Гиповолемический шок: причины и терапия при потере объема крови

Гиповолемический шок — это неотложное, угрожающее жизни состояние, которое развивается из-за резкого уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК). Когда сердце не получает достаточного количества крови для перекачивания, органы и ткани перестают получать необходимый им кислород, что приводит к их дисфункции и гибели. Чаще всего причиной становится острая кровопотеря, и в этом случае говорят о геморрагической форме шока. Понимание его причин и принципов терапии является ключом к спасению жизни.

Что такое гиповолемический шок и почему он опасен

Представьте, что система кровообращения — это замкнутая система с насосом (сердцем) и трубами (сосудами), по которым циркулирует жидкость (кровь). Если объем этой жидкости внезапно и значительно уменьшается, насосу становится нечего качать. Давление в системе падает, и жидкость перестает доходить до самых отдаленных и важных потребителей — мозга, почек, печени. Это и есть суть гиповолемического шока (ГШ). Организм пытается компенсировать потерю: сердце начинает биться чаще, чтобы протолкнуть остатки крови, а периферические сосуды сужаются, чтобы поддержать давление в центральных артериях. Однако эти механизмы имеют свой предел. Без экстренного восполнения объема крови наступает декомпенсация, ведущая к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Опасность ГШ заключается в его стремительном развитии и необратимости изменений в тканях, если помощь не оказана вовремя.

Основные причины развития геморрагического шока

Геморрагический шок является разновидностью гиповолемического и вызван исключительно потерей цельной крови. Причины такой потери могут быть разнообразными и требуют немедленного медицинского вмешательства для остановки кровотечения. Важно понимать, что источник кровопотери не всегда очевиден, так как кровотечение может быть внутренним.

Вот наиболее частые причины, приводящие к развитию этого состояния:

• Тяжелые травмы. Это наиболее распространенная причина. Автомобильные аварии, падения с высоты, проникающие ранения (ножевые, огнестрельные) могут привести к повреждению крупных артерий и вен, вызывая массивное наружное или внутреннее кровотечение.
• Желудочно-кишечные кровотечения. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно расширенных вен пищевода (часто у пациентов с циррозом печени), опухоли желудочно-кишечного тракта могут стать источником скрытой, но значительной кровопотери.
• Акушерские и гинекологические кровотечения. Осложнения беременности и родов, такие как предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки или послеродовое атоническое кровотечение, являются крайне опасными ситуациями. Внематочная беременность также может привести к разрыву маточной трубы и внутреннему кровотечению.
• Разрывы аневризм крупных сосудов. Аневризма — это патологическое выпячивание стенки артерии. Ее разрыв, например, аневризмы брюшной аорты, вызывает молниеносное и массивное кровотечение в брюшную полость.
• Хирургические осложнения. Кровотечения могут возникать во время или после обширных операций, особенно на сердце, сосудах, печени.

Стадии и симптомы: как распознать угрозу вовремя

Клиническая картина гиповолемического шока напрямую зависит от объема потерянной крови и скорости кровотечения. Знание стадий и их симптомов помогает оценить тяжесть состояния и своевременность оказания помощи. Ранние признаки могут быть неспецифичными, но по мере усугубления кровопотери симптоматика становится все более явной.

Для наглядности основные проявления сгруппированы в таблице по стадиям развития геморрагического шока.

Принципы неотложной помощи и терапии гиповолемического шока

Лечение ГШ — это гонка со временем, где каждая минута на счету. Терапия делится на два этапа: догоспитальный (первая помощь) и госпитальный (квалифицированная медицинская помощь). Цели на обоих этапах общие: остановить кровотечение и начать восполнять объем потерянной жидкости.

На догоспитальном этапе крайне важны правильные действия очевидцев:

1. Немедленно вызвать скорую помощь. Укажите диспетчеру на возможное сильное кровотечение.
2. Остановить наружное кровотечение. Необходимо наложить давящую повязку на рану. Если кровотечение из конечности артериальное (кровь алая, бьет фонтаном), выше раны накладывается жгут, обязательно с указанием времени наложения.
3. Придать пострадавшему правильное положение. Уложите его на спину и приподнимите ноги на 30–40 см. Это обеспечит приток крови к жизненно важным органам — сердцу и мозгу.
4. Согреть пострадавшего. Укройте его одеялом или любой доступной тканью, чтобы предотвратить переохлаждение, которое усугубляет шок.
5. Не давать пить и есть. Это может спровоцировать рвоту и опасно, если потребуется экстренная операция.

В условиях стационара терапия гиповолемического шока становится комплексной и агрессивной:

• Окончательная остановка кровотечения. Это абсолютный приоритет. В зависимости от источника, это может быть хирургическая операция, эндоскопическая процедура (например, при язвенном кровотечении) или ангиографическая эмболизация. Без устранения причины кровопотери все остальные меры будут временными.
• Восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная терапия). Врачи обеспечивают венозный доступ (часто устанавливая центральный венозный катетер) и начинают быстрое внутривенное введение растворов. Используются кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера) для быстрого увеличения объема жидкости в сосудах, а затем — компоненты крови.
• Переливание компонентов крови. Это краеугольный камень терапии геморрагического шока. Переливают эритроцитарную массу для восстановления способности крови переносить кислород, свежезамороженную плазму для восполнения факторов свертывания и тромбоцитарный концентрат при низком уровне тромбоцитов.
• Поддержание жизненно важных функций. Проводится кислородная терапия, постоянный мониторинг давления, пульса, дыхания и диуреза. При неэффективности инфузионной терапии для поддержания давления могут применяться вазопрессорные препараты.

Почему так важно быстро восполнить объем крови

Задержка в восполнении ОЦК запускает каскад необратимых изменений в организме. Длительное кислородное голодание (гипоксия) приводит к тому, что клетки переходят на анаэробный (бескислородный) путь получения энергии. Побочным продуктом этого процесса является молочная кислота, накопление которой вызывает закисление внутренней среды организма (ацидоз). Ацидоз, в свою очередь, нарушает работу ферментов, снижает сократительную способность сердца и ухудшает ответ сосудов на стимулирующие препараты. Если этот порочный круг не разорвать своевременным и адекватным восполнением объема крови и доставкой кислорода, наступает стадия необратимого шока. На этом этапе даже успешная остановка кровотечения и массивная инфузионная терапия уже не могут спасти пациента, так как клетки и органы получили повреждения, несовместимые с жизнью. Именно поэтому скорость и агрессивность начальной терапии при гиповолемическом шоке имеют решающее значение для прогноза.

Список литературы

1. Шок. Клинические рекомендации / под ред. Ю. С. Полушина. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — М., 2019.
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
3. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): The Tenth Edition. American College of Surgeons, 2018.
5. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012.