Полиорганная недостаточность при сепсисе: как страдают почки, сердце и мозг

Полиорганная недостаточность (ПОН) — это одно из самых грозных и жизнеугрожающих осложнений сепсиса, при котором нарушается работа сразу нескольких систем организма. Это не просто отказ одного органа, а каскадная реакция, запущенная неконтролируемым ответом иммунной системы на инфекцию. Вместо того чтобы точечно бороться с возбудителем, организм начинает атаковать собственные ткани и органы, что приводит к их дисфункции. Понимание того, как именно страдают ключевые органы-мишени — почки, сердце и головной мозг, — помогает осознать всю серьезность состояния и важность своевременной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

Что такое полиорганная недостаточность и почему она возникает при сепсисе

Полиорганная недостаточность — это состояние, при котором два или более органа или системы организма перестают выполнять свои функции в результате острого заболевания. При сепсисе первопричиной является неадекватная, избыточная реакция организма на инфекцию. Иммунная система высвобождает огромное количество биологически активных веществ, так называемых цитокинов, что вызывает системное воспаление, известное как «цитокиновый шторм».

Этот процесс приводит к нескольким ключевым повреждающим механизмам, лежащим в основе ПОН:

• Повреждение эндотелия. Воспаление повреждает внутреннюю выстилку кровеносных сосудов (эндотелий) по всему телу. Сосуды становятся «протекающими», жидкая часть крови выходит в ткани, вызывая отеки и падение артериального давления.
• Нарушение микроциркуляции. В мелких сосудах образуются микротромбы, которые блокируют кровоток. В результате ткани и органы перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ. Этот процесс называется гипоперфузией.
• Прямое повреждение клеток. Цитокины и другие медиаторы воспаления могут напрямую повреждать клетки различных органов, нарушая их работу на фундаментальном уровне.

В итоге из-за падения давления, закупорки мелких сосудов и прямого клеточного повреждения органы начинают отказывать один за другим. Развитие полиорганной недостаточности является критическим моментом в течение сепсиса, требующим немедленного вмешательства реаниматологов.

Поражение почек: острый удар по системе фильтрации организма

Почки являются одним из первых и наиболее уязвимых органов при сепсисе. Развитие острого почечного повреждения (ОПП) значительно ухудшает прогноз для пациента. Почки страдают по нескольким причинам, которые часто действуют одновременно.

Во-первых, почки — чрезвычайно кровозависимый орган. Для своей фильтрационной работы они требуют около 20–25% всего объема крови, выбрасываемого сердцем. При сепсисе артериальное давление часто падает (гипотония), что резко снижает почечный кровоток. Недостаток кислорода приводит к гибели клеток почечных канальцев, и орган перестает выполнять свою главную функцию — выводить из организма токсины и лишнюю жидкость.

Во-вторых, системное воспаление и микротромбы напрямую повреждают нежные структуры почечных клубочков и канальцев. В результате почки не только перестают фильтровать кровь, но и сами становятся источником воспалительных процессов. Основным проявлением острого почечного повреждения является резкое снижение или полное прекращение выделения мочи (олигурия или анурия) и накопление в крови продуктов обмена, таких как креатинин и мочевина.

Как сепсис влияет на работу сердца: развитие септической кардиомиопатии

Сердце, будучи мотором всей системы кровообращения, также становится мишенью при сепсисе. Состояние, известное как септическая кардиомиопатия, характеризуется острым снижением сократительной способности сердечной мышцы (миокарда). Важно понимать, что это не инфаркт миокарда, вызванный закупоркой коронарной артерии. Причина здесь иная.

Цитокины и другие медиаторы воспаления, циркулирующие в крови, оказывают прямое токсическое действие на клетки сердца. Они нарушают энергетический обмен в миокарде и подавляют его способность эффективно сокращаться. В результате сердце не может перекачивать достаточный объем крови для обеспечения потребностей организма. Это приводит к дальнейшему падению артериального давления и усугубляет гипоперфузию всех остальных органов, включая уже пострадавшие почки и мозг. Создается порочный круг: слабое сердце не может обеспечить адекватное кровоснабжение органов, а дисфункция органов увеличивает нагрузку на сердце.

Мозг под атакой: септическая энцефалопатия

Нарушение функции головного мозга, или септическая энцефалопатия, — частое и раннее проявление тяжелого сепсиса. Родственники пациентов в реанимации часто замечают, что их близкий стал заторможенным, дезориентированным, не узнает их или, наоборот, возбужден. Это и есть проявления поражения центральной нервной системы.

Механизм развития септической энцефалопатии сложен. Гематоэнцефалический барьер, который в норме защищает мозг от вредных веществ из крови, при сепсисе становится проницаемым. В результате в нервную ткань проникают медиаторы воспаления и токсины. Нарушается работа нейромедиаторов — веществ, отвечающих за передачу сигналов между нервными клетками. К этому добавляется уже упомянутая гипоперфузия, из-за которой мозг испытывает кислородное голодание.

Клинически это проявляется широким спектром нарушений сознания: от легкой спутанности и сонливости до глубокой комы. Во многих случаях эти нарушения обратимы при успешном лечении сепсиса, однако они требуют пристального внимания и могут иметь отдаленные последствия, такие как долгосрочные когнитивные нарушения.

Последовательность и взаимосвязь поражений: эффект домино

Важнейшая особенность полиорганной недостаточности при сепсисе — это тесная взаимосвязь и взаимоусиление дисфункций различных органов. Отказ одной системы запускает или усугубляет отказ другой, создавая эффект домино.

Например, острое почечное повреждение приводит к задержке жидкости в организме, что увеличивает нагрузку на уже ослабленное сердце. Накопление токсинов из-за отказа почек усугубляет септическую энцефалопатию. В свою очередь, сердечная недостаточность ухудшает кровоснабжение почек и мозга, ускоряя их повреждение. В этот каскад часто вовлекаются и другие системы: легкие (развивается острый респираторный дистресс-синдром), печень, система свертывания крови. Именно поэтому лечение ПОН требует комплексного подхода в условиях отделения интенсивной терапии, где возможно одновременное поддержание функций всех жизненно важных органов.

Для наглядности представим ключевые аспекты поражения органов в виде таблицы.

Принципы интенсивной терапии при полиорганной недостаточности

Борьба с ПОН — это центральная задача врачей-реаниматологов. Терапия направлена не только на устранение первопричины, то есть инфекции, но и на замещение или поддержку утраченных функций органов. Это комплексная стратегия, включающая:

• Антибактериальную терапию: скорейшее выявление возбудителя и назначение эффективных антибиотиков.
• Поддержание кровообращения: введение жидкостей и применение препаратов, повышающих артериальное давление (вазопрессоров), для восстановления перфузии органов.
• Респираторную поддержку: при развитии дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
• Заместительную почечную терапию: при отказе почек используется «искусственная почка» (гемодиализ или гемофильтрация) для очищения крови от токсинов и удаления лишней жидкости.

Полиорганная недостаточность при сепсисе — это критическое состояние, которое демонстрирует, насколько хрупким и взаимосвязанным является человеческий организм. Успех лечения зависит от быстроты реакции, точности диагностики и слаженной работы целой команды специалистов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Сепсис у взрослых. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)». — 2021.
2. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49, No. 11. — P. e1063—e1143.
4. Vincent J.L., De Backer D. Circulatory shock // New England Journal of Medicine. — 2013. — Vol. 369, No. 18. — P. 1726—1734.
5. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. — Vol. 315, No. 8. — P. 801—810.