Неврологические заболевания: противопоказания к анестезии при эпилепсии

Противопоказания к анестезии при эпилепсии — это один из самых важных вопросов, которые волнуют пациентов и их близких перед плановым хирургическим вмешательством. Наличие этого неврологического заболевания не является абсолютным запретом на проведение операции под наркозом. Однако оно требует особого, тщательного подхода со стороны анестезиолога-реаниматолога и лечащего врача для минимизации всех возможных рисков. Ключевая задача — обеспечить безопасность пациента, предотвратив развитие судорожного приступа во время и после операции, а также избежать негативного взаимодействия анестетиков и противоэпилептических препаратов.

Эпилепсия как фактор риска: почему требуется особый подход к наркозу

Особый подход к анестезиологическому пособию у пациентов с эпилепсией обусловлен самой природой заболевания. Эпилепсия — это состояние, характеризующееся предрасположенностью головного мозга к генерации спонтанных судорожных приступов. Анестезия, в свою очередь, является управляемым медикаментозным воздействием на центральную нервную систему (ЦНС) с целью выключения сознания и болевой чувствительности. Это взаимодействие двух мощных факторов, влияющих на ЦНС, создает потенциальные риски.

Основная причина для беспокойства — это влияние анестетиков на так называемый судорожный порог. Судорожный порог — это условный уровень возбудимости нервных клеток, при превышении которого возникает приступ. Некоторые препараты для наркоза могут снижать этот порог, то есть делать мозг более восприимчивым к возникновению приступа. Другие, наоборот, обладают противосудорожным действием и повышают его. Поэтому выбор анестетика для пациента с эпилепсией — это не рутинная задача, а взвешенное решение, основанное на знании фармакологии препаратов, типа эпилепсии у конкретного пациента и его текущего состояния.

Абсолютные и относительные противопоказания к анестезии

Важно понимать, что в современной анестезиологии практически не существует абсолютных противопоказаний для проведения анестезии по жизненным показаниям, когда операция необходима для спасения жизни. В случае плановых вмешательств ситуация иная, и здесь выделяют состояния, при которых анестезиологический риск значительно возрастает. Эти противопоказания носят относительный характер, то есть операция откладывается до стабилизации состояния пациента.

Ключевые относительные противопоказания к плановой анестезии при эпилепсии включают следующие состояния:

• Эпилептический статус. Это грозное осложнение, при котором приступы следуют один за другим без восстановления сознания или один приступ длится более 5 минут. Проведение плановой операции в таком состоянии категорически запрещено. Сначала необходимо купировать статус в условиях реанимации.
• Частые, неконтролируемые приступы. Если течение заболевания нестабильно, а приступы возникают часто, несмотря на терапию, это является поводом отложить операцию. Сначала невролог должен скорректировать схему лечения противоэпилептическими препаратами (АЭП) для достижения ремиссии или значительного урежения приступов.
• Недавний генерализованный судорожный приступ. После перенесенного большого приступа центральной нервной системе требуется время на восстановление. Проведение анестезии в этот период может спровоцировать повторные судороги. Как правило, рекомендуется выждать от нескольких дней до нескольких недель.
• Декомпенсация сопутствующих заболеваний. Любые острые состояния или обострение хронических болезней (например, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция, почечная недостаточность) увеличивают риск анестезии и требуют первоочередного лечения.
• Произвольная отмена или изменение схемы приема АЭП. Резкое прекращение приема противосудорожных средств может привести к синдрому отмены и спровоцировать серию приступов.

Влияние противоэпилептических препаратов на анестезиологическое пособие

Постоянный прием противоэпилептических препаратов (АЭП) — основа лечения эпилепсии. Эти лекарства напрямую влияют на то, как организм пациента будет реагировать на анестетики. Важнейшее правило — не прекращать и не изменять схему приема АЭП самостоятельно перед операцией. Решение о коррекции дозы или временной отмене может принять только лечащий врач совместно с анестезиологом.

Многие противоэпилептические препараты метаболизируются в печени, влияя на активность ее ферментных систем. Они могут либо ускорять (индукторы ферментов), либо замедлять (ингибиторы ферментов) распад других лекарств, в том числе и анестетиков. Например, такие АЭП, как карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, являются мощными индукторами. Это означает, что для достижения нужной глубины наркоза пациенту, принимающему эти лекарства, могут потребоваться более высокие дозы анестетиков и миорелаксантов. Анестезиолог должен учитывать этот факт при расчете дозировок, чтобы избежать недостаточной или, наоборот, избыточной глубины анестезии.

Выбор безопасных анестетиков и методов анестезии

Выбор конкретного препарата для наркоза у пациента с эпилепсией является ключевым элементом безопасной анестезии. Анестезиолог избегает препаратов с доказанной проконвульсивной активностью (способностью провоцировать судороги) и отдает предпочтение тем, которые обладают нейтральным или противосудорожным эффектом.

Для лучшего понимания приведем классификацию некоторых анестетиков по их влиянию на судорожную активность.

Помимо выбора препарата, важен и метод анестезии. Если характер и объем операции позволяют, предпочтение может быть отдано регионарным методам (спинальная, эпидуральная анестезия). Эти методики блокируют болевые импульсы на уровне спинного мозга, не оказывая прямого подавляющего действия на кору головного мозга, что делает их более безопасными у пациентов с риском судорог.

Подготовка к операции пациента с эпилепсией: пошаговый план

Правильная и тщательная подготовка — залог успешного и безопасного проведения операции. Она снижает риски и позволяет избежать экстренных ситуаций. Этот процесс всегда является совместной работой пациента, хирурга, невролога и анестезиолога.

Вот основные шаги, которые необходимо предпринять перед плановым хирургическим вмешательством:

• Консультация невролога (эпилептолога). Это первый и самый важный этап. Врач должен оценить стабильность течения заболевания, эффективность текущей терапии и выдать заключение о возможности проведения операции. При необходимости он может скорректировать дозы противоэпилептических препаратов.
• Консультация анестезиолога. Эта встреча должна состояться заблаговременно, а не за день до операции. Пациенту необходимо предоставить анестезиологу всю информацию: точный диагноз, тип приступов, их частоту, все принимаемые АЭП и их дозировки. На основе этих данных анестезиолог составит индивидуальный план анестезии.
• Предоперационное обследование. Помимо стандартных анализов, могут потребоваться дополнительные исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ) для оценки электрической активности мозга и анализ крови на концентрацию противоэпилептических препаратов.
• Соблюдение режима приема АЭП. Пациент должен строго следовать предписаниям врача. Утром в день операции, как правило, необходимо принять обычную дозу противосудорожного препарата, запив его небольшим количеством воды. Любые изменения возможны только по указанию врача.
• Соблюдение общих рекомендаций. Важно хорошо выспаться перед операцией, избегать психоэмоционального стресса, не употреблять алкоголь. Эти факторы сами по себе могут спровоцировать приступ.

Соблюдение этих правил и тесное сотрудничество с медицинской командой позволяют провести анестезию и операцию максимально безопасно даже при таком серьезном диагнозе, как эпилепсия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых". Разработчики: Общероссийская общественная организация "Ассоциация неврологов", Общественная организация "Объединение врачей-эпилептологов и пациентов". — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. Книга 2 / пер. с англ. — М.: Бином, 2011. — 584 с.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
4. Miller R. D., Eriksson L. I., Fleisher L. A., et al. Miller's Anesthesia. 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3456 p.
5. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мазурка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.