Заболевания почек и печени: как они влияют на выбор и проведение наркоза

Наличие хронических заболеваний почек и печени — это не приговор и не абсолютный запрет на проведение хирургического вмешательства. Однако такие состояния требуют от анестезиолога-реаниматолога особого, взвешенного подхода, поскольку именно эти органы играют ключевую роль в переработке и выведении из организма большинства лекарственных препаратов, используемых для наркоза. Понимание того, как патологии печени и почек влияют на выбор и проведение анестезии, помогает обеспечить максимальную безопасность пациента на всех этапах лечения и снизить риски возможных осложнений.

Почему заболевания почек и печени требуют особого подхода в анестезиологии

Чтобы понять суть проблемы, важно представить функции этих органов в организме. Печень можно сравнить с высокотехнологичным химическим заводом, а почки — с эффективной системой фильтрации и очистки. Во время анестезии в организм вводятся сильнодействующие препараты, и их дальнейшая судьба напрямую зависит от слаженной работы этих двух систем.

Печень отвечает за метаболизм — процесс химического преобразования лекарств. Она расщепляет сложные молекулы анестетиков на более простые и менее активные соединения. Если функция печени нарушена (например, при гепатите или циррозе), этот процесс замедляется. Лекарство дольше циркулирует в крови в активной форме, его действие становится более сильным и продолжительным, чем ожидалось.

Почки, в свою очередь, отвечают за экскрецию — выведение из организма продуктов метаболизма лекарств и некоторых препаратов в неизменном виде. При почечной недостаточности «фильтры» работают плохо, и вещества, которые должны были покинуть тело, задерживаются в нем. Это может привести к их накоплению до токсических концентраций, что опасно для центральной нервной системы, сердца и других органов.

Таким образом, основная задача анестезиолога при работе с такими пациентами — подобрать препараты и их дозировки таким образом, чтобы обеспечить адекватное обезболивание и управляемость наркоза, но при этом минимизировать нагрузку на уже скомпрометированные органы.

Влияние почечной недостаточности на анестезию: ключевые риски

Хроническая болезнь почек (ХБП) вносит существенные коррективы в план анестезиологического пособия. Проблема заключается не только в нарушении выведения лекарств, но и в системных изменениях, которые вызывает почечная недостаточность в организме. Анестезиолог должен учитывать все эти факторы для предотвращения осложнений.

Чтобы лучше понять, с какими сложностями сталкивается врач, рассмотрим основные риски, связанные с патологией почек:

• Задержка выведения препаратов. Многие анестетики и их метаболиты выводятся почками. При их недостаточной функции стандартная доза может оказаться избыточной, что приведет к слишком глубокому и продолжительному наркозу, а также замедленному пробуждению.
• Нарушение водно-электролитного баланса. Почки регулируют уровень калия, натрия и других ионов в крови, а также объем жидкости в организме. Их дисбаланс может спровоцировать опасные нарушения сердечного ритма (аритмии) во время операции.
• Повышенная чувствительность к препаратам. Из-за изменения кислотно-щелочного равновесия крови и снижения уровня белка альбумина (который связывает лекарства) даже обычные дозы препаратов могут оказывать более сильный эффект.
• Склонность к артериальной гипотензии. Многие пациенты с почечной недостаточностью имеют нестабильное артериальное давление. Наркоз сам по себе вызывает снижение давления, и на фоне имеющихся проблем это может привести к критическому падению кровоснабжения жизненно важных органов, включая сами почки.
• Анемия. Почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий производство эритроцитов. При ХБП его выработка снижается, что ведет к анемии. Низкий уровень гемоглобина ухудшает доставку кислорода к тканям, что особенно критично во время операции.

Особенности проведения наркоза при патологиях печени

Патологии печени, от хронического гепатита до цирроза, представляют для анестезиолога не менее сложную задачу. Печень участвует более чем в 500 жизненно важных процессах, и ее дисфункция влияет на все системы организма. При планировании анестезии первостепенное значение имеют оценка степени печеночной недостаточности и учет связанных с ней рисков.

Вот основные моменты, на которые врач обращает пристальное внимание при заболеваниях печени:

• Замедленный метаболизм лекарств. Как уже упоминалось, это ключевая проблема. Анестезиолог должен выбирать препараты с минимальной зависимостью от печеночного метаболизма или те, которые имеют альтернативные пути выведения из организма.
• Нарушение свертываемости крови (коагулопатия). Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При ее поражении повышается риск кровотечений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Это особенно важно при рассмотрении регионарных методов анестезии (например, эпидуральной), так как повышается риск образования гематом.
• Снижение уровня белков в крови. В частности, падает уровень альбумина, который связывает и «транспортирует» многие лекарства. При его дефиците свободная, активная фракция препарата в крови увеличивается, что усиливает его эффект и токсичность.
• Риск развития печеночной энцефалопатии. Это тяжелое поражение мозга токсинами (в первую очередь аммиаком), которые больная печень не способна обезвредить. Некоторые седативные препараты и стресс от операции могут спровоцировать или усугубить это состояние.
• Нестабильная гемодинамика. У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени часто наблюдается специфическое состояние кровообращения с низким периферическим сопротивлением сосудов и высоким сердечным выбросом, что делает их артериальное давление очень чувствительным к воздействию анестетиков.

Выбор метода анестезии: что подходит пациентам с патологиями печени и почек

Выбор конкретного метода обезболивания — это всегда индивидуальное решение, которое анестезиолог принимает на основании полной картины состояния пациента, характера и объема предстоящей операции. Не существует единственного «самого безопасного» наркоза. Вместо этого врач выстраивает наиболее безопасную стратегию. Основной выбор стоит между общей и регионарной анестезией.

В этой таблице представлены основные характеристики методов в контексте их применения у пациентов с заболеваниями почек и печени:

Часто наилучшим решением становится комбинированная анестезия — сочетание общей анестезии с регионарной блокадой. Это позволяет значительно снизить дозы препаратов для общего наркоза, уменьшить системную нагрузку и обеспечить качественное обезболивание после операции.

Подготовка к операции: что нужно знать пациенту

Тщательная предоперационная подготовка — залог успешного и безопасного проведения анестезии. Ваше активное участие в этом процессе и честное общение с врачом играют огромную роль. Анестезиолог должен получить максимально полную информацию о вашем здоровье, чтобы составить оптимальный план анестезии.

Вот ключевые этапы подготовки, в которых вы принимаете непосредственное участие:

• Консультация анестезиолога. Это самый важный этап. Обязательно расскажите врачу обо всех ваших диагнозах, не только о заболеваниях почек или печени. Укажите все препараты, которые вы принимаете постоянно, включая витамины и биологически активные добавки.
• Полное обследование. Вам назначат расширенные анализы крови (биохимический анализ для оценки функции почек и печени, коагулограмму для оценки свертываемости, общий анализ крови для выявления анемии) и другие исследования по показаниям (УЗИ органов, ЭКГ).
• Оптимизация состояния. Если возможно, перед плановой операцией необходимо максимально стабилизировать ваше состояние. Это может включать коррекцию уровня электролитов, лечение анемии, нормализацию артериального давления или проведение сеанса гемодиализа накануне операции, если вы находитесь на заместительной почечной терапии.
• Соблюдение рекомендаций. Строго следуйте всем указаниям анестезиолога, особенно в отношении приема пищи и жидкости перед операцией («голодная пауза») и приема ваших обычных лекарств утром в день вмешательства.

Мониторинг во время и после операции: как обеспечивается безопасность

Обеспечение безопасности пациента с серьезными сопутствующими заболеваниями — это непрерывный процесс, который начинается задолго до операции и продолжается после ее завершения. Во время наркоза анестезиолог-реаниматолог ни на минуту не отходит от пациента, постоянно контролируя жизненно важные функции с помощью современной аппаратуры.

Стандартный мониторинг включает контроль электрокардиограммы, артериального давления, насыщения крови кислородом. Однако у пациентов с патологией почек и печени он часто расширяется. Может использоваться инвазивный мониторинг артериального давления (через катетер в артерии), что позволяет отслеживать его изменения в реальном времени с максимальной точностью. Также контролируется центральное венозное давление, сердечный выброс и почасовой диурез (объем выделяемой мочи), чтобы точно управлять введением жидкостей и поддерживать адекватное кровоснабжение органов.

После завершения операции период пробуждения и ранний послеоперационный период также проходят под пристальным наблюдением. Часто такие пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии, где круглосуточное наблюдение и возможность немедленного реагирования на любые изменения в состоянии позволяют сделать процесс восстановления максимально гладким и безопасным.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Клиническая анестезиология. В 3-х томах. Том 1 / Дж. Э. Морган-мл., М. С. Михаил. — М.: Издательство БИНОМ, 2014. — 578 с.
3. Miller's Anesthesia / Edited by Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3496 p.
4. Основы интенсивной терапии: руководство для врачей и среднего медицинского персонала / под ред. В. Л. Кассиля. — М., 2019. — 480 с.
5. Руководство по анестезиологии / под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 1997. — 656 с.