Паравертебральный блок: эффективное обезболивание с меньшими рисками

Паравертебральный блок (ПВБ) — это современный и высокоэффективный метод регионарной анестезии, который применяется для обезболивания различных областей тела, особенно при хирургических вмешательствах на грудной клетке и брюшной полости. Этот подход позволяет достичь глубокой анальгезии, то есть полного или значительного купирования боли, с меньшими системными рисками по сравнению с общей анестезией или системным введением опиоидов. Использование паравертебрального блока предлагает пациентам более комфортное восстановление, снижение потребности в сильнодействующих обезболивающих препаратах и меньшее количество побочных эффектов, связанных с их применением. Понимание принципов действия и преимуществ ПВБ помогает сделать осознанный выбор в пользу этого безопасного и эффективного метода.

Что такое паравертебральный блок и как он работает?

Паравертебральный блок представляет собой инъекцию местного анестетика (лекарственного средства, временно устраняющего болевую чувствительность) в пространство рядом с позвоночником, где расположены нервы, отвечающие за чувствительность определенной области тела. Местный анестетик вводится в паравертебральное пространство — область между позвонками и плеврой (оболочкой легких) или брюшиной (оболочкой органов брюшной полости), где из спинного мозга выходят чувствительные нервные корешки. Такое анатомическое расположение позволяет точечно воздействовать на нервы до того, как они разветвятся, обеспечивая эффективное обезболивание нужного участка.

Механизм действия паравертебрального блока основан на временном прекращении проведения нервных импульсов по чувствительным нервам. Когда анестетик попадает в паравертебральное пространство, он блокирует натриевые каналы в оболочках нервных клеток. Это препятствует возникновению и распространению электрических сигналов, которые мозг воспринимает как боль. В результате область, иннервируемая (получающая нервные волокна) заблокированными нервами, становится нечувствительной к болевым раздражителям. Данный вид обезболивания может применяться как для однократной инъекции перед операцией, так и для длительного обезболивания после неё путём установки тонкого катетера, через который анестетик подаётся непрерывно или периодически. Такой подход обеспечивает стабильный контроль боли в течение необходимого времени.

Показания к применению паравертебрального блока

Паравертебральный блок используется для эффективного обезболивания при широком спектре хирургических вмешательств и хронических болевых синдромах. Его избирательное действие делает его ценным инструментом в современной анестезиологии, позволяя уменьшить системную нагрузку на организм пациента.

Основные показания для использования паравертебрального блока включают:

• Операции на молочной железе: Мастэктомия (удаление молочной железы), секторальная резекция, аугментационная маммопластика. Паравертебральный блок обеспечивает превосходное послеоперационное обезболивание, уменьшая боль от разреза и снижая потребность в опиоидных анальгетиках.
• Торакальные операции: Операции на легких, пищеводе, ребрах (например, торакотомия, видеоторакоскопические операции, лечение переломов ребер). Болевой синдром после таких вмешательств часто бывает очень интенсивным, и ПВБ является одним из наиболее эффективных методов его купирования, поскольку блокирует болевые импульсы напрямую от поврежденной области.
• Операции на брюшной полости: Холецистэктомия (удаление желчного пузыря), аппендэктомия (удаление аппендикса), герниопластика (удаление грыжи) при доступе через переднюю брюшную стенку. При определенных техниках, паравертебральный блок может эффективно блокировать болевые ощущения в области разреза.
• Хронические болевые синдромы: Межреберная невралгия, постгерпетическая невралгия, некоторые виды хронической боли в грудной клетке или брюшной стенке. При таких состояниях ПВБ может значительно улучшить качество жизни пациента, обеспечивая длительное облегчение боли.
• Диагностические и терапевтические процедуры: Для уменьшения боли во время или после биопсии легкого, плевральной пункции, установки дренажей.

Выбор в пользу паравертебрального блока всегда осуществляется врачом-анестезиологом после тщательной оценки состояния пациента и характера предстоящей процедуры.

Преимущества паравертебрального блока: почему этот метод выбирают?

Паравертебральный блок обладает рядом существенных преимуществ, которые делают его предпочтительным методом обезболивания во многих клинических ситуациях. Эти преимущества касаются как безопасности, так и эффективности, значительно улучшая результаты лечения и комфорт пациента.

Ключевые преимущества паравертебрального блока включают:

• Высокая эффективность обезболивания: Паравертебральный блок обеспечивает глубокую и продолжительную анальгезию в конкретной области, что особенно важно после операций, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, таких как торакальные или операции на молочной железе. Точное блокирование нервных корешков позволяет прервать болевые импульсы на ранней стадии.
• Снижение потребности в системных опиоидах: Применение ПВБ позволяет значительно уменьшить или полностью исключить использование сильнодействующих опиоидных анальгетиков. Это минимизирует их побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, запоры, сонливость, угнетение дыхания и головокружение, что способствует более быстрому и комфортному восстановлению.
• Меньше системных побочных эффектов: В отличие от общей анестезии, паравертебральный блок оказывает минимальное системное воздействие на организм. Это означает меньший риск влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что особенно важно для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Улучшение функции дыхания: После операций на грудной клетке сильная боль может ограничивать глубокие вдохи и кашель, что увеличивает риск легочных осложнений, таких как ателектаз (спадение легкого) и пневмония. Эффективное обезболивание с помощью ПВБ позволяет пациентам дышать глубже и эффективно откашливать мокроту, снижая этот риск.
• Более быстрое восстановление и ранняя мобилизация: Пациенты, получающие паравертебральный блок, часто испытывают меньше боли и дискомфорта, что позволяет им быстрее начать двигаться, принимать пищу и восстанавливаться после операции. Ранняя мобилизация является ключевым фактором для предотвращения тромбоэмболических осложнений и ускорения выписки из стационара.
• Минимальное влияние на сознание: В отличие от общей анестезии, ПВБ не вызывает потери сознания или нарушения когнитивных функций, что позволяет пациентам сохранять ясность мысли и быстрее ориентироваться в послеоперационном периоде.

Эти преимущества делают паравертебральный блок ценным инструментом в арсенале анестезиолога, направленным на улучшение результатов лечения и повышение качества жизни пациентов.

Как проводится паравертебральный блок: этапы процедуры

Процедура выполнения паравертебрального блока требует высокой точности и внимательности со стороны анестезиолога. Современные методики включают использование ультразвуковой навигации, что значительно повышает безопасность и эффективность вмешательства. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время сеанса. Важно понимать, что современная техника проведения ПВБ с применением местного обезболивания и под контролем ультразвука делает процедуру максимально комфортной и безопасной.

Основные этапы выполнения паравертебрального блока:

• Подготовка пациента: Перед началом процедуры анестезиолог проводит беседу с пациентом, объясняя суть метода, его преимущества и возможные риски. Уточняются аллергические реакции и сопутствующие заболевания. Пациента укладывают в соответствующее положение (сидя или на боку), обеспечивающее удобный доступ к месту инъекции.
• Мониторинг: Во время всей процедуры проводится непрерывный мониторинг жизненно важных показателей пациента: артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом (сатурации).
• Антисептическая обработка и местная анестезия: Область кожи, через которую будет выполняться инъекция, тщательно обрабатывается антисептическим раствором. Затем в месте вкола тонкой иглой вводится местный анестетик, чтобы обезболить кожу и подкожные ткани, делая дальнейшее введение иглы практически безболезненным.
• Ультразвуковая навигация: Для максимально точного и безопасного выполнения паравертебрального блока анестезиолог использует ультразвуковой аппарат. Ультразвуковой датчик прикладывается к коже в области предполагаемого введения. На экране монитора врач визуализирует позвонки, ребра, плевру и окружающие ткани, а также кончик иглы в реальном времени. Это позволяет точно определить паравертебральное пространство и избежать повреждения важных структур, таких как легкие или кровеносные сосуды.
• Введение анестетика: Под постоянным ультразвуковым контролем специальная игла медленно продвигается до паравертебрального пространства. После подтверждения правильного положения иглы (например, путем инъекции небольшого количества физиологического раствора, которое видно на УЗИ) вводится необходимый объем местного анестетика. При необходимости длительного обезболивания, через иглу устанавливается тонкий катетер, который фиксируется на коже.
• Оценка эффекта: После введения анестетика анестезиолог оценивает наступление эффекта блока — обычно это проявляется онемением и теплотой в соответствующей области тела.

Вся процедура занимает относительно небольшое время, обычно от 15 до 30 минут, и выполняется квалифицированным специалистом в условиях операционной или процедурного кабинета.

Возможные риски и противопоказания к паравертебральному блоку

Несмотря на высокую безопасность и многочисленные преимущества, паравертебральный блок, как и любая медицинская процедура, имеет определенные риски и противопоказания. Важно, чтобы анестезиолог тщательно оценил их перед принятием решения о проведении ПВБ.

Возможные риски и осложнения паравертебрального блока:

• Пневмоторакс: Это потенциально серьезное осложнение, при котором игла может случайно повредить плевру (оболочку легкого), что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость и частичному спадению легкого. Риск значительно снижается при использовании ультразвуковой навигации.
• Токсическое действие местного анестетика: Если анестетик случайно попадает в кровеносный сосуд, он может вызвать системные реакции, такие как головокружение, онемение губ, звон в ушах, а в редких случаях — судороги или кардиотоксические эффекты. Тщательная аспирация (проверка на отсутствие крови в шприце перед инъекцией) и медленное введение анестетика снижают этот риск.
• Повреждение нерва: Прямое повреждение нервного корешка иглой крайне редко, но может привести к временному или, в исключительных случаях, постоянному онемению или слабости в иннервируемой области. Использование УЗИ минимизирует этот риск.
• Гематома: Образование кровоподтека или скопления крови в месте инъекции, чаще у пациентов с нарушениями свертываемости крови.
• Инфекция: Риск инфекции в месте инъекции, как и при любой инвазивной процедуре. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики значительно снижает вероятность этого осложнения.
• Неэффективность блока: В некоторых случаях, несмотря на правильную технику, блок может быть неполным или неэффективным. Это может потребовать дополнительного обезболивания.

Противопоказания к проведению паравертебрального блока:

• Нарушения свертываемости крови: Высокий риск кровотечения и образования гематомы, которая может сдавить нервные структуры.
• Инфекция в месте инъекции: Локальная или системная инфекция может увеличить риск распространения инфекции в паравертебральное пространство.
• Аллергия на местные анестетики: При наличии подтвержденной аллергии на компоненты используемого анестетика.
• Значительная деформация позвоночника: Выраженные сколиоз или кифосколиоз могут затруднить точное определение анатомических ориентиров и введение иглы.
• Отказ пациента: При нежелании или невозможности пациента дать информированное согласие на процедуру.

Окончательное решение о проведении паравертебрального блока всегда принимается анестезиологом после тщательного взвешивания всех потенциальных польз и рисков для конкретного пациента.

Паравертебральный блок и эпидуральная анестезия: в чем различия?

Паравертебральный блок и эпидуральная анестезия являются двумя распространенными и высокоэффективными методами регионарного обезболивания, которые часто сравниваются из-за их применения в схожих клинических ситуациях. Однако они имеют существенные различия в механизме действия, анатомическом расположении и профиле побочных эффектов. Понимание этих различий важно для оптимального выбора метода анестезии.

Сравнение паравертебрального блока и эпидуральной анестезии:

Таким образом, паравертебральный блок является более локализованным и целенаправленным методом с меньшим количеством системных эффектов и риском моторного блока, что часто обеспечивает более комфортное и быстрое восстановление. Эпидуральная анестезия, в свою очередь, обеспечивает более широкое двустороннее обезболивание, но сопряжена с большим риском изменения артериального давления и развития постпункционной головной боли.

Восстановление после паравертебрального блока: чего ожидать?

Восстановление после проведения паравертебрального блока обычно протекает комфортно и отличается от восстановления после общей анестезии. Поскольку ПВБ является регионарным методом обезболивания, он не вызывает потери сознания или угнетения дыхания, что способствует более быстрому возвращению к обычной активности.

Что следует ожидать после паравертебрального блока:

• Наступление и длительность эффекта: Эффект обезболивания от паравертебрального блока обычно наступает в течение 10-30 минут после введения местного анестетика. Продолжительность действия однократной инъекции составляет от 4 до 12 часов, в зависимости от типа используемого анестетика и его концентрации. Если был установлен катетер, обезболивание может поддерживаться в течение нескольких дней путем периодического или постоянного введения препарата.
• Ощущения в заблокированной области: После процедуры пациенты ощущают онемение, покалывание и тепло в области, подвергшейся блокировке. Это является признаком эффективного действия анестетика и указывает на то, что нервы успешно блокированы. Возможно временное ощущение слабости в мышцах, иннервируемых теми же нервами, что является нормальной реакцией.
• Снижение потребности в дополнительных обезболивающих: Одним из ключевых преимуществ ПВБ является значительное уменьшение или полное отсутствие потребности в сильнодействующих обезболивающих препаратах, особенно опиоидах, в первые часы и дни после операции. Это минимизирует их побочные эффекты и улучшает общее самочувствие.
• Ранняя активизация: Благодаря отсутствию выраженной боли и побочных эффектов системной анестезии, пациенты могут раньше начать двигаться, вставать с постели, принимать пищу и пить. Это способствует ускоренному восстановлению и снижению риска осложнений.
• Наблюдение и уход: Медицинский персонал будет продолжать мониторинг вашего состояния, контролируя болевой синдром, артериальное давление и пульс. В случае использования катетера, место его установки будет регулярно осматриваться для предотвращения инфекций и обеспечения его правильного функционирования.
• Когда эффект блока проходит: По мере ослабления действия анестетика, онемение и тепло будут постепенно проходить, и болевая чувствительность вернется. В этот момент, при необходимости, назначаются пероральные или другие виды анальгетиков.

Важно сообщать медицинскому персоналу о любых ощущениях, боли или дискомфорте, чтобы обеспечить своевременную и адекватную коррекцию обезболивания.

Список литературы

1. Миллер, Р. Д. Анестезия. В 4 томах. Пер. с англ. / Под ред. Р. Д. Миллера. — 9-е изд. — М.: АСТ, 2020.
2. Хаббиб Г.Ф., Риччи Д.Г. Регионарная анестезия и лечение острой боли. Атлас-руководство. Перевод с английского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Клинические рекомендации "Послеоперационное обезболивание". Профессиональное сообщество: Федерация анестезиологов и реаниматологов. — М., 2019.
4. Анестезиология и реаниматология. Учебник. Под редакцией А.А. Бунятяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Нестеренко, Ю.А., Егиев В.Н., Ефименко Н.А. и др. Регионарная анестезия в современной хирургии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012.