Послеоперационный мониторинг: контроль гемодинамики после большой операции

Перенести большую операцию — серьезный шаг к выздоровлению. Однако сама по себе она является значительным испытанием для организма. После таких обширных вмешательств организм пациента находится в состоянии повышенной уязвимости, и одним из ключевых аспектов обеспечения безопасности и успешного восстановления является послеоперационный мониторинг, в частности тщательный контроль гемодинамики. Гемодинамический контроль позволяет медицинским специалистам непрерывно отслеживать работу сердечно-сосудистой системы, предупреждая и своевременно корректируя потенциально опасные нарушения, которые могут возникнуть в критический период после операции. Этот процесс не просто сбор цифр, а динамическое наблюдение, направленное на поддержание стабильности всех жизненно важных функций и предотвращение серьезных осложнений.

Что такое гемодинамика и почему ее контроль критически важен после операции

Гемодинамика, или кровообращение, — это сложная система движения крови по сосудам организма, которая обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ к каждой клетке, а также удаление продуктов обмена. Этот процесс регулируется сердцем, сосудами и объемом циркулирующей крови. После большой операции, будь то сложная хирургия на сердце, легких, органах брюшной полости или другие объемные вмешательства, целостность этой системы может быть нарушена. Хирургическое вмешательство, анестезия, кровопотеря, стрессовая реакция организма — все эти факторы оказывают прямое влияние на стабильность гемодинамики. Например, значительная кровопотеря может привести к снижению объема циркулирующей крови, что уменьшает приток крови к сердцу и, как следствие, снижает артериальное давление (АД) и ухудшает кровоснабжение органов. Анестетики и болеутоляющие препараты могут влиять на тонус сосудов и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Поэтому крайне важно в послеоперационном периоде тщательно контролировать гемодинамические параметры, чтобы своевременно выявить любое отклонение и предотвратить его прогрессирование до критического состояния. Поддержание стабильного кровообращения является залогом адекватного функционирования всех органов и систем, особенно сердца, почек и головного мозга, и минимизирует риск послеоперационных осложнений.

Какие параметры гемодинамического мониторинга отслеживаются

Для всесторонней оценки состояния кровообращения врачи используют комплексный гемодинамический мониторинг, который может включать как неинвазивные, так и инвазивные методы. Выбор конкретных параметров и методов зависит от типа и объема операции, исходного состояния пациента, а также от динамики его самочувствия в послеоперационном периоде. Для оценки гемодинамики после серьезных операций используются следующие ключевые показатели:

Неинвазивный гемодинамический мониторинг

Этот вид мониторинга является базовым и используется для всех пациентов. Он не требует нарушения кожных покровов и обычно не вызывает дискомфорта.

• Артериальное давление (АД): Измеряется регулярно, часто автоматически, с помощью манжеты. Оцениваются систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (САД). Стойкое снижение АД (гипотензия) может указывать на кровопотерю или другие проблемы с кровообращением, тогда как повышение (гипертензия) может быть связано с болью, стрессом или перегрузкой объемом.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Количество ударов сердца в минуту. Изменение ЧСС (тахикардия – учащенное сердцебиение, брадикардия – замедленное) часто является одним из первых признаков гемодинамических нарушений.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывное отслеживание электрической активности сердца позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости, а также признаки ишемии миокарда (недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы).
• Пульсоксиметрия (SpO2): Измерение насыщения крови кислородом с помощью датчика на пальце. Снижение сатурации кислорода (гипоксемия) указывает на проблемы с дыханием или кровообращением, что может ухудшить оксигенацию тканей.
• Частота дыхательных движений (ЧДД): Количество вдохов в минуту. Изменения ЧДД могут быть признаком дыхательной недостаточности, боли или реакции на гемодинамические нарушения.
• Температура тела: Отслеживание гипертермии (повышенной температуры) или гипотермии (пониженной температуры), которые могут быть индикаторами инфекции, воспаления или нарушений метаболизма.
• Диурез (объем выделяемой мочи): Регулярное измерение объема мочи является важным косвенным показателем адекватности почечного кровотока и объема циркулирующей крови. Снижение диуреза (олигурия) может быть ранним признаком дегидратации или нарушения функции почек.

Инвазивный гемодинамический мониторинг

Инвазивные методы используются для пациентов, перенесших особо сложные операции, или при наличии высокого риска серьезных гемодинамических нарушений. Они предоставляют более точные и непрерывные данные, но требуют установки катетеров в кровеносные сосуды. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время установки таких катетеров. Важно понимать, что процедура проводится под местной анестезией, а в некоторых случаях — во время действия общей анестезии, и направлена на обеспечение максимальной безопасности в критический период. После установки пациенты обычно не ощущают катетеры.

• Инвазивное измерение артериального давления (ИАД): Тонкий катетер вводится в артерию (обычно лучевую), что позволяет получать непрерывные и точные показания артериального давления в реальном времени. Это особенно важно для пациентов с нестабильной гемодинамикой, которым требуется постоянный контроль АД и частая коррекция.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Измеряется через катетер, установленный в крупную вену (например, яремную или подключичную), конец которого находится в правом предсердии. ЦВД отражает давление наполнения правых отделов сердца и косвенно свидетельствует об объеме циркулирующей крови и функции правого желудочка.
• Давление в легочной артерии (ДАЛА) и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА): Измеряется с помощью специального катетера (катетер Свана-Ганца), вводимого в легочную артерию. Эти показатели дают информацию о функции левых отделов сердца, давлении наполнения левого желудочка и могут помочь в диагностике левожелудочковой недостаточности или перегрузки объемом.
• Сердечный выброс (СВ) и его производные (сердечный индекс, системное сосудистое сопротивление): СВ — это объем крови, выбрасываемый сердцем за одну минуту. Измерение СВ может проводиться как инвазивно (например, с помощью катетера Свана-Ганца или менее инвазивными методами), так и неинвазивно. Эти параметры позволяют оценить насосную функцию сердца и состояние сосудистого тонуса.
• Непрерывное измерение венозной сатурации (SvO2): Отслеживание насыщения кислородом венозной крови показывает, насколько эффективно ткани организма извлекают кислород из крови. Снижение SvO2 может указывать на недостаточную доставку кислорода тканям или повышенную потребность в нем.

Как проводится послеоперационный гемодинамический мониторинг

Послеоперационный гемодинамический мониторинг начинается еще в операционной, продолжается в отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР) и может быть скорректирован по мере стабилизации состояния пациента. Это непрерывный, многогранный процесс, осуществляемый командой высококвалифицированных медицинских специалистов. Пациент после большой операции поступает в ОАиР, где его подключают к специализированному мониторинговому оборудованию. Это включает многофункциональные мониторы, которые одновременно отображают несколько показателей: артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмму (ЭКГ), сатурацию кислорода (SpO2). В зависимости от тяжести состояния пациента и объема проведенного вмешательства могут быть установлены инвазивные катетеры для измерения инвазивного артериального давления (ИАД), центрального венозного давления (ЦВД) и, при необходимости, других более сложных гемодинамических параметров. Оборудование постоянно регистрирует данные, часто выводя их на экран в виде графиков и числовых значений, а также фиксируя историю изменений. Медицинский персонал – анестезиологи-реаниматологи и реанимационные медсестры – круглосуточно наблюдает за показателями, анализирует их динамику и реагирует на любые отклонения. Важно понимать, что подход к мониторингу всегда индивидуален: объем и продолжительность наблюдения корректируются в зависимости от состояния конкретного пациента, его реакции на лечение и прогресса в восстановлении.

Что означают изменения показателей: когда нужно беспокоиться

Отклонения от нормальных значений гемодинамических показателей могут быть ранними сигналами о развитии серьезных осложнений. Понимание этих изменений помогает врачам быстро реагировать и предотвращать ухудшение состояния пациента. Медицинские специалисты постоянно оценивают тенденции и значимость каждого изменения. Например, незначительные колебания артериального давления или частоты сердечных сокращений могут быть нормальной реакцией организма на внешние стимулы или обезболивание. Однако стойкое снижение артериального давления, внезапное учащение пульса, снижение сатурации кислорода или уменьшение объема выделяемой мочи требуют немедленной оценки и вмешательства. Эти симптомы могут указывать на внутреннее кровотечение, инфекцию, сердечную недостаточность или другие критические состояния. Цель мониторинга — выявить такие изменения на максимально ранней стадии, когда их коррекция наиболее эффективна и наименее травматична для пациента. Представляем основные отклонения гемодинамических показателей и их возможные последствия:

Действия команды при выявлении нарушений гемодинамики

Когда медицинская команда выявляет отклонения в гемодинамических показателях, предпринимается серия немедленных и координированных действий для стабилизации состояния пациента. Эти действия основываются на четких протоколах и индивидуальной оценке клинической ситуации. Первым шагом всегда является повторная оценка состояния пациента и подтверждение отклонений с помощью дополнительных методов, если это необходимо. Затем врачи определяют возможную причину нарушения. Например, если наблюдается гипотензия (низкое артериальное давление), это может быть связано с недостаточным объемом крови (гиповолемия), что требует инфузионной терапии — введения внутривенных растворов для восполнения жидкости. В случае если проблема в слабости сократительной функции сердца, могут быть использованы инотропные препараты, которые усиливают силу сердечных сокращений. При выраженном расширении сосудов (вазодилатации), что часто бывает при сепсисе, применяются вазопрессоры — препараты, сужающие сосуды и повышающие артериальное давление. Если причиной гипоксемии (снижения насыщения кислородом) является дыхательная недостаточность, может потребоваться коррекция параметров искусственной вентиляции легких или другие меры респираторной поддержки. Цель всех этих мероприятий — восстановить адекватное кровообращение, обеспечить достаточное снабжение органов кислородом и предотвратить развитие органной дисфункции. Важность своевременного и грамотного вмешательства невозможно переоценить, поскольку от него напрямую зависят шансы пациента на полное и быстрое выздоровление.

Роль пациента и его близких в послеоперационном восстановлении

Несмотря на то что основную ответственность за послеоперационный мониторинг несет медицинская команда, пациент и его близкие также играют важную роль в процессе восстановления. Их активное участие и сотрудничество могут значительно улучшить исходы. Для пациента крайне важно внимательно прислушиваться к своему телу и сообщать медицинскому персоналу о любых изменениях в самочувствии. Это может быть усиление боли, ощущение тошноты, головокружение, нехватка воздуха, необычное покалывание или онемение. Даже самые незначительные, на первый взгляд, симптомы могут быть ранними индикаторами развивающихся осложнений. Открытый диалог с врачами и медсестрами позволяет им своевременно реагировать на потенциальные проблемы. Важно также выполнять все рекомендации медицинского персонала относительно двигательного режима, дыхательных упражнений, приема лекарств и диеты. Члены семьи и близкие могут оказать поддержку, сохраняя спокойствие, задавая уточняющие вопросы врачам и помогая пациенту чувствовать себя комфортно, не нарушая при этом медицинских процедур. Понимание, что происходит, и доверие к специалистам помогают снизить тревогу и способствуют более быстрому восстановлению.

Частота и продолжительность послеоперационного мониторинга

Частота и продолжительность послеоперационного гемодинамического мониторинга определяются индивидуально для каждого пациента и зависят от множества факторов, включая тип и сложность операции, тяжесть исходного состояния здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и динамику восстановления. Сразу после большой операции, в течение первых часов или суток, мониторинг является наиболее интенсивным. Показатели артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SpO2) и электрокардиограммы (ЭКГ) отслеживаются непрерывно, а другие параметры, такие как центральное венозное давление (ЦВД) или диурез, измеряются с высокой частотой. По мере стабилизации состояния пациента, устранения рисков кровотечения и других острых осложнений, интенсивность мониторинга постепенно снижается. Это означает, что переход может осуществляться от инвазивных методов к неинвазивным, а затем к рутинным измерениям показателей каждые несколько часов или реже, уже в общей палате. Цель такого поэтапного подхода — обеспечить максимальную безопасность в критический период и минимизировать дискомфорт для пациента по мере его восстановления, при этом не упуская из виду возможные отсроченные осложнения. Индивидуальный план мониторинга всегда разрабатывается лечащим врачом и анестезиологом-реаниматологом, учитывая все клинические нюансы.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2019.
3. Pinsky M.R., Brochard L., Mancebo J., Smith H. (Eds.) Applied Physiology in Intensive Care. Springer, 2020.
4. Свиридов С.В. Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Singer M. The third annual update on sepsis and septic shock (2014). Crit Care. 2015;19(1):1.