Управление гемодинамикой при сепсисе: особенности мониторинга при шоке

При развитии сепсиса, особенно когда он прогрессирует до септического шока, адекватное управление гемодинамикой и её непрерывный мониторинг становятся ключевыми задачами для спасения жизни пациента. Септический шок — это угрожающее жизни состояние, при котором нарушения кровообращения приводят к глубокому повреждению тканей и органов. Понимание сложных процессов, происходящих в кровеносной системе, и способность оперативно реагировать на изменения позволяет врачам стабилизировать состояние пациента, предотвратить развитие полиорганной недостаточности и значительно улучшить прогноз. Данная статья призвана дать чёткое представление о принципах и методах, используемых для контроля и коррекции сердечно-сосудистой системы в условиях критического состояния.

Что такое сепсис и септический шок: фундаментальные понятия

Сепсис представляет собой дисфункцию органов, вызванную нерегулируемым ответом организма на инфекцию. Это не просто наличие инфекции, а патологическая реакция иммунной системы, которая вместо борьбы с возбудителем начинает повреждать собственные ткани и органы. Если иммунная система не может адекватно справиться с инфекцией, происходит усиление воспалительного процесса, затрагивающего весь организм. Прогрессирование сепсиса может привести к септическому шоку, который определяется как сепсис с глубокими циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, значительно увеличивающими риск летального исхода. В основе септического шока лежат расширение сосудов, нарушение проницаемости их стенок, снижение сократительной способности сердца и дисфункция мелких сосудов, что приводит к неадекватному кровоснабжению органов и тканей, несмотря на достаточный объём крови. Именно эти нарушения гемодинамики, то есть параметров кровообращения, требуют пристального внимания и целенаправленного воздействия.

Почему управление гемодинамикой критически важно при септическом шоке

Нарушения гемодинамики при сепсисе и септическом шоке приводят к неспособности организма доставлять достаточное количество кислорода к клеткам и тканям, что приводит к тканевой гипоперфузии. Без адекватного кровоснабжения клетки испытывают кислородное голодание, переходят на анаэробный путь метаболизма, накапливают молочную кислоту (лактат) и в конечном итоге погибают. Этот процесс лежит в основе развития полиорганной недостаточности, которая является основной причиной смерти при септическом шоке. Эффективное управление гемодинамикой направлено на восстановление адекватного артериального давления, оптимизацию сердечного выброса, улучшение микроциркуляции и обеспечение достаточной доставки кислорода к тканям. Это позволяет прервать порочный круг тканевой гипоперфузии и клеточной дисфункции, снизить уровень лактата и тем самым уменьшить повреждение органов. Чем раньше и точнее будут скорректированы гемодинамические нарушения, тем выше шансы пациента на выживание и полноценное восстановление.

Базовый мониторинг гемодинамики: первые шаги и непрерывный контроль

Базовый мониторинг гемодинамики является первым и непрерывным этапом оценки состояния пациента с сепсисом и потенциальным септическим шоком. Эти методы относительно просты в применении, доступны и предоставляют ценную информацию о состоянии кровообращения. Их регулярная оценка позволяет своевременно выявить ухудшение состояния и начать коррекцию. Ниже перечислены основные параметры базового гемодинамического мониторинга, которые необходимо контролировать:

• Артериальное давление (АД): Измеряется неинвазивным (манжеточным) или инвазивным (с помощью катетера в артерии) методом. Поддержание целевого уровня среднего артериального давления (САД), обычно выше 65 мм рт. ст., является одной из ключевых задач для обеспечения перфузии жизненно важных органов.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Отклонения от нормы (тахикардия или брадикардия) могут указывать на компенсаторные механизмы или нарушение функции сердца.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через центральный венозный катетер и отражает давление в правых отделах сердца, косвенно указывая на преднагрузку и объём циркулирующей крови. Однако следует помнить, что ЦВД имеет ограниченную ценность как единственный предиктор ответа на инфузионную терапию.
• Диурез (выделение мочи): является важным показателем перфузии почек и общего состояния кровообращения. Целевой показатель – не менее 0,5 мл/кг/ч.
• Температура тела: При сепсисе может быть повышена (лихорадка) или понижена (гипотермия), что указывает на степень тяжести воспалительного ответа.
• Пульсоксиметрия (SpO2): Непрерывное измерение сатурации кислорода в периферической крови. Позволяет оценить насыщение крови кислородом, но не его доставку к тканям.
• Уровень лактата в крови: Высокий уровень лактата указывает на тканевую гипоперфузию и анаэробный метаболизм. Динамика его изменения (клиренс лактата) является важным прогностическим маркером.

Расширенный мониторинг гемодинамики при септическом шоке: когда и как

Если базового мониторинга недостаточно для стабилизации гемодинамики или для принятия решений об инфузионной и вазопрессорной терапии, прибегают к расширенным методам. Они позволяют получить более полную и точную информацию о функции сердца, объёме крови, сосудистом тонусе и тканевой перфузии.

Мониторинг сердечного выброса и его производных

Оценка сердечного выброса (СВ), то есть объёма крови, выбрасываемого сердцем за минуту, имеет решающее значение. Для этого используются различные методы, включая:

• Термодилюция: Наиболее точный инвазивный метод, требующий установки катетера в лёгочную артерию. Позволяет измерять сердечный выброс, давление в легочной артерии и другие параметры.
• Анализ контура пульсовой волны: Менее инвазивные методы, основанные на анализе формы артериального пульса. К ним относятся устройства, использующие катетер в артерии для расчёта сердечного выброса, ударного объёма, а также динамических показателей, таких как вариабельность ударного объёма (SVV) и вариабельность пульсового давления (PPV). Эти динамические параметры имеют высокую прогностическую ценность для оценки ответа на инфузионную терапию. Они показывают, насколько сердечный выброс изменится при дополнительном введении жидкости, помогая избежать избыточной гидратации.
• Эхокардиография: ультразвуковое исследование сердца, позволяющее оценить сократимость миокарда, объём полостей сердца и наличие клапанной дисфункции. Может использоваться для оценки ответа на инфузионную терапию, а также для выявления причины шока.

Сатурация центральной венозной крови (СЦВК): индикатор адекватности перфузии

Сатурация центральной венозной крови (СЦВК) измеряется из дистального порта центрального венозного катетера и отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода в организме. Низкий показатель сатурации центральной венозной крови (менее 70%) может указывать на недостаточную доставку кислорода, повышенное потребление кислорода тканями или комбинацию этих факторов. Целевой уровень СЦВК при септическом шоке обычно составляет 70% и выше. Мониторинг СЦВК помогает оценивать эффективность проводимой терапии и корректировать её при необходимости.

Дополнительные маркеры тканевой перфузии

Помимо перечисленных, существуют и другие маркеры, помогающие оценить адекватность перфузии органов. К ним относятся:

• Время наполнения капилляров: оценивается путём надавливания на кожу и отпускания. Замедленное восстановление цвета (более 2–3 секунд) указывает на нарушение микроциркуляции.
• Оценка уровня лактата в крови: как уже упоминалось, динамика уровня лактата, а именно его снижение (клиренс лактата), является критически важным показателем успешности гемодинамической поддержки. Высокий уровень лактата в крови свидетельствует о том, что клетки испытывают кислородное голодание, даже если другие показатели кажутся стабильными.

Цели гемодинамической стабилизации при сепсисе: к чему мы стремимся

Управление гемодинамикой при сепсисе и септическом шоке направлено на достижение конкретных физиологических целей, которые обеспечивают адекватное кровоснабжение органов и предотвращают их повреждение. Эти цели, однако, должны быть индивидуализированы для каждого пациента, учитывая его сопутствующие заболевания и реакции на терапию. Основные целевые показатели гемодинамической стабилизации включают:

Стратегии управления гемодинамикой: от инфузии до вазопрессоров

После установки мониторинга и определения целей начинается активная фаза управления гемодинамикой. Основные стратегии включают инфузионную терапию, вазопрессорную и инотропную поддержку, а также другие меры, направленные на оптимизацию кровообращения.

Инфузионная терапия: баланс между пользой и риском

Начальным этапом коррекции гемодинамических нарушений является инфузионная терапия, то есть введение внутривенных растворов. Её цель – восстановление объёма циркулирующей крови и улучшение перфузии органов. Однако избыточная инфузия жидкости может быть вредна, приводя к отекам органов и ухудшению газообмена в легких. Поэтому крайне важно оценивать ответ пациента на каждый введённый объём жидкости. Признаки, указывающие на то, что пациент может ответить на инфузионную терапию (так называемая "жидкостная чувствительность"), включают:

• Положительный результат теста с пассивным поднятием ног: временное улучшение гемодинамических показателей после поднятия ног пациента, что имитирует аутоинфузию крови из нижних конечностей.
• Высокие значения вариабельности ударного объёма или вариабельности пульсового давления по данным расширенного мониторинга.
• Увеличение сердечного выброса (СВ) после введения пробного объёма жидкости (болюса).

Если пациент не реагирует на инфузию, дальнейшее введение жидкости может быть неэффективным и даже опасным.

Вазопрессорная поддержка: восстановление сосудистого тонуса

При септическом шоке часто развивается вазодилатация – расширение сосудов, что приводит к значительному падению артериального давления. В таких случаях, если инфузионная терапия не обеспечивает целевого среднего артериального давления (САД), назначаются вазопрессоры. Это препараты, которые сужают кровеносные сосуды, повышая системное сосудистое сопротивление и артериальное давление. Препаратом выбора первой линии является норэпинефрин (норадреналин). Он титруется (дозировка постепенно подбирается) до достижения целевого среднего артериального давления. Важно помнить, что вазопрессоры не устраняют причину шока, а лишь корректируют одно из его проявлений, обеспечивая время для проведения других лечебных мероприятий.

Инотропная поддержка: улучшение сократимости миокарда

Некоторые пациенты с септическим шоком могут иметь сниженную сократительную способность миокарда (сердечной мышцы) или сохранять признаки тканевой гипоперфузии, несмотря на адекватное среднее артериальное давление и достаточный объём циркулирующей крови. В таких ситуациях могут быть показаны инотропы – препараты, которые усиливают сократимость сердца, увеличивая сердечный выброс. Наиболее часто используемым инотропом при септическом шоке является добутамин. Его назначение также требует тщательного мониторинга и титрования, чтобы избежать нежелательных эффектов, таких как аритмии или избыточная тахикардия.

Динамический характер мониторинга и принятия решений

Управление гемодинамикой при сепсисе и септическом шоке – это не однократная процедура, а непрерывный, динамический процесс. Состояние пациента может быстро меняться, и поэтому требуется постоянная переоценка всех параметров мониторинга и соответствующая корректировка терапии. Необходимо регулярно анализировать данные об артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, центральном венозном давлении, сердечном выбросе, сатурации центральной венозной крови, уровне лактата, диурезе и других показателях. Принятие решений должно основываться не только на отдельных значениях, но и на их динамике, а также на клинической картине пациента. Цель – не просто достичь целевых цифр, а обеспечить адекватную перфузию органов и улучшение общего состояния пациента, что требует индивидуализированного и адаптивного подхода со стороны всей мультидисциплинарной команды врачей.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2017.
2. Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Клинические рекомендации «Септический шок у взрослых» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021.
4. Малышев В. Д., Заболотских И. Б. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2018.
5. Ефименко Н. А., Свиридов С. В., Андреенко А. А. Инвазивный мониторинг гемодинамики у пациентов в критических состояниях: Учебное пособие. – М.: ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, 2015.