Поддержка давления и сердца: подбор вазопрессоров и инотропных препаратов

Когда артериальное давление (АД) критически падает, а сердце не в состоянии эффективно перекачивать кровь, возникает угроза жизни из-за недостаточного кровоснабжения жизненно важных органов — мозга, почек, печени. В таких неотложных ситуациях, объединяемых понятием «шок», ключевой задачей реаниматологии становится быстрая стабилизация гемодинамики. Для этого используется целенаправленный подбор вазопрессоров и инотропных препаратов — мощных лекарственных средств, которые помогают восстановить адекватное кровообращение и выиграть время для лечения основного заболевания.

Что такое вазопрессоры и инотропы и почему они необходимы

Вазопрессорные и инотропные препараты — это две группы лекарств, которые являются основой интенсивной терапии при нарушениях кровообращения. Хотя их часто применяют вместе, они решают разные, но взаимосвязанные задачи. Понимание их роли помогает осознать логику действий врача в критической ситуации.

Вазопрессоры — это препараты, основная задача которых — сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикция). Представьте, что кровеносная система — это сеть труб. Если трубы слишком расширены, давление в системе падает, и жидкость (кровь) не может дойти до самых отдаленных участков. Вазопрессоры «сжимают» эти трубы, повышая общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и, как следствие, поднимая артериальное давление. Это восстанавливает перфузию, то есть кровоснабжение органов.

Инотропные препараты (или инотропы) напрямую влияют на сердечную мышцу, увеличивая силу ее сокращений. Если сердце — это насос, то инотропы делают его работу более мощной. При сердечной недостаточности, когда насосная функция ослаблена, инотропная поддержка помогает сердцу выбрасывать больше крови в сосуды с каждым ударом. Этот показатель называется сердечным выбросом (СВ). Увеличение сердечного выброса также способствует нормализации кровообращения и доставке кислорода к тканям.

Таким образом, выбор между этими группами или их комбинация зависит от первопричины падения давления. Если проблема в чрезмерно расширенных сосудах (как при септическом шоке), на первый план выходят вазопрессоры. Если же главная проблема — слабость сердечной мышцы (как при кардиогенном шоке), предпочтение отдается инотропам.

Основные группы препаратов и их механизм действия

Для управления гемодинамикой используется несколько ключевых препаратов, каждый из которых обладает своим уникальным профилем действия. Выбор конкретного лекарства зависит от клинической картины и целей терапии. В таблице ниже представлены основные препараты, их эффекты и типичные ситуации для применения.

Ключевые принципы подбора терапии: как врач принимает решение

Подбор вазопрессорной и инотропной поддержки — это не просто выбор препарата из списка, а динамический процесс, основанный на непрерывной оценке состояния пациента. Врачи-анестезиологи-реаниматологи руководствуются четким алгоритмом, который позволяет индивидуализировать терапию.

• Оценка гемодинамики. Прежде всего, необходимо понять, что именно нарушено в системе кровообращения. Врач оценивает артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сатурацию (насыщение крови кислородом), диурез (объем мочи) и другие клинические признаки. Часто используются инвазивные методы, такие как установка артериального катетера для постоянного измерения АД или центрального венозного катетера для оценки других параметров.
• Определение типа шока. Критически важно понять причину коллапса. Например, при «теплом» шоке (характерном для ранней стадии сепсиса) кожа пациента теплая, а сосуды расширены — здесь нужен вазопрессор, как норадреналин. При «холодном» шоке (как при кардиогенном) конечности холодные, что говорит о низком сердечном выбросе и спазме периферических сосудов — здесь более оправдан инотроп, например, добутамин.
• Постановка целей терапии. Лечение направлено не на достижение «нормальных» цифр давления, а на восстановление адекватной перфузии органов. Ключевой ориентир — среднее артериальное давление (САД), которое должно быть достаточным для кровоснабжения мозга и почек (обычно не ниже 65 мм рт. ст.).
• Выбор препарата первой линии. На основе диагностики выбирается стартовый препарат. Согласно международным и российским рекомендациям, при септическом шоке препаратом выбора является норадреналин. Он обеспечивает эффективное повышение артериального давления с минимальным влиянием на частоту сердечных сокращений.
• Титрование дозы и комбинированная терапия. Доза препарата подбирается индивидуально (титруется) — начиная с минимальной и постепенно увеличивая до достижения целевого САД. Если максимальные дозы одного препарата неэффективны или вызывают побочные эффекты, добавляется второй препарат с другим механизмом действия. Например, к норадреналину могут добавить вазопрессин (для усиления сосудосуживающего эффекта) или добутамин (если на фоне сепсиса развивается сердечная недостаточность).

Мониторинг и контроль: залог безопасности и эффективности

Применение вазопрессоров и инотропов требует постоянного и тщательного наблюдения за состоянием пациента. Эти препараты обладают огромной мощью, но при неправильном использовании могут нанести вред. Поэтому их введение осуществляется только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Ключевым инструментом контроля является инвазивный мониторинг артериального давления. Для этого в одну из артерий (обычно лучевую, на запястье) устанавливается тонкий катетер, подключенный к датчику. Это позволяет отслеживать АД в режиме реального времени, видя каждое сокращение сердца на мониторе. Такой подход гораздо точнее стандартного измерения манжетой и дает возможность мгновенно реагировать на любые изменения, корректируя дозу препарата.

Введение препаратов осуществляется через центральный венозный катетер, установленный в одну из крупных вен (например, яремную или подключичную). Это необходимо, потому что вазопрессоры при попадании в мелкие периферические вены могут вызвать их сильный спазм и повреждение окружающих тканей, вплоть до некроза. Инфузия проводится с помощью специальных насосов — инфузоматов, которые обеспечивают введение лекарства с высокой точностью и заданной скоростью.

Помимо гемодинамики, врач постоянно отслеживает и другие жизненно важные показатели: работу сердца (по ЭКГ), уровень кислорода, функцию почек (по диурезу), кислотно-щелочной баланс крови. Такой комплексный подход позволяет не только эффективно управлять кровообращением, но и вовремя заметить и скорректировать возможные побочные эффекты, такие как аритмии, избыточная нагрузка на сердце или ишемия (кислородное голодание) органов.

Распространенные вазопрессорные и инотропные препараты: сравнительная характеристика

Хотя все препараты служат одной цели — стабилизации кровообращения, их профили сильно различаются. Понимание этих различий позволяет врачу сделать наиболее точный выбор в каждой конкретной ситуации.

• Норадреналин. Считается «рабочей лошадкой» в интенсивной терапии. Его главное преимущество — мощный вазопрессорный эффект при относительно слабом влиянии на частоту сердечных сокращений. Это делает его идеальным стартовым препаратом при септическом шоке, где основная проблема — вазодилатация (расширение сосудов).
• Адреналин. Более мощный и «агрессивный» препарат. Он сильно стимулирует и сосуды, и сердце. Его применение оправдано в самых критических ситуациях: при анафилактическом шоке, остановке сердца. Однако его использование сопряжено с высоким риском тахикардии, аритмий и повышения уровня лактата в крови.
• Дофамин. Ранее широко использовался, но сейчас его роль уменьшилась из-за доказанного более высокого риска аритмий по сравнению с норадреналином. Его уникальность — в дозозависимом эффекте. Однако из-за непредсказуемости и побочных эффектов он отошел на второй план.
• Добутамин. Это преимущественно инотроп. Он не повышает, а иногда даже немного снижает артериальное давление за счет расширения сосудов. Поэтому его используют, когда главная проблема — слабость сердца (например, при острой сердечной недостаточности), но при условии, что у пациента нет выраженной гипотензии. Часто применяется в комбинации с норадреналином, когда необходимо одновременно и поднять давление, и усилить работу сердца.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Септический шок у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
3. Морган-мл. Д. Э., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. Книга 1. 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2011. — 436 с.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1. — 958 с.
5. Лекманов А. У., Миронов П. И. Инотропная и вазопрессорная терапия при септическом шоке у детей // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 1. — С. 52–60.