Контроль работы сердца и сосудов во время операции на грудной клетке

Во время операций на грудной клетке (торакальных операций) крайне важен тщательный контроль работы сердца и сосудов. Это сложный процесс, требующий глубоких знаний физиологии, фармакологии и анестезиологии, поскольку вмешательства в этой области несут повышенный риск для сердечно-сосудистой системы. Основная задача анестезиолога-реаниматолога — обеспечить стабильность состояния пациента на всех этапах операции, своевременно выявлять и корректировать любые отклонения в работе сердца и сосудов, тем самым гарантируя максимальную безопасность и успешный исход хирургического лечения. Современные методики мониторинга и анестезиологического обеспечения позволяют врачам непрерывно следить за жизненно важными показателями, обеспечивая комплексную защиту организма.

Почему мониторинг сердца и сосудов имеет первостепенное значение при операциях на грудной клетке

Операции, затрагивающие грудную клетку, представляют собой уникальный вызов для сердечно-сосудистой системы. Понимание этих факторов объясняет, почему столь пристальное внимание уделяется контролю работы сердца и сосудов:

• Анатомическая близость к сердцу. Многие торакальные операции проводятся в непосредственной близости от сердца и крупных сосудов. Хирургические манипуляции, изменение давления в грудной полости, а также временное или полное исключение одного легкого из дыхания могут напрямую влиять на работу сердечной мышцы и гемодинамику.
• Физиологический стресс. Любая операция является стрессом для организма, активируя симпатическую нервную систему, что может привести к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления и увеличению нагрузки на сердце. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца эти изменения могут быть критическими.
• Влияние анестезиологических препаратов. Средства для анестезии, хоть и необходимы для обезболивания и расслабления, могут оказывать угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая снижение артериального давления, замедление сердечного ритма или, наоборот, аритмии.
• Потеря крови и изменения объема жидкости. Торакальные операции часто сопровождаются значительной потерей крови, что требует быстрого и адекватного восполнения объема циркулирующей крови. Неправильный или несвоевременный контроль баланса жидкости может привести к серьезным осложнениям, включая шок или перегрузку сердца.
• Предшествующие заболевания. Пациенты, которым предстоит операция на грудной клетке, часто уже имеют сопутствующие заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких. Эти состояния значительно увеличивают риски осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, требуя индивидуализированного и более глубокого мониторинга.

Непрерывный мониторинг позволяет анестезиологу-реаниматологу не только наблюдать за показателями, но и предвидеть возможные проблемы, предпринимая упреждающие меры для поддержания стабильности кровообращения.

Базовые методы мониторинга сердечно-сосудистой системы во время операции

Для обеспечения безопасности пациента во время операции на грудной клетке анестезиологи используют целый комплекс методов контроля работы сердца и сосудов. Начинается все с базового, но крайне информативного мониторинга:

• Электрокардиография (ЭКГ). Позволяет непрерывно оценивать электрическую активность сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и ритм. С помощью ЭКГ врач может выявить ишемию миокарда (недостаток кровоснабжения сердечной мышцы), аритмии (нарушения ритма сердца) или другие изменения, указывающие на стресс или повреждение сердца. На грудную клетку пациента устанавливаются специальные электроды, передающие сигнал на монитор.
• Неинвазивное измерение артериального давления (АД). Манжета, автоматически надувающаяся через определенные промежутки времени (обычно каждые 3-5 минут), позволяет контролировать систолическое (верхнее) и диастолическое (нижнее) артериальное давление. Поддержание адекватного артериального давления жизненно важно для обеспечения кровоснабжения всех органов.
• Пульсоксиметрия (SpO2). Это метод измерения насыщения крови кислородом (сатурации). Датчик пульсоксиметра, обычно закрепляемый на пальце, регистрирует процент гемоглобина, связанного с кислородом. Нормальные показатели SpO2 свидетельствуют о достаточном поступлении кислорода в легкие и его эффективном переносе к тканям, что критически важно для работы сердца и всего организма.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС). Отображается на мониторе пациента как часть ЭКГ или пульсоксиметрии. Изменения частоты сердечных сокращений могут указывать на стресс, боль, потерю крови, аритмию или реакцию на вводимые препараты.

Эти базовые параметры предоставляют анестезиологу-реаниматологу мгновенную и важную информацию о гемодинамическом состоянии пациента, позволяя оперативно реагировать на любые отклонения. Пациентам важно знать, что установка этих датчиков является стандартной процедурой, она безболезненна и не причиняет дискомфорта во время операции.

Расширенные методы контроля работы сердца и сосудов

В некоторых случаях, особенно при длительных, травматичных операциях на грудной клетке или у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требуются более глубокие и точные методы контроля работы сердца и сосудов. Эти расширенные методы предоставляют анестезиологу-реаниматологу детальную информацию для принятия взвешенных решений:

• Инвазивное измерение артериального давления (ИАД). В отличие от неинвазивного метода, ИАД предполагает постоянное измерение артериального давления. Специальный тонкий катетер вводится в артерию (обычно лучевую на запястье или бедренную). Это позволяет получать показания артериального давления в режиме реального времени, что особенно важно при быстрой динамике состояния пациента, большой кровопотере или использовании препаратов, сильно влияющих на давление. После введения анестезии пациент не ощущает установку катетера.
• Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД). Этот метод включает введение специального катетера в крупную центральную вену (например, подключичную или внутреннюю яремную). ЦВД отражает давление в правом предсердии и позволяет оценить преднагрузку сердца, то есть объем крови, который возвращается к сердцу. Изменения центрального венозного давления помогают анестезиологу-реаниматологу более точно управлять инфузионной терапией (введением жидкостей), предотвращая как недостаток, так и избыток жидкости в организме.
• Мониторинг сердечного выброса (СВ). Сердечный выброс — это объем крови, который сердце выбрасывает в аорту за одну минуту. Существуют различные методы его измерения, включая термодилюцию (с использованием катетера Свана-Ганца), пико-технологии или неинвазивные методы. Контроль сердечного выброса дает прямое представление об эффективности насосной функции сердца, позволяя оценить, насколько хорошо сердце справляется с кровоснабжением органов и тканей.
• Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ). Этот метод является одним из наиболее информативных для оценки функции сердца непосредственно во время операции. Через пищевод пациента вводится тонкий ультразвуковой датчик (подобно гастроскопии, но под наркозом), который находится в непосредственной близости к сердцу. ТЭЭ позволяет визуализировать структуру сердца, клапанов, оценить объем и скорость кровотока, обнаружить нарушения сократимости сердечной мышцы, оценить наполнение камер сердца и выявить другие патологии в реальном времени.

Использование этих методов расширенного мониторинга позволяет анестезиологам получать наиболее полную картину состояния сердечно-сосудистой системы пациента, что критически важно для обеспечения его безопасности во время сложных хирургических вмешательств на грудной клетке.

Как анестезиолог-реаниматолог управляет состоянием сердца и сосудов во время торакальной операции

Роль анестезиолога-реаниматолога в контроле работы сердца и сосудов во время операции на грудной клетке выходит за рамки простого наблюдения. Это активное управление и своевременное вмешательство. Вот основные аспекты их работы:

Постоянная оценка данных мониторинга:

Анестезиолог непрерывно анализирует показания всех мониторов: электрокардиограммы (ЭКГ), инвазивного и неинвазивного артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SpO2) и, при необходимости, показателей сердечного выброса (СВ) или трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ). Он сопоставляет эти данные с ходом операции, этапами анестезии и индивидуальными особенностями пациента. Это позволяет не только реагировать на уже возникшие проблемы, но и предвидеть их.

Коррекция анестезии:

Дозировка и комбинация анестезиологических препаратов постоянно корректируются в зависимости от состояния пациента. Если артериальное давление или частота сердечных сокращений значительно изменяются, анестезиолог может уменьшить или увеличить подачу ингаляционных анестетиков, изменить дозу внутривенных препаратов, чтобы стабилизировать гемодинамику и избежать негативного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Медикаментозное воздействие:

В арсенале анестезиолога есть широкий спектр препаратов для быстрого воздействия на сердце и сосуды:

• Вазопрессоры: Препараты, повышающие артериальное давление путем сужения сосудов (например, норадреналин, фенилэфрин). Применяются при выраженном снижении артериального давления (гипотензии).
• Инотропные средства: Лекарства, усиливающие сократительную способность сердечной мышцы (например, добутамин, допамин). Используются при снижении сердечного выброса или ослаблении сердечной функции.
• Антиаритмические средства: Препараты для восстановления нормального сердечного ритма при аритмиях.
• Вазодилататоры: Средства, расширяющие сосуды (например, нитроглицерин), применяемые для снижения артериального давления или уменьшения нагрузки на сердце.

Управление жидкостным балансом:

Важнейший аспект — поддержание адекватного объема циркулирующей крови. Анестезиолог-реаниматолог постоянно оценивает потерю крови хирургом, объем введенных внутривенных растворов и диурез (выделение мочи). Он принимает решения о необходимости переливания компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы) или введения кристаллоидных и коллоидных растворов, чтобы поддерживать стабильное артериальное давление и перфузию органов, не допуская при этом перегрузки сердца.

Взаимодействие с хирургом:

Анестезиолог и хирург работают в тесной связке. При возникновении критических изменений в состоянии пациента анестезиолог-реаниматолог информирует хирурга, и совместно принимается решение о дальнейших действиях — возможно, о временной приостановке этапа операции, изменении тактики или других неотложных мерах.

Эта слаженная работа и постоянный контроль делают возможными сложнейшие операции, минимизируя риски для пациента.

Ваша подготовка и взаимодействие с врачом — ключ к успешному контролю сердечно-сосудистой системы

Ваша активная роль в предоперационной подготовке имеет огромное значение для успешного контроля работы сердца и сосудов во время операции на грудной клетке. Откровенность и полнота информации, которую вы предоставите медицинскому персоналу, помогут анестезиологу-реаниматологу разработать максимально безопасный и эффективный план анестезиологического обеспечения.

Что важно рассказать врачу:

• Полная история болезни. Обязательно сообщите обо всех ваших хронических заболеваниях, особенно касающихся сердца и сосудов (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии, перенесенные инфаркты, инсульты, тромбозы). Упомяните о сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, почек, легких, так как они могут влиять на сердечно-сосудистую систему и реакцию на анестезию.
• Список принимаемых лекарств. Предоставьте полный список всех медикаментов, которые вы принимаете регулярно, включая дозировки и режим приема. Это касается как рецептурных, так и безрецептурных препаратов, а также пищевых добавок и травяных сборов. Некоторые из них могут влиять на свертываемость крови или взаимодействие с анестетиками.
• Аллергические реакции. Информируйте обо всех известных вам аллергиях на лекарства, продукты питания или другие вещества.
• Предыдущий опыт анестезии. Если у вас были предыдущие операции или анестезии, расскажите о них, особенно если возникали какие-либо осложнения или необычные реакции.
• Образ жизни. Курение, употребление алкоголя, наркотических веществ — эти факторы имеют значение для оценки рисков.

На основании полученной информации, результатов лабораторных анализов и инструментальных исследований (таких как ЭКГ, эхокардиография, УЗИ сосудов, функциональные пробы) анестезиолог-реаниматолог составит индивидуальный план анестезии. В этот план будут включены не только выбор анестетиков, но и необходимые методы мониторинга, а также стратегия по управлению сердечно-сосудистой системой на протяжении всей операции.

Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения. Чем больше вы знаете о предстоящей процедуре и мерах безопасности, тем спокойнее вы будете себя чувствовать. Помните, что команда врачей работает для вашей безопасности, и ваше доверие и сотрудничество — важный компонент успеха.

Список литературы

1. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Морган-младший Э.Дж., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. В 3 кн. М.-СПб.: БИНОМ — Невский диалект; 2000.
3. Интенсивная терапия: Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Perioperative cardiac risk assessment and management for non-cardiac surgery: European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) Guidelines. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924.