Прекращение жизнеподдерживающей терапии: этические и правовые рамки решения

Прекращение жизнеподдерживающей терапии (ЖПТ) — одно из самых сложных решений, с которым могут столкнуться семья пациента и медицинские работники. Этот вопрос лежит на стыке медицины, этики и права, вызывая множество страхов и сомнений. Важно понимать, что речь идет не об активном лишении жизни, а о прекращении медицинских вмешательств, которые лишь искусственно продлевают существование организма при отсутствии перспектив восстановления жизненно важных функций. Разобраться в существующих правилах и принципах необходимо, чтобы принять взвешенное и гуманное решение в строгом соответствии с законом и моральными нормами.

Что такое жизнеподдерживающая терапия и когда встаёт вопрос о её прекращении

Жизнеподдерживающая терапия — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на временное замещение или поддержку нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Она не лечит основное заболевание, а лишь даёт организму время на восстановление или дожидается момента, когда дальнейшее лечение становится нецелесообразным. Важно понимать, что ЖПТ сама по себе не является панацеей, а лишь инструментом в руках врачей.

Ключевые виды жизнеподдерживающей терапии включают:

• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ): Аппаратное замещение функции самостоятельного дыхания при её недостаточности или полном отсутствии.
• Методы экстракорпоральной детоксикации: Например, гемодиализ («искусственная почка»), который очищает кровь при отказе почек.
• Инфузионная и нутритивная поддержка: Внутривенное введение растворов, питательных смесей и лекарств для поддержания обмена веществ и гемодинамики.
• Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка: Использование препаратов для стимуляции сердечной деятельности и поддержания артериального давления.

Вопрос о прекращении таких мер возникает в ситуациях, когда лечение теряет свою перспективу, а дальнейшие вмешательства лишь продлевают страдания пациента и не могут привести к улучшению его состояния или выздоровлению. Как правило, это происходит при следующих обстоятельствах:

• Терминальное состояние: Финальная стадия неизлечимого заболевания, когда все доступные методы лечения исчерпаны, а смерть неизбежна.
• Необратимая полиорганная недостаточность: Отказ нескольких систем организма, который не поддаётся коррекции.
• Тяжёлое необратимое поражение головного мозга: Состояния, при которых мозг утратил свои высшие функции и нет надежды на их восстановление (например, тяжёлая кома, вегетативное состояние).
• Констатация смерти мозга: Юридически и медицински установленное состояние, при котором функции всего головного мозга, включая ствол, полностью и необратимо утрачены.

Правовая база в Российской Федерации: что говорит закон

В Российской Федерации вопросы прекращения лечения регулируются Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот документ устанавливает чёткие рамки, в которых могут действовать врачи и родственники. Важно сразу разграничить: эвтаназия (активное действие, направленное на ускорение смерти) в России категорически запрещена.

Закон разрешает прекращение реанимационных мероприятий и жизнеподдерживающей терапии только в одном случае — при констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Согласно статье 66 ФЗ № 323, моментом смерти человека является момент смерти его мозга. После официальной констатации смерти мозга по установленной процедуре человек считается умершим, даже если его сердцебиение и дыхание поддерживаются аппаратом ИВЛ. В этом случае все медицинские вмешательства, включая жизнеподдерживающую терапию, прекращаются.

В остальных ситуациях, даже если прогноз крайне неблагоприятный, а лечение кажется бесперспективным, закон не даёт прямого разрешения на отключение пациента от аппаратов жизнеобеспечения. Решение о прекращении реанимационных мероприятий (не путать с уже начатой ЖПТ) принимается, если они признаны абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека или если на фоне проведения реанимации в течение 30 минут не наблюдается признаков восстановления сердечной деятельности.

Также пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства, но этот отказ не может быть реализован, если речь идёт о заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, или если состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни.

Ключевые этические принципы в принятии решения

Помимо строгих юридических норм, решения о прекращении жизнеподдерживающей терапии опираются на фундаментальные принципы медицинской этики. Они помогают найти баланс между желанием спасти жизнь и необходимостью избежать причинения излишних страданий.

Вот основные этические принципы, которыми руководствуются специалисты:

• Принцип «не навреди» (non maleficere): Если продолжение лечения приносит больше страданий, чем пользы, и является по своей сути лишь продлением процесса умирания, оно может быть расценено как вред для пациента.
• Принцип блага пациента (beneficence): Все действия врачей должны быть направлены на благо больного. Когда выздоровление невозможно, благом может считаться облегчение страданий и обеспечение достойного ухода.
• Принцип уважения автономии пациента: Если пациент заранее выразил свою волю (например, в форме информированного отказа от реанимации), её следует уважать. В России этот механизм пока не имеет полной юридической силы в экстренных ситуациях, но учитывается с моральной точки зрения.
• Принцип справедливости: Ресурсы здравоохранения ограничены. Продолжение заведомо бесперспективного лечения одного пациента может лишить шанса на выздоровление другого, которому можно помочь. Этот принцип, однако, является наиболее спорным и редко становится решающим.

Совокупность этих принципов помогает медицинской команде и семье прийти к консенсусу, ориентируясь в первую очередь на достоинство и интересы самого пациента.

Роль врачебного консилиума и семьи в процессе

Решение о дальнейшей тактике ведения пациента в терминальном состоянии никогда не принимается одним врачом. Это всегда коллективная работа, в которой участвуют лечащий врач, заведующий отделением, анестезиологи-реаниматологи и другие узкие специалисты. Такой сбор специалистов называется врачебным консилиумом.

Задачи консилиума:

• Объективно оценить состояние пациента и динамику его заболевания.
• Определить медицинский прогноз, основываясь на данных обследований и клиническом опыте.
• Установить факт бесперспективности дальнейшего лечения, если для этого есть основания.
• Сформулировать единое, коллегиальное заключение о дальнейшей тактике ведения пациента.

Роль семьи в этом процессе чрезвычайно важна. Хотя окончательное медицинское заключение делают врачи, общение с родственниками — неотъемлемая часть процесса. Врачи обязаны предоставить семье полную, честную и понятную информацию о состоянии пациента, прогнозе и возможных вариантах действий. Семья, в свою очередь, сообщает врачам о воле пациента, если она была высказана ранее, о его ценностях и жизненных установках. Это помогает принять решение, которое в наибольшей степени соответствовало бы интересам самого пациента. Важно понимать: на семью не перекладывается ответственность за «отключение». Их информируют о медицинском решении, основанном на объективных данных.

Отличие прекращения жизнеподдерживающей терапии от эвтаназии

В обществе часто путают понятия прекращения ЖПТ и эвтаназии, что порождает страх и чувство вины у родственников. Крайне важно понимать их принципиальную разницу. Эвтаназия — это умышленное действие, направленное на то, чтобы прервать жизнь пациента. Прекращение жизнеподдерживающей терапии — это отказ от искусственного продления процесса умирания, когда организм уже не способен существовать самостоятельно. Причиной смерти в этом случае становится основное заболевание или травма, а не действие врача.

Для лучшего понимания различий можно рассмотреть следующую таблицу.

Смерть мозга как особое медицинское и юридическое состояние

Диагноз «смерть мозга» занимает особое место в вопросе прекращения жизнеподдерживающей терапии. Это единственное состояние, при котором закон в России прямо разрешает отключение от аппаратов. Смерть мозга — это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, включая его ствол, отвечающий за базовые рефлексы и дыхание. Такое состояние констатируется специальной комиссией врачей на основании чётко прописанного протокола, который включает клинические тесты и, при необходимости, инструментальные исследования (например, электроэнцефалографию, ангиографию сосудов мозга).

Важно понимать, что смерть мозга — это не кома и не вегетативное состояние. При коме и вегетативном состоянии мозг жив, хотя его функции и нарушены, и теоретически существует (пусть и минимальный) шанс на восстановление. При смерти мозга мозг мёртв необратимо. С юридической точки зрения, человек, у которого констатирована смерть мозга, считается умершим. Поддержание сердцебиения и дыхания с помощью аппаратуры после этого момента является лишь искусственной поддержкой отдельных органов, а не жизни человека в целом.

Психологическая поддержка семьи: как справиться с тяжёлым решением

Осознание того, что близкий человек находится на грани жизни и смерти, а лечение не приносит результата, — это колоссальный стресс для семьи. Чувства вины, гнева, бессилия и отчаяния абсолютно нормальны в такой ситуации. Очень важно в этот период не оставаться одному и искать поддержку.

Что может помочь:

• Открытый диалог с врачами. Не бойтесь задавать любые, даже самые «глупые» вопросы. Чем лучше вы понимаете медицинскую ситуацию, тем меньше остаётся пространства для домыслов и иррациональных страхов.
• Помощь психолога или психотерапевта. Специалист поможет прожить тяжёлые эмоции, справиться с чувством вины и принять неизбежное. Во многих крупных больницах есть штатные медицинские психологи.
• Поддержка близких. Разговаривайте с другими членами семьи и друзьями. Делясь своими переживаниями, вы не только получаете поддержку, но и помогаете другим справиться с их чувствами.
• Принятие своих эмоций. Позвольте себе горевать. Не существует «правильного» или «неправильного» способа переживать такую ситуацию. Дайте себе время и право на любые чувства.

Помните, что решение о прекращении бесперспективного лечения принимается не для того, чтобы причинить вред, а для того, чтобы прекратить страдания и проявить гуманность к человеку, чья жизнь подошла к своему естественному завершению.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека».
3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — 1152 с.
4. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — 192 с.
5. Бойко Ю. П., Попов В. Л. Этические и правовые основы медицинской деятельности: учеб. пособие. — СПб.: Юридический центр Пресс, 2012. — 368 с.
6. World Medical Association Declaration on Terminal Illness (Adopted by the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983 and amended by the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, 2006 and Montevideo, Uruguay, 2019).