Гемодинамика и ИВЛ: мониторинг при острой дыхательной недостаточности

При острой дыхательной недостаточности, когда легкие не справляются с основной задачей — насыщением крови кислородом и удалением углекислого газа, критически важным становится применение искусственной вентиляции легких, или ИВЛ. Однако этот спасительный метод лечения оказывает значительное влияние на работу всей сердечно-сосудистой системы, изменяя гемодинамику. Понимание этих взаимосвязей и непрерывный мониторинг гемодинамических показателей являются краеугольным камнем успешной интенсивной терапии. В данной статье мы рассмотрим, почему так важно отслеживать эти параметры, какие методы для этого используются и как полученные данные помогают врачам спасать жизни пациентов в критических состояниях.

Что такое острая дыхательная недостаточность и зачем нужна искусственная вентиляция легких

Острая дыхательная недостаточность – это состояние, при котором дыхательная система человека не способна обеспечить необходимый газообмен, то есть не может эффективно доставлять кислород в кровь и выводить из нее углекислый газ. Это приводит к опасному снижению уровня кислорода (гипоксемии) и/или повышению уровня углекислого газа (гиперкапнии) в крови, что угрожает жизни. Причин острой дыхательной недостаточности множество: это может быть тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), обострение хронической обструктивной болезни легких, травмы грудной клетки, тяжелые отравления, неврологические нарушения, поражающие дыхательный центр, и многие другие заболевания.

Когда собственные усилия дыхания пациента недостаточны или неэффективны, требуется искусственная вентиляция легких. ИВЛ – это аппаратный метод поддержания дыхания, при котором специальный аппарат (вентилятор) берет на себя или помогает пациенту дышать. Основные цели искусственной вентиляции легких включают:

• Поддержание адекватного газообмена: обеспечение достаточного уровня кислорода в крови и удаление избытка углекислого газа.
• Снижение работы дыхания: уменьшение нагрузки на дыхательные мышцы, что позволяет организму экономить энергию и направлять ее на борьбу с основным заболеванием.
• Обеспечение защиты дыхательных путей: предотвращение попадания содержимого желудка в легкие (аспирации) у пациентов без сознания или с нарушенными рефлексами.
• Предотвращение или лечение ателектазов: раскрытие спавшихся участков легких.

Таким образом, ИВЛ является жизненно важной процедурой при острой дыхательной недостаточности, но при этом она сама по себе может оказывать комплексное влияние на организм, требующее пристального контроля.

Как искусственная вентиляция легких влияет на гемодинамику

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), особенно с использованием положительного давления, оказывает глубокое и разностороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему, изменяя гемодинамику. Понимание этих механизмов критически важно для предотвращения осложнений и оптимизации терапии.

Ключевые механизмы влияния ИВЛ на гемодинамику:

• Влияние на преднагрузку правого желудочка: Введение воздуха в легкие под положительным давлением увеличивает внутригрудное давление. Это давление передается на крупные вены, такие как верхняя и нижняя полые вены, которые несут кровь к сердцу. Повышенное давление в грудной полости затрудняет возврат венозной крови к правому предсердию, уменьшая объем крови, поступающей в правый желудочек. Это приводит к снижению преднагрузки правого желудочка, то есть объема крови, которым он наполняется перед сокращением.
• Влияние на постнагрузку правого желудочка: Положительное давление в легких также может сдавливать мелкие сосуды в легких, увеличивая легочное сосудистое сопротивление. Это затрудняет выброс крови из правого желудочка в легочную артерию, увеличивая постнагрузку правого желудочка – силу, которую желудочек должен преодолеть для изгнания крови.
• Влияние на левый желудочек: Уменьшение венозного возврата к правому сердцу в конечном итоге приводит к уменьшению наполнения и левого желудочка. Кроме того, повышенное внутригрудное давление может сдавливать левый желудочек, изменяя его форму и ухудшая его наполнение. Однако в некоторых случаях ИВЛ может также снижать постнагрузку левого желудочка, так как положительное давление уменьшает трансмуральное давление (разницу давлений внутри и снаружи желудочка), что облегчает выброс крови в аорту. Этот эффект особенно выражен у пациентов с сердечной недостаточностью.
• Воздействие на внутрисердечное давление и трансмуральное давление: При ИВЛ измеряемое давление в сердце (например, центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии) включает в себя компонент внутригрудного давления. Истинное, или трансмуральное, давление, которое отражает давление, действующее на стенку сердца, может быть ниже измеряемого. Это важно учитывать при интерпретации показателей.
• Снижение системного артериального давления: Суммарный эффект снижения сердечного выброса может проявляться уменьшением системного артериального давления. Это особенно актуально для пациентов с уже существующей гиповолемией (сниженным объемом циркулирующей крови) или сердечной недостаточностью, а также при использовании высоких давлений и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP).

Таким образом, искусственная вентиляция легких является палкой о двух концах: она необходима для поддержания дыхания, но при этом может существенно влиять на сердечно-сосудистую систему, требуя тщательного мониторинга и коррекции.

Основные показатели гемодинамики, за которыми мы следим

Постоянный мониторинг гемодинамики, то есть параметров движения крови по сосудам, является жизненно важной частью интенсивной терапии пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с острой дыхательной недостаточностью. Он позволяет своевременно выявлять отклонения и принимать меры для поддержания адекватного кровоснабжения органов.

Ключевые показатели, которые мы непрерывно отслеживаем, включают:

• Артериальное давление (АД): Это основной показатель работы сердца и состояния сосудов. Измеряется систолическое (верхнее, при сокращении сердца), диастолическое (нижнее, при расслаблении) и среднее артериальное давление. Низкое артериальное давление (гипотония) свидетельствует о недостаточном кровоснабжении органов, а высокое (гипертония) может указывать на избыточную нагрузку на сердце или спазм сосудов. Среднее артериальное давление (САД) является наиболее важным показателем, так как оно отражает перфузию органов и должно поддерживаться на определенном уровне для предотвращения их ишемии.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Количество ударов сердца в минуту. Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) может быть признаком стресса, боли, гиповолемии, лихорадки или начинающегося шока. Слишком низкая частота (брадикардия) также может быть опасной, указывая на нарушение ритма или интоксикацию.
• Центральное венозное давление (ЦВД): Это давление в правом предсердии или крупных венах, возвращающих кровь к сердцу. Оно отражает преднагрузку правого желудочка и объем циркулирующей крови. Низкое центральное венозное давление часто указывает на гиповолемию, а высокое – на перегрузку жидкостью или правожелудочковую недостаточность. Однако при искусственной вентиляции легких ЦВД может быть повышено из-за увеличения внутригрудного давления, поэтому его интерпретация требует учета этих факторов.
• Сердечный выброс (СВ): Объем крови, который сердце выбрасывает за одну минуту. Это важнейший показатель насосной функции сердца. Низкий сердечный выброс означает, что сердце не справляется с обеспечением органов кровью, что может привести к их дисфункции. Высокий сердечный выброс может наблюдаться при сепсисе или анемии.
• Индекс ударного объема (ИУО) и вариабельность ударного объема (ВУО): Ударный объем – это объем крови, выбрасываемый сердцем за одно сокращение. Индекс ударного объема – это ударный объем, скорректированный на площадь поверхности тела. Вариабельность ударного объема является динамическим показателем, который помогает оценить реакцию сердца на введение жидкости. Если ударный объем значительно изменяется в зависимости от фазы дыхания (что часто происходит при искусственной вентиляции легких с положительным давлением), это может указывать на то, что пациент нуждается в дополнительном объеме жидкости.
• Насыщение крови кислородом (SpO2): Хотя это не прямой гемодинамический показатель, насыщение крови кислородом, измеряемое пульсоксиметром, критически важно, поскольку оно показывает, насколько хорошо легкие обеспечивают доставку кислорода в кровь. Недостаточное насыщение крови кислородом напрямую влияет на функцию всех органов, включая сердце.

Постоянный анализ этих показателей гемодинамики позволяет врачам быстро реагировать на изменения состояния пациента и корректировать лечение, обеспечивая адекватную перфузию и оксигенацию жизненно важных органов.

Методы мониторинга гемодинамики при ИВЛ

Для всесторонней оценки гемодинамики у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) применяются различные методы, от неинвазивных и простых до инвазивных и высокотехнологичных. Выбор метода зависит от тяжести состояния пациента, необходимой глубины анализа и доступного оборудования.

Неинвазивные методы мониторинга

Эти методы наименее травматичны и используются у всех пациентов в отделении реанимации.

• Пульсоксиметрия (SpO2): Непрерывное измерение насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови. Датчик крепится к пальцу, мочке уха или другому участку тела. Позволяет быстро оценить адекватность оксигенации.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД): Автоматическое измерение артериального давления с помощью манжеты. Осуществляется через определенные промежутки времени.
• Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг электрической активности сердца для оценки частоты сердечных сокращений и выявления нарушений ритма.
• Капнография: Измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2). Помогает оценить адекватность вентиляции и эффективность кровотока в легких.

Инвазивные методы мониторинга

Эти методы требуют введения катетеров в кровеносные сосуды и обеспечивают более точные и детальные данные о гемодинамике.

• Инвазивное измерение артериального давления (ИАД): Введение катетера в артерию (обычно лучевую или бедренную) для непрерывного измерения артериального давления "удар за ударом". Это самый точный метод контроля артериального давления и позволяет анализировать изменения давления в каждой фазе сердечного цикла.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД): Введение центрального венозного катетера в крупные вены (подключичную, внутреннюю яремную) до правого предсердия. Позволяет измерять давление в правом предсердии, что дает информацию о преднагрузке правого желудочка и объеме циркулирующей крови.
• Расширенный гемодинамический мониторинг: Методы, позволяющие измерять сердечный выброс и другие параметры.
  • Катетер Свана-Ганца (легочная артерия): Классический метод, который позволяет измерять давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии (отражает преднагрузку левого желудочка), а также сердечный выброс методом термодилюции. Применяется в особо сложных случаях.
  • Мониторинг PiCCO (Сердечный выброс по контуру пульсовой волны): Менее инвазивный, чем катетер Свана-Ганца. Использует метод транспульмональной термодилюции в сочетании с анализом контура пульсовой волны для непрерывного измерения сердечного выброса, объема внутригрудной воды (показатель отека легких) и глобального конечно-диастолического объема (показатель преднагрузки сердца).
  • Мониторинг FloTrac/Vigileo: Также основан на анализе контура пульсовой волны, но не требует введения дополнительного термического индикатора. Подключается к артериальному катетеру и непрерывно оценивает сердечный выброс и другие динамические параметры.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Ультразвуковое исследование сердца, которое может быть проведено у постели больного. Позволяет оценить сократительную способность желудочков, объемы полостей сердца, состояние клапанов и наличие жидкости в перикарде. Является мощным инструментом для диагностики причины гемодинамических нарушений.

Сочетание этих методов дает врачу полную картину состояния пациента и позволяет принимать обоснованные решения по коррекции терапии, особенно при нестабильной гемодинамике на фоне искусственной вентиляции легких.

Мониторинг параметров искусственной вентиляции легких

Мониторинг параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью управления острой дыхательной недостаточностью. Он позволяет убедиться в адекватности дыхательной поддержки, предотвратить осложнения и оптимизировать взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ.

Основные параметры вентиляции, за которыми мы следим:

• Объем и частота дыхания:
  • Дыхательный объем (ДО): Объем газа, подаваемый аппаратом в легкие пациента за один вдох. Его подбирают индивидуально, чаще всего исходя из идеального веса тела пациента, чтобы избежать повреждения легких (волюмотравмы).
  • Минутный объем вентиляции (МОВ): Общий объем газа, проходящий через легкие за одну минуту (ДО × частота дыхания). Показатель адекватности вентиляции в целом.
  • Частота дыхания: Количество вдохов, которое аппарат ИВЛ производит за одну минуту.
• Давление в дыхательных путях:
  • Пиковое инспираторное давление (PIP): Максимальное давление, достигаемое в дыхательных путях во время вдоха. Его повышение может указывать на обструкцию, снижение податливости легких или бронхоспазм.
  • Плато-давление (Pplat): Давление в дыхательных путях в конце вдоха при короткой паузе, когда воздушный поток отсутствует. Оно отражает давление в альвеолах и является ключевым показателем для оценки риска баротравмы (повреждения легких избыточным давлением). Важно поддерживать плато-давление на безопасном уровне.
  • Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP): Давление, которое поддерживается в легких в течение всего выдоха и перед следующим вдохом. Положительное давление в конце выдоха предотвращает спадение альвеол, улучшает оксигенацию, но может негативно влиять на гемодинамику.
• Насыщение крови кислородом (SpO2) и парциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови: Пульсоксиметрия обеспечивает непрерывный, неинвазивный мониторинг насыщения. Для более точной оценки оксигенации и вентиляции периодически проводится анализ газов артериальной крови (PaO2 – парциальное давление кислорода, PaCO2 – парциальное давление углекислого газа, pH – кислотно-щелочной баланс).
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха. Капнография является хорошим индикатором эффективности вентиляции и может помочь выявить изменения в кровотоке легких или обструкцию дыхательных путей.
• Дыхательная механика:
  • Податливость легких: Способность легких растягиваться. Снижение податливости (например, при ОРДС) означает, что для достижения того же объема необходимо приложить большее давление.
  • Сопротивление дыхательных путей: Сопротивление, которое воздух встречает при движении по дыхательным путям. Повышенное сопротивление (например, при бронхоспазме) затрудняет вентиляцию.

Тщательный контроль этих параметров позволяет врачам не только обеспечивать адекватную респираторную поддержку, но и минимизировать риск повреждения легких, а также своевременно выявлять и корректировать негативные гемодинамические эффекты искусственной вентиляции легких.

Интегрированный подход к мониторингу: почему это важно

При лечении острой дыхательной недостаточности с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) невозможно рассматривать гемодинамику и параметры вентиляции в отрыве друг от друга. Организм является сложной взаимосвязанной системой, и изменения в одной ее части неизбежно влияют на другие. Именно поэтому применение интегрированного подхода к мониторингу имеет ключевое значение для успеха терапии.

Почему важен интегрированный подход:

• Взаимосвязь систем: Как было сказано ранее, искусственная вентиляция легких напрямую воздействует на сердечно-сосудистую систему. Изменение параметров вентиляции, таких как положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) или дыхательный объем, может значительно повлиять на преднагрузку и постнагрузку сердца, а следовательно, и на сердечный выброс и артериальное давление. И наоборот, нарушения гемодинамики, например, снижение сердечного выброса, могут ухудшить оксигенацию тканей, даже если параметры вентиляции кажутся адекватными.
• Раннее выявление проблем: Только комплексный анализ данных позволяет своевременно выявить развивающиеся проблемы. Например, изолированное падение артериального давления может быть признаком гиповолемии, сепсиса или негативного влияния ИВЛ. Если при этом отмечается повышение пикового инспираторного давления и снижение центрального венозного давления, это может указывать на то, что слишком высокие параметры ИВЛ угнетают кровообращение. Без сопоставления всех данных диагноз может быть неточным, а лечение – неэффективным или даже вредным.
• Оптимизация лечения: Интегрированный мониторинг позволяет подобрать оптимальные параметры искусственной вентиляции легких и гемодинамической поддержки. Например, если у пациента наблюдается низкое артериальное давление, но при этом показатели вариабельности ударного объема указывают на то, что он "ответит" на введение жидкости, врач может безопасно увеличить инфузию. Если же пациент не реагирует на жидкость, может потребоваться применение вазопрессоров или изменение параметров ИВЛ.
• Предотвращение осложнений: Неправильно настроенная искусственная вентиляция легких может вызвать баротравму или волюмотравму легких, а также привести к сердечно-сосудистым нарушениям. Неадекватная гемодинамическая поддержка может вызвать ишемию органов. Интегрированный мониторинг помогает избежать этих осложнений, поддерживая баланс между эффективностью вентиляции и стабильностью кровообращения.
• Индивидуализация терапии: Каждый пациент уникален, и его реакция на искусственную вентиляцию легких и проводимую терапию может отличаться. Интегрированный мониторинг позволяет максимально индивидуализировать подходы, адаптируя лечение под конкретные потребности и реакцию организма.

Таким образом, интегрированный подход к мониторингу гемодинамики и параметров искусственной вентиляции легких – это не просто сумма отдельных измерений, а целостная стратегия, направленная на поддержание стабильности всех жизненно важных функций организма в условиях острой дыхательной недостаточности.

Коррекция нарушений гемодинамики при искусственной вентиляции легких

Возникновение нарушений гемодинамики на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – распространенное явление, требующее оперативной и грамотной коррекции. Цель врачей – поддерживать стабильное кровообращение и адекватное кровоснабжение всех органов, минимизируя при этом негативное влияние респираторной поддержки.

План действий по коррекции нарушений гемодинамики обычно включает следующие этапы:

1. Оценка причины нарушения: Прежде всего, необходимо определить, что привело к гемодинамической нестабильности. Это может быть:
   • Перегрузка жидкостью или, наоборот, ее дефицит (гиповолемия).
   • Негативное влияние параметров ИВЛ (например, слишком высокое положительное давление в конце выдоха, ПДКВ, или слишком большой дыхательный объем).
   • Развитие шока (септического, кардиогенного, гиповолемического).
   • Аритмии.
   • Другие причины, связанные с основным заболеванием или его осложнениями (например, тампонада сердца, пневмоторакс).
2. Оптимизация параметров искусственной вентиляции легких:
   • Снижение ПДКВ (PEEP): Если артериальное давление падает, и другие признаки указывают на угнетение кровообращения, может потребоваться постепенное снижение положительного давления в конце выдоха. Это уменьшит внутригрудное давление и улучшит венозный возврат.
   • Уменьшение дыхательного объема: Слишком большой дыхательный объем может также негативно влиять на гемодинамику. Его снижение, если это позволяет состояние легких, может улучшить сердечный выброс.
   • Изменение режима вентиляции: В некоторых случаях переход на более "мягкие" режимы, снижающие пиковое давление, может быть полезен.
   • Седация и миорелаксация: Обеспечение адекватной седации и при необходимости миорелаксации (расслабления мышц) помогает синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ, уменьшить "борьбу" с аппаратом и связанное с этим повышение внутригрудного давления.
3. Волемическая поддержка (инфузионная терапия):
   • Если причиной гипотонии является гиповолемия, то есть дефицит объема циркулирующей крови, проводится инфузия внутривенных растворов (кристаллоидов, коллоидов). Решение об инфузии принимается на основании динамических показателей, таких как вариабельность ударного объема (ВУО) или ответ на "пассивное поднятие ног".
   • Важно избегать чрезмерной инфузии, так как это может привести к отеку легких и других органов, усугубив состояние пациента.
4. Применение вазопрессоров и инотропов:
   • Если после оптимизации параметров ИВЛ и волемической поддержки артериальное давление остается низким, применяются вазопрессоры (например, норадреналин), которые сужают сосуды и повышают артериальное давление.
   • При снижении сократительной способности сердца могут быть показаны инотропы (например, добутамин), которые усиливают сокращения миокарда и увеличивают сердечный выброс.
5. Лечение основного заболевания и осложнений: Важно помнить, что нарушения гемодинамики часто являются проявлением основного заболевания или его осложнений. Лечение инфекции, купирование аритмии, дренирование пневмоторакса – все это напрямую влияет на стабильность гемодинамики.

Непрерывный мониторинг гемодинамических показателей и параметров искусственной вентиляции легких позволяет врачам быстро реагировать на изменения и проводить целенаправленную коррекцию, чтобы обеспечить максимально благоприятный исход для пациента.

Возможные риски и их предотвращение при мониторинге гемодинамики и ИВЛ

Мониторинг гемодинамики и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются спасительными процедурами в условиях острой дыхательной недостаточности, но при этом они не лишены рисков. Понимание этих рисков и их активное предотвращение – ключ к безопасной и эффективной интенсивной терапии.

Рассмотрим основные риски и способы их минимизации:

Риски, связанные с искусственной вентиляцией легких:

1. Повреждение легких (Вентилятор-индуцированное повреждение легких – VILI):
   • Баротравма: Повреждение легких избыточным давлением, приводящее к разрывам альвеол, пневмотораксу (попаданию воздуха в плевральную полость), подкожной эмфиземе.
     Предотвращение: Использование низких плато-давлений (менее 30 см вод. ст.) и умеренных дыхательных объемов, а также тщательный подбор положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP).
   • Волюмотравма: Повреждение легких избыточным растяжением из-за большого дыхательного объема.
     Предотвращение: Применение так называемой "протективной вентиляции легких" с низким дыхательным объемом (обычно 4-8 мл на кг идеального веса) даже у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
   • Ателектотравма: Повреждение легких, вызванное повторным спадением и раскрытием альвеол на каждом дыхательном цикле.
     Предотвращение: Использование адекватного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) для поддержания альвеол в открытом состоянии.
2. Негативное влияние на гемодинамику: Как обсуждалось ранее, ИВЛ может снижать сердечный выброс и артериальное давление.
   Предотвращение: Тщательный мониторинг гемодинамических показателей, индивидуальный подбор параметров ИВЛ, своевременная волемическая поддержка и, при необходимости, применение вазопрессоров.
3. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП): Развитие пневмонии у пациентов на ИВЛ, связанное с длительной интубацией и колонизацией дыхательных путей патогенными микроорганизмами.
   Предотвращение: Строгое соблюдение гигиены, поднятие головного конца кровати, санация ротовой полости, использование закрытых аспирационных систем, ранняя мобилизация и своевременное отлучение от ИВЛ.
4. Ослабление дыхательных мышц: Длительная искусственная вентиляция легких может привести к атрофии дыхательных мышц.
   Предотвращение: Раннее начало программ респираторной реабилитации и своевременное отлучение от аппарата ИВЛ.

Риски, связанные с инвазивным мониторингом гемодинамики:

1. Инфекции: Введение катетеров в сосуды является потенциальным путем для проникновения инфекции в кровоток.
   Предотвращение: Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики при установке и уходе за катетерами, регулярная смена повязок, минимизация манипуляций с катетерами.
2. Кровотечения и гематомы: При пункции сосудов возможно повреждение стенки сосуда, что приводит к кровотечению или образованию гематомы.
   Предотвращение: Аккуратность при установке катетеров, использование ультразвукового контроля при пункции глубоких вен, адекватная компрессия места пункции.
3. Повреждение сосудов или нервов: В редких случаях возможно повреждение нервов или артерий во время установки катетеров.
   Предотвращение: Использование анатомических ориентиров и ультразвукового контроля, проведение процедуры опытным специалистом.
4. Тромбозы: Длительное нахождение катетера в сосуде может способствовать образованию тромбов.
   Предотвращение: Использование антикоагулянтов в растворах для промывания катетеров, ранняя мобилизация пациента, при необходимости – системная антикоагуляция.
5. Пневмоторакс: При установке центрального венозного катетера через подключичную или внутреннюю яремную вену существует риск прокола легкого, что может привести к пневмотораксу.
   Предотвращение: Использование ультразвукового контроля, осторожность при манипуляциях, обязательный рентгеновский контроль положения катетера после установки.

Непрерывное образование медицинского персонала, внедрение стандартов безопасности и индивидуальный подход к каждому пациенту позволяют значительно снизить частоту этих рисков и обеспечить максимальную безопасность при проведении жизненно важных процедур мониторинга и респираторной поддержки.

Список литературы

1. Ярошецкий А.И., Власенко А.Г., Снеговой С.А. и др. Клинические рекомендации по респираторной поддержке у взрослых. Москва: Федерация анестезиологов и реаниматологов; 2016.
2. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Москва: Медицинская литература; 2018.
3. Gelb A. W., Flexman A. M., Gelb A. W. et al. Essential Clinical Anesthesia. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.
4. Vincent J. L., Antonelli M., De Backer D. et al. Textbook of Critical Care. Elsevier; 2017.
5. Oh's Intensive Care Manual. Под ред. Andrew D. Miller, Neil Soni. 8-е изд. Elsevier; 2019.