Коррекция метаболизма при шоке: борьба с ацидозом и дисбалансом

Эффективная коррекция метаболизма при шоке является краеугольным камнем интенсивной терапии, напрямую влияющим на выживаемость пациента. Шок, по своей сути, — это состояние критического сбоя в системе кровообращения, когда ткани и органы перестают получать достаточное количество кислорода. В ответ на этот «кислородный голод» в организме запускается каскад опасных биохимических изменений, ведущих к накоплению кислых продуктов обмена, нарушению баланса электролитов и энергетическому истощению клеток. Понимание этих процессов и своевременное вмешательство позволяют разорвать порочный круг и дать организму шанс на восстановление.

Что такое метаболические нарушения при шоке и почему они возникают

Ключевая причина метаболических нарушений при любом виде шока — это гипоперфузия, то есть недостаточное кровоснабжение тканей. Когда клеткам не хватает кислорода для нормального энергетического обмена (аэробного гликолиза), они переключаются на запасной, «аварийный» путь получения энергии — анаэробный гликолиз. Этот процесс гораздо менее эффективен и имеет опасный побочный продукт — молочную кислоту, или лактат.

Накопление лактата в крови приводит к развитию самого грозного метаболического осложнения шока — метаболического ацидоза. Термин «ацидоз» означает «закисление» — смещение кислотно-основного равновесия организма в кислую сторону. Помимо лактат-ацидоза, при шоке развиваются и другие серьезные нарушения:

• Электролитный дисбаланс. Из-за повреждения клеточных мембран и нарушения работы ионных насосов в кровь выходит калий (вызывая гиперкалиемию), нарушается баланс натрия, кальция и магния. Эти сдвиги негативно влияют на работу сердца и нервной системы.
• Стрессовая гипергликемия. В ответ на критический стресс в кровь выбрасывается большое количество гормонов (адреналин, кортизол), которые стимулируют повышение уровня глюкозы. Однако из-за инсулинорезистентности, характерной для шока, клетки не могут эффективно использовать эту глюкозу, что усугубляет энергетический дефицит.
• Энергетическое истощение. Запасы основного источника энергии в клетках, аденозинтрифосфата (АТФ), быстро исчерпываются, что ведет к нарушению всех клеточных функций и, в конечном итоге, к гибели клеток.

Метаболический ацидоз: ключевая мишень терапии

Метаболический ацидоз является не просто лабораторным показателем, а мощным фактором, усугубляющим течение шока. Снижение pH крови оказывает разрушительное воздействие на весь организм. Во-первых, в кислой среде значительно снижается сократительная способность сердечной мышцы (миокарда). Во-вторых, кровеносные сосуды перестают адекватно реагировать на вазопрессоры — препараты, которые вводятся для повышения артериального давления. Это создает порочный круг: шок вызывает ацидоз, а метаболический ацидоз усугубляет шок, делая его рефрактерным (устойчивым) к лечению.

Уровень лактата в крови служит важнейшим маркером тяжести тканевой гипоперфузии и прогноза. Высокие и стойко сохраняющиеся показатели молочной кислоты свидетельствуют о продолжающемся кислородном голодании тканей и неэффективности проводимой терапии. Поэтому динамика снижения уровня лактата — один из главных критериев успешности лечения шока.

Основные принципы коррекции метаболизма

Главный и незыблемый принцип коррекции метаболических нарушений — это лечение первопричины, то есть самого шокового состояния. Невозможно нормализовать обмен веществ, не восстановив адекватную доставку кислорода к тканям. Все остальные методы являются вспомогательными. Основная стратегия включает три компонента:

1. Восстановление перфузии. Это первоочередная задача. Для ее решения используется инфузионная терапия (введение внутривенных растворов для восполнения объема циркулирующей крови), вазопрессорная и инотропная поддержка (применение препаратов для поддержания артериального давления и усиления работы сердца). Цель — как можно быстрее нормализовать кровоснабжение органов.
2. Обеспечение адекватной оксигенации. Необходимо убедиться, что кровь, которая доставляется к тканям, насыщена кислородом. Для этого применяют кислородотерапию, а при необходимости — переводят пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Искусственная вентиляция легких также снижает «работу дыхания», экономя драгоценный кислород для других органов.
3. Поддержание нормальной температуры тела. Как перегревание (гипертермия), так и переохлаждение (гипотермия) увеличивают потребность тканей в кислороде и могут усугублять метаболические расстройства.

Только после того, как предприняты все меры по восстановлению кровообращения и доставки кислорода, можно говорить о целенаправленной коррекции отдельных метаболических сдвигов. Борьба с ацидозом и другими нарушениями без устранения их причины неэффективна и может быть даже вредна.

Спорные вопросы: применение бикарбоната натрия

Идея «исправить» ацидоз путем введения щелочного раствора — бикарбоната натрия (пищевой соды) — кажется логичной, но на практике все гораздо сложнее. Современная медицина относится к использованию бикарбоната при лактат-ацидозе с большой осторожностью. Основная проблема заключается в том, что бикарбонат натрия устраняет лишь «верхушку айсберга» — сниженный pH крови, но не решает проблему внутриклеточного ацидоза и избытка углекислого газа, который образуется в ходе химической реакции. Это может привести к парадоксальному эффекту: pH крови нормализуется, а состояние клеток только ухудшается.

Введение бикарбоната оправдано лишь в крайне редких, жизнеугрожающих ситуациях, при очень глубоком ацидозе (например, pH ниже 7,1), когда негативные эффекты кислой среды перевешивают потенциальные риски терапии. Решение о его применении всегда принимается индивидуально и взвешенно, на основе комплексной оценки состояния пациента. Основным же методом борьбы с ацидозом остается восстановление перфузии тканей.

Коррекция электролитных нарушений и гликемии

Параллельно с борьбой с шоком и ацидозом проводится мониторинг и коррекция других важных показателей. Критически важно контролировать уровень электролитов в крови, в первую очередь калия и кальция. Гиперкалиемия (повышенный калий) может вызывать фатальные нарушения сердечного ритма и требует немедленного лечения.

Контроль уровня глюкозы также является важной частью интенсивной терапии. Хотя стрессовая гипергликемия — это нормальная реакция на критическое состояние, стойко высокий уровень сахара в крови (более 10 ммоль/л) может усугублять повреждение органов и повышать риск инфекционных осложнений. Поэтому при необходимости проводится инсулинотерапия для поддержания гликемии в безопасном диапазоне.

Мониторинг и оценка эффективности терапии

Оценка эффективности проводимых мероприятий требует постоянного лабораторного и инструментального контроля. Это позволяет своевременно корректировать тактику лечения и оценивать динамику состояния пациента. В следующей таблице представлены ключевые параметры мониторинга при коррекции метаболизма.

Комплексный подход, основанный на лечении первопричины шока, восстановлении доставки кислорода и тщательном контроле метаболических показателей, является залогом успешной борьбы за жизнь пациента в критическом состоянии.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
2. Клинические рекомендации: Септический шок у взрослых / Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
3. Зайко Н. Н., Быць Ю. В. Патологическая физиология: Учебник. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 640 с.
4. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021 // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49(11). — P. e1063-e1143.
5. Marino P. L. Marino's The ICU Book. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1008 p.