Оценка боли под наркозом: как анестезиолог понимает, что пациенту больно

Мысль о том, что во время операции можно почувствовать боль, оставаясь в неподвижном состоянии под наркозом, — один из главных страхов пациентов. Важно понимать, что современная анестезиология располагает целым арсеналом методов для контроля состояния пациента. Оценка боли под наркозом — это не гадание, а точная наука, основанная на постоянном мониторинге реакций организма. Анестезиолог-реаниматолог непрерывно следит за десятками параметров, которые безошибочно указывают на недостаточную глубину обезболивания, даже когда пациент находится в глубоком медикаментозном сне и не может ничего сказать.

Почему пациент не чувствует боль во время общей анестезии

Чтобы понять, как анестезиолог отслеживает боль, нужно сначала разобраться в сути общей анестезии. Это не просто «сон», а управляемое бессознательное состояние, которое состоит из трех ключевых компонентов. Именно их баланс обеспечивает безопасность и комфорт пациента во время хирургического вмешательства.

• Гипнотический компонент (потеря сознания). Специальные препараты погружают мозг в состояние, при котором отключается сознание и восприятие окружающего мира. Пациент не осознает происходящего и не запоминает события операции.
• Аналгезия (обезболивание). Это основной компонент, направленный на блокировку болевых сигналов. Мощные анальгетики прерывают передачу импульсов от места хирургического разреза к головному мозгу. Даже если тело реагирует на стимул, мозг не интерпретирует его как боль.
• Миорелаксация (расслабление мышц). В некоторых операциях необходимо полное расслабление скелетной мускулатуры, чтобы обеспечить хирургу оптимальные условия для работы и предотвратить рефлекторные движения.

Таким образом, общая анестезия — это комплексное воздействие, которое не просто «выключает» пациента, а целенаправленно блокирует все звенья болевой цепи. Задача анестезиолога — поддерживать идеальный баланс этих трех компонентов на протяжении всей операции.

Косвенные признаки боли: как тело реагирует на стимулы под наркозом

Даже при выключенном сознании вегетативная нервная система, которая управляет внутренними органами, продолжает работать и реагировать на сильные раздражители, такие как хирургический разрез. Эти реакции являются для анестезиолога важнейшими маркерами того, что уровень обезболивания (аналгезии) нужно усилить. Специалист постоянно отслеживает эти непроизвольные сигналы тела.

Вот основные физиологические реакции, которые могут указывать на недостаточную аналгезию:

• Учащение пульса (тахикардия). В ответ на болевой стимул организм выбрасывает гормоны стресса (адреналин, норадреналин), которые заставляют сердце биться чаще.
• Повышение артериального давления (АД). Те же гормоны стресса вызывают сужение сосудов, что приводит к росту артериального давления. Резкий и устойчивый подъем АД — один из самых надежных признаков.
• Расширение зрачков (мидриаз). Реакция зрачков на свет и их размер контролируются вегетативной нервной системой. Их расширение без видимых причин может свидетельствовать о болевом раздражении.
• Потоотделение и слезотечение. Усиленная работа потовых и слезных желез — это еще одна классическая реакция на стресс и боль, которую врач внимательно отслеживает.
• Непроизвольные движения. Иногда, несмотря на миорелаксацию, могут возникать незначительные движения, подергивания или напряжение мышц. Это явный сигнал для анестезиолога-реаниматолога о необходимости коррекции дозы препаратов.

Важно подчеркнуть, что ни один из этих признаков не рассматривается изолированно. Анестезиолог оценивает всю картину в комплексе, анализируя динамику изменений и сопоставляя их с этапами операции. Например, учащение пульса в момент кожного разреза — ожидаемая реакция, на которую врач реагирует превентивно, углубляя обезболивание.

Инструментальный мониторинг: какие приборы помогают анестезиологу

Оценка состояния пациента основывается не только на визуальном наблюдении, но и на данных с многочисленных мониторов. Анестезиологический монитор — это глаза и уши врача в операционной, позволяющие видеть малейшие изменения в работе организма в режиме реального времени. Это обеспечивает высокий уровень безопасности.

В стандартный набор мониторинга во время общей анестезии входят следующие приборы:

Совокупность данных со всех этих приборов дает анестезиологу полную и объективную картину состояния пациента, позволяя принимать решения о коррекции анестезии задолго до того, как болевая стимуляция могла бы нанести вред организму.

Разница между ноцицепцией и болью: что на самом деле происходит в организме

Для более глубокого понимания процесса важно различать два термина: ноцицепция и боль. Часто их используют как синонимы, но в контексте анестезиологии разница принципиальна. Это различие помогает понять, почему тело может реагировать на разрез, но пациент при этом ничего не чувствует и не помнит.

• Ноцицепция — это физиологический процесс, при котором специальные нервные окончания (ноцицепторы) обнаруживают повреждающий стимул (например, разрез скальпелем) и передают электрический сигнал по нервным волокнам в сторону спинного и головного мозга. Это объективная реакция нервной системы на повреждение.
• Боль — это уже субъективное, неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей. Боль формируется в высших отделах головного мозга (в коре) при обработке ноцицептивных сигналов.

Во время общей анестезии препараты-анальгетики блокируют передачу ноцицептивных сигналов на разных уровнях, а гипнотики подавляют активность коры головного мозга. В результате ноцицептивный сигнал может вызывать рефлекторные реакции (повышение АД, тахикардию), но он не доходит до центров сознания и не трансформируется в то, что мы называем болью. Анестезиолог видит проявления ноцицепции и усиливает аналгезию, чтобы подавить и эту рефлекторную реакцию, защищая организм от хирургического стресса.

Алгоритм действий анестезиолога при выявлении признаков недостаточной аналгезии

Обнаружение признаков недостаточного обезболивания — это штатная ситуация, к которой анестезиолог-реаниматолог всегда готов. Существует четкий и отработанный алгоритм действий, который позволяет быстро и эффективно скорректировать состояние пациента.

1. Комплексная оценка ситуации. Врач анализирует всю совокупность данных: показатели мониторов, этап операции (например, хирург начал манипуляции на особенно чувствительной области), внешний вид пациента (потливость, слезотечение).
2. Исключение других причин. Анестезиолог должен убедиться, что изменение показателей (например, падение давления) не связано с другими факторами, такими как кровопотеря или побочное действие лекарств.
3. Коррекция анестезии. При подтверждении, что реакция вызвана именно болевым стимулом, врач немедленно вводит дополнительную дозу анальгетика (чаще всего опиоидного) или увеличивает концентрацию ингаляционного анестетика. Выбор препарата и дозы зависит от конкретной ситуации, состояния пациента и его индивидуальных особенностей.
4. Мониторинг ответа. После введения препарата анестезиолог-реаниматолог внимательно отслеживает реакцию организма. Как правило, в течение нескольких минут показатели (пульс, артериальное давление) возвращаются к исходным значениям. Мониторинг продолжается непрерывно до самого окончания операции.

Этот цикл «мониторинг — оценка — действие — контроль» повторяется на протяжении всего хирургического вмешательства, обеспечивая динамическое и индивидуальное управление состоянием пациента. Это гарантирует, что анестезия будет не только безопасной, но и адекватной на каждом этапе операции.

Список литературы

1. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т. 1. — М.: БИНОМ, 2019. — 528 с.
3. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А., Еременко А. А., Заболотский Д. В., Карелов А. Е., Корячкин В. А., Спасова А. П., Уваров Д. Н., Ульрих Г. Э., Хороненко В. Э., Шифман Е. М. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 9-33.
4. Miller's Anesthesia / ed. by M. A. Gropper, L. I. Eriksson, L. A. Fleisher, J. P. Wiener-Kronish, N. H. Cohen, K. Leslie. — 9th ed. — Elsevier, 2020. — 3552 p.
5. Practice Guidelines for Monitoring in Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Standards and Practice Parameters // Anesthesiology. — 2015. — Vol. 124(1). — P. 11-26.