Когда необходим гемодинамический мониторинг: показания для интенсивной терапии

Гемодинамический мониторинг — это непрерывное наблюдение за параметрами кровообращения, которое является краеугольным камнем интенсивной терапии. Он позволяет врачам в режиме реального времени оценивать, насколько эффективно сердце качает кровь, как сосуды поддерживают давление и получают ли жизненно важные органы достаточное количество кислорода. Понимание того, когда необходим такой контроль, помогает принимать своевременные и точные решения, от которых напрямую зависит жизнь пациента в критическом состоянии. Эта процедура — не просто сбор цифр, а способ заглянуть внутрь работающей сердечно-сосудистой системы, чтобы вовремя заметить сбой и немедленно его исправить.

Что такое мониторинг гемодинамики и почему он так важен

Мониторинг гемодинамики — это комплексная оценка состояния системы кровообращения. Представьте себе сложную систему водоснабжения в большом городе, где есть насосная станция (сердце), трубы разного диаметра (сосуды) и потребители (органы и ткани). Если где-то падает давление, уменьшается напор или происходит утечка, город испытывает проблемы. Гемодинамический мониторинг (ГМ) позволяет врачу-реаниматологу стать тем самым инженером, который видит всю систему целиком, отслеживает работу насоса, давление в трубах и доставку «воды» до конечного потребителя.

Важность этого процесса трудно переоценить. В критических состояниях, таких как шок или тяжелая травма, организм находится на грани срыва. Компенсаторные механизмы истощаются, и органы начинают страдать от недостатка кислорода (гипоксии). Гемодинамический мониторинг позволяет:

• Рано выявить проблему. Изменения параметров гемодинамики часто появляются раньше, чем явные клинические симптомы ухудшения. Это дает врачам драгоценное время для начала лечения.
• Подобрать правильную терапию. Низкое давление может быть вызвано разными причинами: потерей жидкости, слабой работой сердца или чрезмерным расширением сосудов. ГМ помогает точно определить причину и выбрать нужный метод лечения — введение жидкости, стимуляцию сердца или препараты для сужения сосудов.
• Оценить эффективность лечения. Врач видит, как организм пациента реагирует на вводимые препараты или инфузионную терапию, и может оперативно корректировать дозы и тактику.
• Предотвратить осложнения. Поддерживая адекватное кровообращение, удается избежать развития полиорганной недостаточности — тяжелого состояния, при котором один за другим отказывают жизненно важные органы.

Основные показания для проведения гемодинамического мониторинга

Решение о необходимости мониторинга гемодинамики принимается на основании тяжести состояния пациента. Этот метод контроля показан тогда, когда существует высокий риск развития или уже имеется нестабильность кровообращения. Ниже приведены ключевые клинические ситуации, требующие пристального наблюдения за параметрами гемодинамики.

• Все виды шока. Шок — это жизнеугрожающее состояние, при котором доставка кислорода к тканям резко снижается. ГМ абсолютно необходим при септическом (из-за инфекции), кардиогенном (из-за острой сердечной недостаточности), гиповолемическом (из-за кровопотери или обезвоживания) и анафилактическом шоке.
• Тяжелая сердечная недостаточность. Когда сердце не справляется со своей насосной функцией, необходимо точно понимать, какой объем жидкости пациент может перенести и какие препараты для поддержки сердца наиболее эффективны.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это тяжелое поражение легких, которое часто требует искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высоким давлением. ИВЛ может влиять на работу сердца и кровообращение, что требует тщательного контроля.
• Обширные хирургические вмешательства. Длительные и травматичные операции (например, на сердце, аорте, печени) сопровождаются большими изменениями в объеме циркулирующей крови и работе сердца, что делает гемодинамический мониторинг стандартной частью анестезиологического пособия.
• Тяжелая травма и ожоги. Эти состояния связаны с массивной потерей жидкости, кровотечением и системной воспалительной реакцией, что напрямую угрожает стабильности кровообращения.
• Сепсис и септический шок. При сепсисе происходит сложный каскад реакций, ведущий к расширению сосудов, нарушению работы сердца и "утечке" жидкости из сосудистого русла. Без детального гемодинамического мониторинга управлять таким состоянием практически невозможно.
• Острая почечная или печеночная недостаточность. Нарушение работы этих органов приводит к серьезным сдвигам в водно-электролитном балансе и обмене веществ, что вторично сказывается на системе кровообращения.

Виды мониторинга гемодинамики: от простого к сложному

Выбор метода гемодинамического мониторинга зависит от тяжести состояния пациента и информации, которую необходимо получить врачу. Специалисты всегда стремятся использовать наименее инвазивный (то есть с минимальным вмешательством в организм) метод, который дает достаточно данных для принятия решений. Для наглядности, все методы можно разделить на несколько групп.

Какие параметры отслеживает врач-реаниматолог

Современные мониторы выводят на экран множество цифр и графиков. За каждым из этих показателей стоит важная информация о состоянии пациента. Врач анализирует их не по отдельности, а в комплексе, чтобы составить полную картину происходящего. Вот основные параметры, которые отслеживаются в ходе гемодинамического мониторинга:

• Артериальное давление (АД). Это один из главных показателей. Отслеживается систолическое («верхнее»), диастолическое («нижнее») и среднее АД. Среднее АД особенно важно, так как оно отражает перфузию — кровоснабжение органов.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС). Показывает, как часто бьется сердце. Слишком высокая или низкая ЧСС может указывать на серьезные проблемы.
• Центральное венозное давление (ЦВД). Измеряется через катетер в крупной вене. Этот параметр помогает оценить волемический статус пациента, то есть достаточно ли в его сосудах жидкости.
• Сердечный выброс (СВ). Это количество крови, которое сердце перекачивает за одну минуту. Является ключевым показателем насосной функции сердца.
• Индексы сократимости и сопротивления сосудов. Расчетные показатели, которые помогают понять, насколько хорошо сокращается сердечная мышца и в каком тонусе находятся сосуды (сужены они или расширены).
• Насыщение крови кислородом (сатурация, SvO2). Показатель, отражающий баланс между доставкой и потреблением кислорода в тканях. Его снижение — грозный признак тканевой гипоксии.

Роль гемодинамического мониторинга в принятии клинических решений

Данные, полученные в ходе ГМ, не являются самоцелью. Их главная задача — служить руководством к действию. На основе этих данных врач-реаниматолог принимает решения о назначении или изменении терапии. Например, если у пациента низкое артериальное давление, мониторинг гемодинамики помогает ответить на ключевой вопрос: почему оно низкое и что делать?

Если низкое АД сочетается с низким центральным венозным давлением и сниженным сердечным выбросом, вероятная причина — гиповолемия (нехватка жидкости). В этом случае врач назначит инфузионную терапию — введение растворов.

Если же АД низкое, а ЦВД и давление в легочной артерии высокие, это говорит о том, что сердце не справляется с перекачкой имеющегося объема крови. Тогда пациенту требуются инотропные препараты для усиления сердечных сокращений.

Наконец, если сердечный выброс в норме или даже повышен, а давление все равно низкое, это указывает на вазодилатацию — чрезмерное расширение сосудов (типично для септического шока). В такой ситуации назначают вазопрессоры — препараты, которые сужают сосуды и повышают их тонус. Таким образом, гемодинамический мониторинг позволяет перейти от симптоматического лечения к целенаправленной, патогенетической терапии.

Безопасность и возможные риски процедуры

Безопасность пациента — абсолютный приоритет. Неинвазивные методы мониторинга, такие как измерение давления манжетой или пульсоксиметрия, абсолютно безопасны. Когда речь заходит об инвазивных методиках (установка артериальных или центральных венозных катетеров), определенные риски существуют, как и при любом вмешательстве в организм.

К возможным осложнениям относятся кровотечение в месте пункции, инфицирование, образование тромбов или повреждение сосуда. Важно понимать, что решение о проведении инвазивного мониторинга принимается только тогда, когда потенциальная польза от получения точной информации о состоянии пациента значительно превышает возможные риски. Все инвазивные процедуры выполняются опытными врачами-реаниматологами в стерильных условиях с соблюдением строгих протоколов, что позволяет свести вероятность осложнений к минимуму.

Список литературы

1. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С.М., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 2 / Пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина. — М.: Бином, 2011.
3. Davis, A. L., Carcillo, J. A., Aneja, R. K., Deymann, A. J., Lin, J. C., Nguyen, T. C., Okhuysen-Cawley, R. S., Relvas, M. S., Rozenfeld, R. A., Skippen, P. W., Stojadinovic, B. J., Williams, E. A., & Yeh, T. S. (2017). American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Critical care medicine, 45(6), 1061–1093.
4. Vincent, J. L., & De Backer, D. (2013). Circulatory shock. The New England journal of medicine, 369(18), 1726–1734.
5. Практическое руководство по анестезиологии / под ред. В.В. Лихванцева. — М.: МИА, 2011.