:

• Фибромиалгия. Это классический пример НПБ, характеризующийся распространенной мышечно-скелетной болью, усталостью, нарушениями сна и когнитивными трудностями («фибро-туман»).
• Синдром раздраженного кишечника (СРК). Висцеральная боль в животе, спазмы, вздутие при СРК часто имеют ноципластическую природу, когда кишечник становится гиперчувствительным к нормальным процессам пищеварения.
• Синдром хронической тазовой боли. Постоянная боль в области таза без выявления инфекции или структурной патологии.
• Неспецифическая хроническая боль в пояснице. В случаях, когда боль сохраняется долгое время после заживления травмы или без явной причины на МРТ, часто задействован механизм центральной сенситизации.
• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Хроническая боль в области челюсти, лица и головы, не связанная с артритом или явным повреждением сустава.
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Состояние, при котором после незначительной травмы развивается непропорционально сильная и длительная боль, выходящая за рамки зоны повреждения.

Основные признаки и симптомы НПБ

Распознать ноципластическую боль бывает непросто, так как ее проявления могут быть разнообразными и затрагивать не только болевые ощущения. Пациенты часто сталкиваются с непониманием, поскольку их жалобы не соответствуют данным объективных обследований. Ниже перечислены характерные черты, которые могут указывать на ноципластический характер боли.

• Распространенность и миграция. Боль редко бывает четко локализованной. Она может ощущаться во многих частях тела одновременно (например, «болит все тело») или «перемещаться» с одного участка на другой.
• Несоответствие интенсивности боли и внешнего стимула. Сильная боль может возникать в ответ на легкое прикосновение (аллодиния) или незначительное движение.
• Сопутствующие симптомы. НПБ почти всегда сопровождается другими проявлениями: хроническая усталость, не приносящий отдыха сон, проблемы с концентрацией внимания и памятью, повышенная чувствительность к запахам, свету и звукам.
• Эмоциональная лабильность. Часто отмечаются перепады настроения, повышенная тревожность или симптомы депрессии, которые тесно переплетены с болевым синдромом.
• Низкая эффективность стандартных обезболивающих. Препараты, которые помогают при головной или суставной боли (ибупрофен, парацетамол), как правило, не приносят облегчения.

Как центральная сенситизация меняет восприятие боли

Центральная сенситизация — это не просто теоретический термин, а реальный нейробиологический процесс, лежащий в основе ноципластической боли. Чтобы понять его суть, представьте, что громкость вашей «болевой системы» выкручена на максимум. Это приводит к двум ключевым феноменам: гипералгезии и аллодинии.

Гипералгезия — это усиленный ответ на болевой стимул. Например, легкий укол, который в норме вызвал бы лишь кратковременное неприятное ощущение, при центральной сенситизации ощущается как сильная, нестерпимая боль.

Аллодиния — это возникновение боли в ответ на стимул, который в норме ее не вызывает. Например, прикосновение одежды к коже, легкий ветерок или поглаживание могут вызывать выраженные болевые ощущения.

Эти изменения происходят на уровне спинного и головного мозга. Нейроны становятся более «отзывчивыми», для их активации требуется меньший стимул, а их ответная реакция становится более мощной и продолжительной. Кроме того, области мозга, отвечающие за обработку эмоций и внимания, становятся более вовлеченными в процесс восприятия боли. Именно поэтому стресс, тревога и даже ожидание боли могут значительно усиливать ее интенсивность при ноципластических состояниях.

Роль психологических факторов в формировании НПБ

При обсуждении ноципластической боли крайне важно правильно понимать роль психологического состояния. Тесная взаимосвязь между эмоциями и болью не означает, что боль «выдумана» или является симуляцией. Психологические факторы, такие как стресс, тревога, депрессия и катастрофизация (склонность воспринимать боль как ужасную и невыносимую), выступают мощными модуляторами работы нервной системы.

Хронический стресс поддерживает нервную систему в состоянии постоянного напряжения, способствуя выработке веществ, которые повышают чувствительность нейронов. Тревога заставляет концентрироваться на болевых ощущениях, что еще больше усиливает их восприятие в мозге. Депрессия снижает уровень нейромедиаторов (серотонина, норадреналина), которые в норме участвуют в подавлении болевых сигналов. Таким образом, психологическое неблагополучие становится не причиной, а катализатором и поддерживающим фактором для уже существующей дисфункции болевой системы. Именно поэтому в лечении ноципластической боли так важен комплексный подход, включающий не только медикаментозную терапию, но и психотерапию, обучение техникам релаксации и управлению стрессом.

Подходы к диагностике: почему обследования не показывают отклонений

Одной из главных трудностей для пациентов с ноципластической болью является долгий и изматывающий путь к постановке диагноза. Люди проходят множество обследований — МРТ, КТ, рентген, анализы крови, — которые не выявляют никаких структурных изменений или воспалительных процессов, способных объяснить интенсивность их страданий. Это часто приводит к фрустрации и ощущению, что им не верят.

Важно понимать, что ноципластическая боль — это функциональное, а не структурное нарушение. Проблема не в «аппаратной части» (костях, мышцах, органах), а в «программном обеспечении» (работе нервной системы). Поэтому стандартные методы визуализации не могут ее обнаружить. Диагноз НПБ ставится на основе:

• Тщательного сбора анамнеза. Врач подробно расспрашивает о характере боли, ее локализации, сопутствующих симптомах, факторах, которые ее усиливают или ослабляют.
• Клинического осмотра. Специалист оценивает наличие признаков центральной сенситизации, например, повышенной чувствительности к давлению в определенных точках (как при фибромиалгии).
• Исключения других причин. Необходимо убедиться, что боль не вызвана другими заболеваниями (воспалительными, онкологическими, нейропатическими). Именно для этого и проводятся обследования — не чтобы найти причину НПБ, а чтобы исключить другие патологии.

Диагностика ноципластической боли — это процесс, требующий от врача глубокого понимания современных концепций боли, а от пациента — терпения. Правильно поставленный диагноз является первым и самым важным шагом к эффективному управлению состоянием и улучшению качества жизни.

Список литературы

1. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. — М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 592 с.
2. Клинические рекомендации «Хроническая боль у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Разработчики: Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Российская ассоциация паллиативной медицины. — М., 2023.
3. Kosek E., Cohen M., Baron R., Gebhart G.F., Mico J.A., Rice A.S.C., Rief W., Sluka A.K. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016 Jul;157(7):1382-1386.
4. Nicholas M., Vlaeyen J.W.S., Rief W., Barke A., Aziz Q., Benoliel R., Cohen M., Evers S., Giamberardino M.A., Goebel A., Korwisi B., Perrot S., Svensson P., Wang S.J., Treede R.D.; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain. 2019 Jan;160(1):28-37.
5. Fitzcharles M.A., Cohen S.P., Clauw D.J., Littlejohn G., Usui C., Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-2110.