Отказ от реанимации (DNR): как оформить и что нужно знать пациенту и врачу

Оформление отказа от реанимации (DNR) — это взвешенное и юридически значимое решение пациента, которое позволяет заранее определить объем медицинской помощи в критической ситуации, когда жизнь находится под угрозой. Этот документ отражает волю человека относительно применения сердечно-легочной реанимации (СЛР) при остановке кровообращения или дыхания. Понимание всех юридических, медицинских и этических аспектов этого процесса крайне важно как для самого пациента и его близких, так и для медицинского персонала, который будет исполнять это волеизъявление.

Что такое отказ от реанимации (DNR) и почему это не отказ от лечения

Отказ от реанимационных мероприятий (от англ. Do Not Resuscitate, DNR) — это официальное распоряжение пациента лечащему врачу не проводить сердечно-легочную реанимацию в случае клинической смерти. Важно понимать, что это решение касается исключительно реанимационных процедур, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания. Это не означает прекращения любого другого лечения.

Статус DNR — это не призыв «не лечить» или «оставить умирать». Наоборот, он позволяет сместить фокус медицинской помощи с попыток продления жизни любой ценой на обеспечение максимального комфорта, достоинства и качества жизни в оставшееся время. Пациент со статусом отказа от реанимации продолжает получать:

• Обезболивающую терапию для контроля боли и других тягостных симптомов.
• Лечение основного и сопутствующих заболеваний (например, антибиотики при инфекции, кислородную поддержку для облегчения дыхания).
• Уход, питание и гидратацию.
• Психологическую и духовную поддержку.

Ключевая цель такого решения — избежать агрессивного и зачастую болезненного вмешательства с непредсказуемым исходом, особенно на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда реанимация может привести лишь к продлению страданий, а не к восстановлению качественной жизни.

Какие медицинские вмешательства прекращаются при статусе DNR

Решение об отказе от реанимации должно быть конкретным и четко определять, от каких именно процедур пациент отказывается. Стандартный статус DNR подразумевает отказ от комплекса мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР) при наступлении остановки сердца или дыхания.

Для большей ясности, ниже представлен перечень процедур, которые обычно входят в комплекс СЛР и от которых пациент отказывается, оформляя DNR:

При этом все остальные медицинские назначения, направленные на облегчение состояния пациента и лечение основного заболевания, продолжают выполняться в полном объеме до момента наступления клинической смерти.

Юридические основы отказа от реанимации в Российской Федерации

Право пациента на отказ от медицинского вмешательства закреплено в российском законодательстве. Основополагающим документом является Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 20 данного закона утверждает право совершеннолетнего дееспособного гражданина на отказ от медицинского вмешательства или на требование его прекращения.

Оформление отказа от реанимационных мероприятий происходит в письменной форме. Пациент (или его законный представитель) подписывает документ, который называется «Информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства». В этом документе в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Важные юридические аспекты:

• Дееспособность. Решение может принять только сам пациент, находящийся в сознании и способный адекватно оценивать ситуацию. Если пациент недееспособен, решение может принять его законный представитель.
• Информированность. Врач обязан предоставить полную информацию о состоянии здоровья, прогнозе, сути реанимационных мероприятий, их возможных исходах и последствиях отказа.
• Добровольность. Решение должно быть принято без какого-либо давления со стороны медицинского персонала, родственников или других лиц.
• Форма документа. Отказ оформляется в письменном виде, подписывается пациентом (или его представителем) и медицинским работником, после чего вносится в медицинскую документацию пациента.

Несмотря на наличие законодательной базы, на практике могут возникать сложности, связанные с этическими дилеммами и неоднозначной трактовкой некоторых положений. Поэтому открытый и честный диалог между пациентом, его семьей и лечащим врачом является залогом правильного исполнения воли пациента.

Пошаговый план: как правильно оформить отказ от реанимации

Процесс оформления отказа от реанимационных мероприятий требует вдумчивого подхода. Это не спонтанное решение, а результат серьезных размышлений и обсуждений. Чтобы волеизъявление было исполнено корректно, рекомендуется придерживаться следующего плана.

1. Разговор с лечащим врачом. Это первый и самый важный шаг. Необходимо обсудить с врачом свой диагноз, прогноз развития заболевания, возможные сценарии ухудшения состояния. Спросите прямо о целях, рисках и потенциальных результатах сердечно-легочной реанимации в вашем конкретном случае. Важно понять, каковы шансы не просто на выживание, а на возвращение к приемлемому качеству жизни.
2. Обсуждение с семьей и близкими. Этот разговор может быть эмоционально тяжелым, но он крайне важен. Объясните своим близким мотивы вашего решения. Это поможет им понять и принять вашу волю, а также снизит вероятность конфликтов и недопонимания с медицинской командой в критический момент.
3. Принятие окончательного решения. Убедитесь, что вы полностью осознаете последствия своего выбора. Это решение должно быть вашим и только вашим, принятым на основе полной информации и без внешнего давления.
4. Письменное оформление. Попросите лечащего врача предоставить форму информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства. Внимательно прочитайте документ. Убедитесь, что в нем четко прописан отказ именно от сердечно-легочной реанимации. Подпишите документ в присутствии медицинского работника.
5. Контроль внесения в медицинскую карту. Убедитесь, что подписанный вами отказ вклеен в вашу историю болезни или амбулаторную карту и что соответствующая информация доступна медицинскому персоналу, который будет оказывать вам помощь.

Ключевые различия: DNR, паллиативный статус и эвтаназия

В общественном сознании часто происходит путаница между этими тремя понятиями. Однако они имеют принципиальные различия в целях, методах и юридическом статусе. Для полного понимания темы важно четко их разграничивать.

В таблице ниже представлены ключевые отличия этих понятий.

Таким образом, отказ от реанимационных мероприятий является элементом планирования конца жизни в рамках существующего правового поля, в то время как эвтаназия в России находится вне закона.

Можно ли отменить решение об отказе от реанимационных мероприятий

Да, можно. Решение об отказе от реанимации не является окончательным и бесповоротным. Жизненные обстоятельства, состояние здоровья, личные убеждения и взгляды пациента могут измениться. Медицинская система и законодательство уважают право человека на изменение своего решения.

Пациент, который ранее оформил DNR, может отозвать свой отказ в любой момент, пока он находится в дееспособном состоянии. Для этого достаточно устно сообщить о своем намерении лечащему врачу или любому другому медицинскому работнику. Желательно также оформить отмену решения в письменном виде, чтобы избежать любых недоразумений. После отзыва отказа предыдущее распоряжение теряет силу, и в случае необходимости реанимационные мероприятия будут проводиться в полном объеме.

Роль семьи и близких в принятии решения

Семья играет важную поддерживающую, но не решающую роль, если пациент дееспособен. Закон ставит волю самого пациента на первое место. Родственники не могут заставить человека подписать отказ от реанимации или, наоборот, отменить его решение. Их главная задача — уважать автономию близкого человека и поддержать его выбор, каким бы сложным он ни казался.

Ситуация меняется, если пациент находится без сознания или признан недееспособным и не оставил заранее оформленного волеизъявления. В этом случае право принимать решения о медицинском вмешательстве переходит к его законному представителю (опекуну) или, при его отсутствии, к консилиуму врачей, иногда с учетом мнения близких родственников. Именно поэтому заблаговременное обсуждение своих желаний с семьей и их документальное оформление помогают избежать тяжелых моральных дилемм для родных и гарантируют, что с пациентом поступят так, как он сам того хотел.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Новиков Г.А., Чиссов В.И. Паллиативная помощь онкологическим больным. — М.: Издательство «Практическая медицина», 2016. — 232 с.
5. Оксфордское руководство по паллиативной помощи / под ред. М. Уотсона и др.; пер. с англ. — М.: Фонд помощи хосписам «Вера», 2012.
6. WHO definition of palliative care. World Health Organization. (Доступно на официальном сайте ВОЗ).